Вопрос 120: Донованоз.

Син.: паховая гранулёма, гранулема венерическая, тропическая паховая гранулёма, язвенная гранулема половых органов, паховое изъязвление.

Донованоз - встречающееся преимущественно в жарких странах хроническое инфекционное заболевание, передающееся главным образом половым путем и характеризующееся развитием часто обширных изъязвлений кожи и подкожной клетчатки преимущественно в области половых органов и промежности.

Донованоз впервые описал Mac Leod в 1882 г. в Мадрасе (Индия) под названием «серпигииоидное изъязвление гениталий”. Заболевание встречается в тропических и реже в субтропи­ческих странах, особенно в Западной, Центральной и Южной Африке, Северной Австралии, Новой Гвинее, Индии, Индонезии, Таиланде, Бирме, на юге Вьетнама, в южных провинциях КНР, в Южной и реже в Центральной Америке. Кроме того, известны единичные случаи заболевания на юго-востоке США, а также в Англии, Франции, Испании и других странах.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания Calymmato-bacterium granulomatis впервые был описан Донованом в 1905 г. Это плеоморфные палочки с закругленными концами овоидной или бобовидной формы длиной 1-2 мкм и шириной 0,6-0,8 мкм. Грамотрицательные, образуют капсулу. В мазках из инфекционного материала, окрашенных методом Романовского – Гимзы, бактерии располагаются внутриклеточно в вакуолях гистиоцитов, макрофагов, изредка полиморфноядерных лейкоцитов. Культивируются в желточном мешке куриного эмбриона или на специальных питательных средах, содержащих желток. Природа возбудителя донованоза окончательно не выяснена, но ряд микробиологов считает их бактериями, родственными группе Klebsiella.

Заболевание наблюдается преимущественно у взрослых людей. Заражение происходит главным образом половым путем и значительно реже - бытовым. Контагиозность при донованозе не высока, люди обычно заболевают при длительных контактах с больными. В экспериментах на животных патогенность животных ничтожна. С эпидемиологической точки зрения следует помнить о возможности заражения донованозом одновременно с мягким шанкром, сифилисом, гонореей.

Гистопатология: эпидермис пораженных очагов истончен или отмечается акантоз. В дерме определяется гранулематозный полиморфный инфильтрат, состоящий преимущественно из гистиоцитов и плазматических клеток. В глубине гранулёмы обнаруживаются большие мононуклеары, наполненные тельцами Донована. Они лучше выделяются при окраске по Романовскому—Гимзе, приобретая насыщенно красный цвет. При окраске серебром тельца Донована преобретают черный цвет и форму тесно расположенных булавок. Капсула, окружающая тельца Донована, не окрашивается. Наряду с внутриклеточным расположением тельца Донована обнаруживаться и внеклеточно. Для донованоза характерны микроабсцессы из полиморфноядерных лейкоцитов в дерме.

Клиническая картина. Данные литералы свидетельствуют о том, что донованоз встречается у женщин и у мужчин приблизительно с одинаковой частотой. Заболевание начинается исподволь, поэтому его самые начальные проявление нередко остаются незамеченными. Инкубационный период весьма вариабе­лен и в зависимости от ряда факторов (и прежде всего от общей реактивности организма, состояния тканей в области ворот инфекции и вирулентности возбудителя) может колебаться от нескольких дней до 3—б мес. Затем при общем хорошем состоянии больного на месте входных ворот инфекции появляются островоспалительные, диаметром до 1-4 см, плотноватые, с уплощенной поверхностью папула, пустула папула-везикула. Реже процесс начинается с подкожного узла. Однако каков бы не был элемент, он в дальнейшем изъязвляется. Образующиеся язвы обычно мягкие на ощупь, почти безболезненные, сочного ярко-розового цвета. Их дно имеет несколько зернистую поверхность, иногда покрывается нежной плёнкой или даже тонкой корочкой. Выделения из язв скудные, серозно-гнойные, иногда с примесью крови; характерен зловонный запах экссудата. Характерны и края язвы: они приподняты и неровные, но не подрытые.

Характерная черта язв – их тенденция к хотя и медленному, но неуклонному росту по периферии, при этом могут быть вовлечены обширные участки кожного покрова. Рост язв по периферии ocуществляется в основном per continuitatem. В то же время в результате аутоинфекции нередко оказываются пораженными и соприкасающиеся поверхности кожных складок: половые губы, межъягодичные, пахово-мошоночные складки, промежность. Возможен перенос инфекции загрязненными руками и на отда­ленные от первичного оча­га поражения участки. В частности известны случаи появления «вторичных» язв на кистях и лице при локализации основных язв в области половых органов.

Несмотря на клинически выраженный язвенный распад тканей, обычно сколько-нибудь значительных нарушений общего состояния не наблюдается. Более того бывает мало выражена и реакция регионарных лимфатических узлов.

