Вопрос 55: Новообразования кожи: базалиома, плоскоклеточный рак. Клинические формы, их проявление. Патогистология. Лечение.

Базально-клеточный рак, или базалиома (Basatioma, Epithelioma Basocellulare), базально-клеточная эпителиома, разъедающая язва, рак из клеток волосяного матрикса, кар-циноид кожи, рак из клеток придатков, кориумкарцинома, как предполагается, имеет дизонтогенетическое происхождение (развивается из дисэмбриотических островков). Обычно возни­кает у пожилых, реже – у молодых людей.

Различают три формы базалиомы: поверхностную, инфильт­рирующую (глубокопроникающую) и папиллярную.

Поверхностная базалиома локализуется на крыльях носа, ве­ках, щеке, спине, реже - в других местах; представляет собой еле розоватые, желтоватые узелки или беловатые блестящие пятна (5-10 мм в диаметре), незначительно выступающие над кожей. Центральный участок узелка эрозируется, покрывается корочка­ми, после снятия которых появляется кровотечение. Со време­нем узелок превращается в язву, окаймленную едва заметным беловатым валиком, похожим на блестящую нить из многочис­ленных сливающихся блестящих узелков. Язва подвижная, ос­нование и края ее плотные. В течение многих месяцев, даже лет она почти незаметно распространяется периферически, разъедая соседние участки кожи, уродуя больных. При этой форме база­лиомы регионарные лимфоузлы не поражаются, общее состоя­ние не нарушается. В запущенных случаях рак прорастает в ги­подерму, хрящи, надкостницу и кость, и тогда его нельзя отли­чить от инфильтрирующей, или глубокопроникающей, формы.

Глубокопроникающий рак развивается из эпителия фоллику­лов, желез кожи или из эктопических очагов эпителия. Локали­зуется на лице, нижней губе, на гениталиях. Проявляется внача­ле в виде подвижного, твердого, гладкого либо слегка бугристо­го узелка, располагающегося в дерме под неповрежденным эпи­дермисом. Узелок постепенно увеличивается, изъязвляется, в ре­зультате чего возникает кратеровидная язва с твердыми краями и некротической массой на дне. Эта форма рака рано метастазирует в регионарные лимфоузлы.

Папиллярная (сосочковая), или фунгозная, форма встречается реже вышеописанных, характеризуется прогрессирующим, быстрым течением: опухоль быстро увеличивается, прорастает вглубь и кверху и образует бугристые выросты. Эта форма базалиомы более неблагоприятна в прогностическом отношении - она рано дает метастазы и вызывает кахексию.

При гистопатологических исследованиях биоптата, взятого из опухоли, выявляются разрастание атипич­ных неороговевающих зародышевых клеток эпидермиса с крупными базофильными ядрами и узким венчиком цитоплазмы; очень редко - митотически делящиеся клетки; в клеточных тя­жах – иногда едва заметная дифференцировка (формирование сальных и апокринных желез, волос); богатая волокнами строма опухоли.

Лечение данного рака проводят онкологи. Оно комбинированное – хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое. Больные находятся под наблюдением онколога.

Прогноз заболевания при своевременной диагностике благоприятный, особенно поверхностной формы.

Рак плоскоклеточный, или спиноцеллюлярная эпителиома (Carcinoma planocellulare), спиноцеллюлярная карцино­ма, канкроид, спиналиома, эпидермоидный рак, является зло­качественной эпидермальной опухолью, развивающейся из эпидермиса или эпидермоидной кисты. Локализуется на любом уча­стке кожного покрова, чаще на открытом (лицо, нижняя губа, спинка носа, ушная раковина, над скуловой дугой), на слизистых оболочках, а также на коже туловища, на половых органах. Как правило, возникает на фоне рубцов после ожогов, лучевого дер­матита, пигментной ксеродермы, старческого кератоза, кожного рога, а во рту - на фоне лейкоплакии. Клинически протекает по-разному: в одних случаях растет медленно и сохраняет первона­чальную локализацию на протяжении многих лет; в других - бы­стро прорастает кожу, разрушая ткани (носа, ушной раковины, века) и рано метастазирует в лимфоузлы.

Различают две основные формы опухоли: язвенную и папил­лярную. Обе они растут быстрее, чем базалиомы, и рано могут привести к кахексии и смертельному исходу.

При язвенной форме возле первых узелков возникают дочер­ние опухоли; край язвы возвышается, отличается каменистой твердостью, часто подрыт. Язва постепенно расширяется, углуб­ляется, становится кратерообразной; дно ее неровное, покрыто некротической массой или корками.

При папиллярной форме опухоль располагается на широком основании, значительно возвышается над кожей, одновременно прорастает в глубину подлежащих и в окружающие ткани. Ин­фильтрированные ткани в результате очень уплотняются, стано­вятся малоподвижными. Иногда опухоль изъязвляется, но чаще покрывается бородавчатыми сосочками, грибовидными разрас­таниями. В последнем случае рак менее злокачествен, чем его язвенная форма.

