27.3. Хорея Гентингтона

Одно из самых тяжелых и неуклонно прогрессирующих наследственных заболеваний нервной системы, обусловлено системной дегенерацией экстрапирамидных двигательных структур и коры головного мозга. Заболевание, как правило, начинается в зрелом возрасте (20–30 лет), очень редко – у детей. Одинаково часто болеют мужчины и женщины.

Ведущими клиническими симптомами являются гиперкинезы хореиформного типа, экстрапирамидная ригидность и постепенно нарастающая деменция. Наряду с классическими формами заболевания наблюдаются и редкие варианты (5—16 %), характеризующиеся развитием акинетико-ригидного синдрома, что требует дифференциальной диагностики с паркинсонизмом и гепатолентикулярной дегенерацией. У детей заболевание протекает атипично с явлениями экстрапирамидной обездвиженности, иногда припадками эпилептиформного типа и миоклониями. Хореический гиперкинез может отсутствовать.

Тип наследования – аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью мутантного гена. Ген хореи Гентингтона был картирован в 1983 г. на коротком плече 4-й хромосомы. Это позволило разработать косвенную ДНК-диагностику заболевания в «отягощенных» семьях.

В диагностике этого заболевания, помимо тщательного клиникогенеалогического анализа, важное значение придается компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга (выявление атрофических изменений больших полушарий), а также электроэнцефалографии (депрессия α- ритма).

При дифференциации от малой хореи следует иметь в виду, что хорея Гентингтона развивается вне связи с ревматической инфекцией и в более позднем возрасте. Кроме того, в отличие от малой хореи, хорея Гентингтона характеризуется неуклонным прогрессированием, в частности, нарастающей деменцией. Наибольшие диагностические трудности возникают при дифференциации акинетико-ригидного варианта хореи Гентингтона от гепатолентикулярной дегенерации. Отличием является отсутствие симптомов, патогномоничных только для последней (кольцо Кайзера – Флейшера, снижение содержания церулоплазмина в плазме крови и повышенное содержание меди в моче). Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеют также генеалогические характеристики – хорея Гентингтона является заболеванием с аутосомнодоминантным типом наследования, а гепатолентикулярная дегенерация – с аутосомно-рецессивным. Для диагностики хореи Гентингтона очень ценен и новый тест – результаты ДНК-анализа, позволяющие выявлять заболевание на доклинической стадии.

Лечение. Для уменьшения выраженности хореического гиперкинеза используют нейролептики (галоперидол, тиаприд), амантадин. При акинетикоригидной форме назначают препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин.

27.4. Болезнь Галлервордена – Шпатца

Относится к группе лейкодистрофий. Основными симптомами этого редкого заболевания являются нарастающая экстрапирамидная ригидность, обычно начинающаяся с нижних конечностей, и деменция. Нередко к этим симптомам присоединяются гиперкинезы хореического или торсионно-дистонического типа. Заболевание развивается в возрасте около 10 лет, быстро и неуклонно прогрессирует; больные обычно умирают через 10–15 лет после появления первых симптомов болезни. Большинство исследователей высказываются в пользу аутосомно-рецессивного типа наследования. Болеют сибсы. Имеются указания на кровное родство родителей больных. Наряду с семейными, наблюдаются и спорадические случаи заболевания.

Трудности и ошибки диагностики связаны с тем, что экстрапирамидная ригидность может быть одним из ведущих симптомов при ряде других заболеваний нервной системы, в частности при гепатолентикулярной дегенерации и некоторых формах хореи Гентингтона. Диагноз гепатолентикулярной дегенерации исключается на основании отсутствия патогномоничных для этого заболевания симптомов (кольцо Кайзера – Флейшера, снижение содержания церулоплазмина в крови, гиперкупрурия). При дифференциации болезни Галлервордена – Шпатца от хореи Гентингтона необходимо иметь в виду различный возраст, в котором проявляются эти заболевания, а также результаты томографии. В связи с тем что при болезни Галлервордена – Шпатца клетки базальных ганглиев усиленно накапливают и поглощают радиоактивное железо, данный метод используется в диагностике.