В зависимости от особенностей клинического течения и преобладания того или иного симптома или группы симптомов в медицинской литературе описывается несколько клинических разновидностей донованоаа. Из них наиболее часто встречаются язвенные, веррукозная, цветущая, некротическая разновидности.

Язвенные формы наблюдаются наиболее часто. Они имеют тенден­цию к вегетации, серпигинирующему росту и распространению особенно в области паховых складок. Язвенно-проникающая форма чаще встречается у женщин, у которых в результате обширных поражений, особенно в области заднего прохода и гени­талий, она иногда может симулировать позднее проявление венерической лимфопатии. Рубцово-келоидная форма чаще встречается у представителей австралоидно-негроидной расы, имеющих, как известно, своеобразную предрасположенность к келоидному перерождению тканей.

Веррукозная форма характеризуется появлением на дне язв довольно выраженных, бледно-розоватого цвета, слегка кровоточащих бородавчатых разрастаний. Язвенные очаги зани­мают нередко большие участки. Скудный экссудат, затекая в межсосочковые щели, засыхает с образованием серозно-кровянистой, плотно приставшей к грануляциям корочки. Язва малоболезненна, ее течение торпидное

Цветущая форма проявляется пышными, сочными, ярко-красными грануляциями, причем не только на дне язв, но и по их краям: они часто как бы свисают за края язв. Экссудация резко выражена, серозно-гнойные выделения имеют специфический неприятный запах. Язва резко болезненна, а в области ее воспалительного ободка часто отмечается упор­ный зуд.

Некротическая форма наиболее тяжелая, чаще всего является результатом осложнения донованозных язв вторичной инфекцией — пиококками, фузоспириллами и др. Здесь на первый план выступают некроз и гнойный распад тканей; язва не только активно растет по периферии, но и углубляется вплоть до фасций, мышц и даже костей. Нередко наблюдается почти полное разрушение половых органов. Процесс обычно сопровождается регионарным лимфангитом и лимфаденитом.

Нарушается общее состояние больных: появляется слабость, недомогание, головные боли, озноб, повышение температуры тела и другие признаки интоксикации. В результате дальнейшей генерализации процесса и обсеменения возможно метастазирование инфекции в среднее ухо, печень, селезенку, кости, диафрагму, легкие. При данной форме донованоза, особенно без адекватного лечения возможны сепсис и смертельный исход.

Клиническая картина заболевания может состоять из симптомов, свойственным двум и более описанным разновидностям донованоза. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов прогноз может быть различным.

Донованоз чаще всего протекает хронически, несмотря на выраженную клиническую картину. Тенденция к самоизлечению слабая, иногда появляются новые язвы, которые развиваются также как и более ранние. Полная клиническая картина появляется через 3-6 мес. после появления первичного элемента.

Обычно заболевание длится 2-4 года, хотя возможно как кратковременное (несколько месяцев), так и длительное(20-40 лет) течение.

Изменения крови наблюдаются не всегда (незначительный лейкоцитоз, анемия, гиперглобулинемия и др.) неспецифичны и чаще объясняется каким либо сопутствующим заболеванием.

Диагностика: В большинстве случаев не вызывает трудности. Кроме типичной клинической симптоматики диагноз должен быть подтвержден лабораторным путем обнаружения в материале, изъятом из краев раны, телец Донована. Мазки готовят обычным путём на предметном стекле и затем окрашивают по Рамановскому-Гимзе. Возбудитель донованоза (тельца Донована) представлен грамотрицательными бактериями, включенными в большие макрофаги, гистиоциты; их тело окрашивается в голубой, хроматиновые включения - в темно-голубой или черный цвет. Диф. диагноз проводят со злокачественными новообразованиями кожи, вторичным сифилисом, амебиозом, мягким шанкром. Даже при установлении диагноза, больного необходимо обследовать на наличие сопутствующих венерических заболеваний.

Лечение: Основные препараты – антибиотики. Препараты выбора - стрептомицин, который вводят в суточной дозе 1 – 4 г. в течении 1 – 3 недель. При свежих формах хороший результат дают тетроциклины, эритромицина по 2-3 г/сут в течение 2-3 недель. Суточную дозу левомицетина исчисляют из расчета 50 мг/кг, лечение проводят в течение 2 нед. С успехом применяют комбинированный препарат контримаксозл(бактрим) по 1-2 таблетке 2 раза в день в течении 10-14 дней. При рецедиве заболевания назначается повторный курс антибиотикотерапии, причем более широкого спектра действия.

Прогноз: при использовании антибиотиков, прогноз благоприятный. Однако в запущенных случаях возможно развитие некроза, рубцовые изменения, аногенитальные свищи, слоновость и др. Донованозные язвы подвержены злокачественному перерождению.