При гистопатологических исследованиях в опухоли обнаруживаются большие очаги и тяжи эпидермальных клеток, проникающие в дерму, где образуют сеть с широкими петлями. Очаги состоят из дифференцированных шиповатых и роговых клеток, а также из недифференцированных шиповатых клеток. Чем злокачественнее опухоль, тем в ней больше атипич­ных шиповатых клеток. Различают плоскоклеточный рак с оро­говением («жемчужины») и без ороговения (более злокачествен­ный, менее дифференцированный).

Следует иметь в виду, что рак кожи может носить вторичный характер. Это бывает в тех случаях, когда метастазы в кожу рас­пространяются из внутренних органов, и тогда гистологическая структура кожной опухоли аналогична таковой первичной кар­циномы.

При лечении данного вида рака проводят широкое хи­рургическое иссечение, лучевую терапию; при ограниченной опухоли – криодеструкцию и назначают противоопухолевый антибиотик блеамщин.

Прогноз плоскоклеточного рака при своевременной диаг­ностике и правильном лечении благоприятный; при глубоком прорастании опухолью тканей, при отдаленных метастазах - не­благоприятный.

Вопрос №56: Меланома кожи. Клиника. Диагностика. Патогистология. Лечение.

Меланома (Melanoma), или меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома, меланоцитома, невокарцинома, - злокачественная опухоль, формирующаяся из пигментообра-зующих клеток. Этиология заболевания не выяснена. В 90% слу­чаев опухоль локализуется на нижних конечностях, туловище, лице; чаще на участках, подвергающихся инсоляции. Благоприятствуют ее возникновению повышенная инсоляция, солнечные ожоги, травмирование невуса. Нередко меланома развивается на фоне меланоза, в 50-70% случаев - на фоне пигментного невуса. Первичный очаг ее располагается на коже (наиболее часто), ре­же - на слизистой оболочке пищеварительной системы, верхних дыхательных путей, в глазном яблоке, мозговых оболочках. Имеет вид папилломы, язвы или пигментированного образова­ния, иногда пигментация отсутствует (при амеланотической меланоме). В начале развития напоминает крупную веснушку. Затем постепенно увеличивается, уплотняется, пигментация ее становится более или, наоборот, менее интенсивной, вокруг нее появляются краснота и застойный венчик. На всей поверхности или только на отдельных участках очага образуются узелки, не увеличивающие его площадь. Вокруг первичного очага форми­руются пигментированные и непигментированные радиальные разрастания, дочерние пигментированные включения («сател­литы») и мелкие, чаще пигментированные узелки. Радиальные разрастания могут иметь различное; направление. Когда они идут в глубь тканей по ходу сосудов или в подкожную клетчат­ку, они не видны и не изменяют цвет покрывающей их кожи. Появление «сателлитов» свидетельствует о лимфогенном рас­пространении опухоли. Об этом говорит и возникновение мета­стазов в региональные лимфоузлы, в результате чего последние увеличиваются без заметного увеличения самого невуса. Пер­вичный очаг даже после легкого травмирования начинает кро­воточить, изъязвляется. Все это служит симптомом малигнизации невуса.

Первичный очаг иногда не обнаруживается из-за микроско­пической величины либо из-за отсутствия в нем пигмента, или из-за его спонтанной депигментации.

В редких случаях начальным признаком развития меланомы кожи является не изменение характера поверхности невуса, а возникновение метастазов из других органов.

Встречаются три основных типа меланомы: поверхностно-распространяющаяся, злокачественное лентиго и узловатая. Метастазирование меланомы происходит лимфогенно (метастазы в кожу) и гематогенно (в легкие, печень и любой орган).

При гистопатологических исследованиях биоптата, взятого из очагов поражения, могут выявляться эпителиоподобные, веретенообразные, невусоподобные, баллонообразные меланоциты, единичные гигантские одноядерные и мно­гоядерные клетки; признаки инфильтрирующего роста опухоли в эпидермисе, инвазия через базальную мембрану в сосочковый и сетчатый слои дермы, в гиподерму, характерные признаки раз­личных фаз вертикального и радиального роста меданомы.

При лечении данного заболевания проводят радикальную хирургическую операцию с широким иссечением меланомных очагов в пределах здоровых тканей вместе с региональными лимфоузлами и лимфатическими сосудами, что может обеспе­чить длительную ремиссию. Назначают также СВЧ-гипертермию в сочетании с химиотерапией.

Прогноз заболевания зависит от времени диагностики и стадии клинического течения опухоли. При ее росте только в эпидермисе и сосочковом слое дермы хирургическое удаление в большинстве случаев обеспечивает благоприятный исход. При более глубокой инвазии и метастазах прогноз часто бывает не­благоприятный.

Профилактика развития меланомы сводится к исключению травмирования невусов, особенно пигментированных рубцов, а также солнечных ожогов. Больные должны находиться под на­блюдением онколога.