27.5. Паркинсонизм

Паркинсонизм – клинический синдром различной этиологии, включающий в себя гипокинезию (акинезию) в сочетании с одним из следующих симптомов: тремор покоя, ригидность и постуральная неустойчивость. Его возникновение связано не со своеобразием повреждающего агента, а со специфической локализацией поражения головного мозга. Вегетативные и психические расстройства могут входить в структуру клинической картины заболеваний с синдромом паркинсонизма.

Акинезия (гипокинезия) проявляется замедленностью (брадикинезия), малоподвижностью и бедностью произвольных движений (олигокинезия) и представляет собой ведущий симптом паркинсонизма.

Акинезия может выявляться при целом ряде произвольных движений:

–Стояние. Больной иногда напоминает манекен, поскольку застывает в различных позах. При толчке он падает навзничь (симптом колонны или статуи).

–Ходьба. Наиболее трудны первые движения и перемена положения. Больной идет мелкими, медленными шаркающими шажками. В то же время, в силу нарушения антиинерционной функции и равновесия, пациент не может резко остановиться и при этом делает несколько шагов вперед (пропульсия), назад (ретропульсия), в стороны (латеропульсия). Последние нарушения имеют отношение и к постуральной неустойчивости.

–Речь становится медленной, тихой, монотонной, «затухающей» (палилалия). Снижается спонтанная речевая активность, ответы односложны и лаконичны.

–Мимика становится бедной (гипомимия), отсутствует эмоциональная окраска. При выраженной гипокинезии появляется тоническая фиксация мимической реакции (мимика после того или иного аффекта медленно, с большим запозданием возвращается в исходное состояние). Наблюдается редкое моргание (симптом Мари).

–Письмо медленное, буквы мелкие (микрография). Почерк становится небрежным и неразборчивым.

–Асинкинезия – отсутствие физиологических синкинезий.

–На фоне описанных проявлений акинезии нередко возникают парадоксальные кинезии, чаще в состоянии аффекта: больной может внезапно совершить ряд быстрых сложных движений (например, внезапно побежать за транспортом, танцевать под музыку), но после них снова, с еще большей выраженностью, проявляется акинетико-ригидный синдром.

Для выявления ранней гипокинезии применяется ряд тестов:

– тест Фурнье – пациенту предлагается максимально быстро совершить серию движений: встать, сесть, наклониться, повернуться и др.; при этом можно выявить признаки ранней стадии гипокинезии;

–тест постукивания большим и указательным пальцами – пациент в максимально возможном темпе и с максимальной амплитудой выполняет постукивания большим и указательным пальцами друг о друга поочередно обеими руками;

–тест сжимания-разжимания кисти – пациенту предлагается максимально быстро сжимать и разжимать кисть.

Мышечная гипертония (ригидность) характеризуется следующими особенностями:

–повышение мышечного тонуса по пластическому типу. Мышечный тонус повышен уже в начальной фазе движения, сохраняется в процессе всего движения, выявляется одновременно в мышцах-флексорах и мышцах-экстензорах (агонистах – антагонистах), нарастает от движения к движению. Подобная мышечная ригидность часто обозначается в литературе как пластический мышечный гипертонус;

–повышение мышечного тонуса по типу зубчатого колеса (феномен Негро). Выявляется в виде прерывности и ступенчатости сопротивления мышц на фоне пластического гипертонуса;

–характерна поза «просителя» – голова опущена, руки и ноги согнуты в локтевых и коленных суставах;

–симптом «воздушной подушки» – после поднятия головы больного от подушки она застывает в этом положении;

–положительный симптом Дылева – сила пассивного сопротивления значительно больше силы активных движений;

–при выполнении теста маятникообразного качания ног – прекращение качания ног практически сразу же после выполнения теста.

В сомнительных случаях пластическое повышение мышечного тонуса может быть спровоцировано следующими пробами:

–пластическое повышение мышечного тонуса становится более отчетливым при одновременных активных движениях в другой руке или ноге (прием Нойки – Ганевой – активное поднятие ноги пациента в положении лежа помогает выявить скрытый пластический тонус в руках);

–пластическое повышение мышечного тонуса нарастает при его исследовании

вруках у пациента, поставленного предварительно в позу Ромберга с закрытыми глазами (симптом Форманна);

–пластическое повышение мышечного тонуса становится более выраженным после повторных движений в исследуемой конечности;

–нередко используется тест встряхивания за плечи – пациенту предлагают принять вертикальное положение и расслабиться, затем врач кладет ладони на его плечи и совершает быстрые попеременные вращательные полуповороты туловища больного вокруг вертикальной оси. Тест очень чувствителен для оценки степени мышечной гипертонии и гипотонии, он позволяет определить и симметричность

мышечно-тонических изменений.

Тремор покоя – мелкоразмашистый тремор, преимущественно начинающийся в руках («счет монет», «скатывание пилюль»), усиливается после эмоциональных нагрузок и исчезает во сне, а также при движениях.

Постуральные нарушения – невозможность удерживать равновесие при ходьбе (повороты, остановки) и изменении положения тела (езда в транспорте и пр.). Сочетается с изменениями позы тела.

Классификация паркинсонизма различает идиопатические формы (болезнь Паркинсона) и симптоматические: инфекционные, сосудистые, интоксикационные, медикаментозные, посттравматические, туморозные и др. Кроме того, существует группа нейродегенеративных заболеваний, протекающих с синдромом паркинсонизма наряду с рядом других клинических синдромов – «паркинсонизм плюс» (прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия в виде стриатонигральной дегенерации, оливопонтоцеребеллярной дегенерации, синдрома Шая – Дрейджера, кортикобазальная дегенерация, болезнь диффузных телец Леви). Паркинсонизм может наблюдаться при других нейродегенеративных заболеваниях: боковой амиотрофический склероз (БАС) – паркинсонизм – деменция (синдром острова Гуам), болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона (ювенильный вариант Вестфаля), болезнь Вильсона – Коновалова, болезнь Галлервордена – Шпатца.

Болезнь Паркинсона. Наиболее частая нозологическая форма паркинсонизма, характеризуется гипокинезией, сочетающейся с постепенным развитием пластической гипертонии (обычно нисходящего типа – мускулатура шеи, верхних, затем нижних конечностей, туловища), тремором покоя с частотой 4–6 колебаний в секунду, а также постуральными нарушениями на развернутых стадиях болезни. Ригидность, начинаясь с мышц шеи и плечевого пояса, нередко сопровождается болью в вышеперечисленных областях, что приводит к ошибочной диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника и плечелопаточного периартрита. Тремор наблюдается у 70–80 % пациентов с болезнью Паркинсона. Особенность тремора при болезни Паркинсона – появление в состоянии покоя конечности и ослабление вплоть до исчезновения при ее движении, что отличает его от постурально-кинетического тремора, характерного для эссенциального тремора. Для идиопатического паркинсонизма характерен стойкий позитивный ответ на терапию препаратами леводопы. Выполнение нагрузочного теста с 200–250 мг леводопы также позволяет определить ответ организма на препараты леводопы и предположить, что у больного, во-первых, имеется поражение нигростриарной системы, а во-вторых, что стриарные нейроны, на которых расположены дофаминовые рецепторы, относительно сохранились.

Распространение двигательных нарушений имеет определенную последовательность. Более чем в 90 % случаев наблюдается асимметричный дебют заболевания (стадия гемипаркинсонизма). В дальнейшем болезни свойственно постепенное прогрессирующее течение с вовлечением вначале ипсилатеральной нижней конечности, затем контралатеральной верхней и спустя еще некоторое время

– контралатеральной нижней. Обычно двустороннее вовлечение конечностей наблюдается через 1,5–3 года после начала заболевания. Строго односторонняя

симптоматика, сохраняющаяся в течение более 3 лет, чаще свидетельствует о другой природе паркинсонизма. На этапе двустороннего вовлечения конечностей в клинической картине болезни Паркинсона появляются отчетливые аксиальные симптомы: гипомимия, нарушения речи (диспросодия), изменения позы, более выраженные нарушения походки. Вскоре (обычно к 4–5 годам после начала болезни) присоединяется четвертый кардинальный симптом паркинсонизма – постуральная неустойчивость. Необходимым условием постановки диагноза является отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма (прием нейролептиков, достоверно перенесенный энцефалит, инсульт, повторные или тяжелые черепно-мозговые травмы, интоксикации). На всех стадиях заболевания не наблюдается отчетливой мозжечковой и (или) пирамидной симптоматики, надъядерного паралича взора и окулогирных кризов. При этом для ранних стадий болезни нехарактерны грубые постуральные расстройства, выраженная прогрессирующая вегетативная недостаточность, деменция и психотические нарушения (галлюцинации, параноид, делирий). В начале болезни Паркинсона расстройства речи обычно невыраженные, при этом страдает модуляция речи (речь монотонная, приглушенная) и возможны пульсионные проявления в процессе разговора. Когнитивные нарушения появляются через 5–6 лет после начала заболевания и достигают уровня деменции примерно у 40–50 % больных через 10– 12 лет, на поздних стадиях.

Эмоциональные расстройства составляют существенную долю (около 40–60 %) немоторных проявлений болезни. Из них наиболее часто встречаются депрессия, ипохондрия, тревога, апатия.

Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона довольно характерны. На ранних стадиях они слабо выражены, но по мере прогрессирования заболевания у 70–90 % пациентов наблюдаются никтурия, запоры, импотенция у мужчин, снижение массы тела, дистальный гипергидроз, повышенное выделение кожного сала. На поздних стадиях присоединяются слюнотечение, дисфагия и ортостатическая гипотензия, которая выявляется у 30 % пациентов и может значительно усложнять лечение. Вспомогательными инструментальными методами для уточнения характера вегетативных расстройств могут стать спектральный анализ ритма сердца и исследование вызванных кожных вегетативных потенциалов. При болезни Паркинсона мощность всех спектров снижена. При изучении вызванных кожных вегетативных потенциалов обнаруживается асимметрия амплитуд – уменьшение их на стороне с более выраженным двигательным дефектом.

Болезнь Паркинсона дифференцируют от сосудистого, токсического, лекарственного, посттравматического и постэнцефалитического паркинсонизма.

Сосудистый паркинсонизм. Для сосудистого паркинсонизма характерны острое или подострое начало, флуктуация симптомов, совпадающая с декомпенсацией сосудистого процесса головного мозга, дополнительные признаки диффузного поражения нервной системы, выявление очагового поражения головного мозга при компьютерной/магнитно-резонансной томографии в проекции лентикулярных ядер, ножек мозга, таламуса, обширные зоны лейкоареоза в лобных

долях.

Критерии сосудистого паркинсонизма можно представить следующим образом.

Позитивные признаки: наличие симметричного или асимметричного акинетико-ригидного синдрома в сочетании с пирамидными знаками, псевдобульбарным синдромом, мозжечковыми нарушениями, нарушениями ходьбы по типу дисбазии, ранними постуральными расстройствами, ранним развитием когнитивных нарушений вплоть до деменции, наличие ступенеобразного течения или развитие паркинсонизма в течение 1–2 мес. после инсульта, наличие очаговых и (или) диффузных изменений на МР-томограмме, приводящих к поражению экстрапирамидной системы.

Негативные признаки: отсутствие типичного тремора покоя, отсутствие синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности, отсутствие нарушений обоняния, низкая эффективность дофаминергических препаратов.

Постэнцефалитический паркинсонизм. Впервые был описан Константином фон Экономо в 1918 г. на материале эпидемии летаргического энцефалита, распространившейся в Вене и ряде других европейских городов в 1916–1927 гг. В качестве этиологического фактора летаргического энцефалита длительное время рассматривали вирусную инфекцию (ортомиксовирус, вирус гриппа).

Клиническая картина энцефалита развивалась остро, начинаясь с повышения температуры тела, миалгий, головной боли. Наряду с проявлениями паркинсонизма наблюдались специфические симптомы: выраженная гиперсомния, окулогирные кризы, глазодвигательные нарушения (диплопия), приступы внезапного оцепенения или парадоксальные кинезии, дистония, миоклонии, тики, пирамидные знаки. Экономо обращал внимание на высокую частоту психиатрических симптомов при летаргическом энцефалите, а именно катотонию, обсессивно-компульсивные расстройства и мутизм. Характерны выраженные вегетативные нарушения: сальность кожи, жирные волосы, гиперсаливация, гипергидроз, инвертированный синдром Аргайла Робертсона, различные вазомоторные нарушения.

При постэнцефалитическом паркинсонизме возможно как стационарное течение, так и медленное прогрессирование с нарастанием брадикинезии, ригидности и постуральной неустойчивости. Иногда наблюдается развитие деменции, которая, однако, встречается реже, чем при болезни Паркинсона. Нередко развиваются глюкозурия, синдром несахарного диабета, дисфункция щитовидной железы, адипозогенитальная дистрофия, кахексия.

Частота поражений нервной системы при клещевом боррелиозе составляет 15– 30 %. Описаны случаи развития у больных с клинической картиной боррелиозного энцефалита экстрапирамидных синдромов, в том числе паркинсонизма с брадикинезией, ригидностью, тремором покоя, реже хореей. Методы структурной нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволяют обнаруживать патологические изменения примерно у 40 % больных. Чаще они представлены в виде церебральной атрофии, изменений белого вещества по типу лейкоареоза, глиоза или очагов демиелинизации. Диагноз клещевого боррелиоза подтверждают с помощью серологических методов исследования и полимеразной

цепной реакции к Borrelia burgdorferi.

Основным принципом установления нозологического диагноза постэнцефалитического паркинсонизма является доказательство причинноследственной связи между инфекционным поражением мозга и развитием паркинсонизма.

Лекарственный паркинсонизм. Паркинсонизм вследствие побочного действия лекарственных средств составляет 4—12 % случаев всех форм заболевания. Чаще всего причиной его развития является применение нейролептиков в психиатрических стационарах или амбулаторной практике. При этом существует зависимость вероятности развития паркинсонизма от способности нейролептика блокировать D2-рецепторы. Поэтому классические неселективные нейролептики (галоперидол, аминазин, трифтазин) являются основными препаратами, вызывающими развитие нейролептического паркинсонизма.

Симптомы паркинсонизма обычно развиваются через 2—12 нед. после начала приема нейролептиков или при резком увеличении дозы нейролептика. В клинической картине лекарственного паркинсонизма наблюдается ряд симптомов, которые встречаются еще только при постэнцефалитическом паркинсонизме: окулогирные кризы, синдром оральных гиперкинезов Куленкампфа – Тарнова, приступы тризма, тортиколис и ретроколис, кризы опистотонуса. Чаще симптоматика имеет симметричный характер, однако описаны случаи с асимметричным развитием заболевания, возможно, отражающим различную чувствительность левых и правых стриопаллидарных структур. Как правило, наблюдаются эндокринные нарушения (гиперпролактинемия), подострое развитие, сочетание с акатизией, отсутствие постуральной неустойчивости и прогрессирования заболевания. Лекарственному паркинсонизму свойствен полный регресс симптомов после отмены вызвавшего его препарата. Однако следует отметить, что вопреки положению о полном и обязательном регрессе паркинсонизма после отмены нейролептиков в ряде случаев, особенно у пожилых людей, симптомы могут сохраняться годами. У отдельных пациентов спустя месяцы и годы после отмены нейролептиков развивается клиническая картина болезни Паркинсона. Возможно, в таких случаях прием нейролептиков запускает латентно протекавший нейродегенеративный процесс у изначально предрасположенных к этому лиц. Кроме нейролептиков, но значительно реже, лекарственный паркинсонизм могут вызывать центральные симпатолитики (резерпин), метилдопа, антагонисты кальция (циннаризин, флунаризин, амлодипин, дилтиазем), противорвотные средства (церукал) и некоторые другие препараты.

Тщательный сбор анамнеза и указания на прием какого-либо из упомянутых препаратов с последующим развитием паркинсонизма в течение 2—12 нед. обычно позволяют правильно поставить диагноз.

Токсический паркинсонизм может возникать вследствие различных экзогенных интоксикаций: марганцем, оксидом углерода, тетраэтилсвинцом, сероуглеродом, таллием, метанолом, фосфорорганическими соединениями и др. В последние годы описан паркинсонизм у пациентов-наркоманов, употребляющих героин и его суррогаты; здесь токсический агент – вещество 1-метил-4-

фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин. Наиболее полно изучена хроническая интоксикация марганцем, обусловливающая развитие энцефалопатии с преимущественным поражением подкорковых структур. Марганец поступает в организм в виде пыли или аэрозолей через дыхательные пути и пищеварительный тракт; не исключена возможность проникновения и через кожу. Заболевание развивается постепенно, острый период отсутствует. Обычно проявления паркинсонизма обнаруживаются через 1–2 года контакта с марганцем.

Различают две стадии заболевания: раннюю и позднюю. В ранней стадии, наряду с такими неспецифическими симптомами, как головная боль, физическая и психическая астенизация, полинейропатии, обнаруживаются отдельные признаки акинетико-ригидного синдрома; нерезкое повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, мышечная дистония, тремор век и пальцев рук, гипомимия, гиперсомния, апатичность. Постоянны проявления вегетативных расстройств: тахикардия, артериальная гипотензия, гипергидроз, акроцианоз. Иногда выявляется «марганцевая маска»: на фоне гипомимии при улыбке приподнимается верхняя губа.

В поздней стадии ярко выраженных проявлений характерной чертой паркинсонизма вследствие хронической интоксикации оксидами марганца является сочетание паллидонигральных симптомов с признаками пирамидной и мозжечковой недостаточности (гиперрефлексия, патологические рефлексы, интенционное дрожание, адиадохокинез и др.) и поражениями периферических нервов. Из акинетико-ригидных нарушений доминирует гипокинезия. Походка имеет смешанный характер – комбинация «старческой» походки с элементами спастикоатактической или «петушиной».

Глазодвигательные нарушения, пластическая гипертония мышц, как правило, не выявляются, гиперкинезы отсутствуют. Нарушены поверхностные и глубокие виды чувствительности: выявляются синдром полиневропатии и синдром сенситивной атаксии. Преобладают астенодепрессивные реакции, а характерные для других этиологических вариантов паркинсонизма брадифренические расстройства не наблюдаются. Изменения внутренних органов характеризуются хроническим гастритом, гепатитом, снижением содержания гемоглобина.

Интоксикация марганцем подтверждается при обнаружении повышенного содержания марганца в крови и моче. Прекращение контакта с марганцем на ранних стадиях паркинсонизма обычно приводит к выздоровлению. Прогноз менее благоприятен при длительном воздействии марганца и значительной выраженности амиостатических проявлений.

Посттравматический паркинсонизм. Механизмами, лежащими в основе развития посттравматического паркинсонизма, могут быть прямое повреждение базальных ядер, среднего мозга и (или) вторичное повреждение их в результате кровоизлияния, инфаркта, сдавления гематомой. Кроме того, известны случаи развития паркинсонизма вследствие диффузного аксонального повреждения мозга. Но не только тяжелая травма может стать причиной развития паркинсонизма. Частые повторные травмы мозга у людей, занимающихся контактными видами спорта (бокс, различные виды борьбы, восточные единоборства и др.), приводят к

возникновению так называемой энцефалопатии боксеров, которая помимо паркинсонизма включает пирамидные, мозжечковые нарушения, развитие деменции, псевдобульбарного синдрома. Полагают, что в патогенезе формирования паркинсонизма при этом виде травматического воздействия на головной мозг играют роль мелкие надрывы в ножках мозга, приводящие к аксональному повреждению нигростриарного тракта. Вместе с тем травма мозга далеко не всегда становится причиной паркинсонизма, поэтому во всех случаях необходимо подтверждать причинно-следственную связь между ними.

Лечение болезни Паркинсона начинается с момента постановки диагноза. Отсроченное или позднее начало лечения не приводит к повышению эффективности дофаминергических средств, а время для обеспечения полноценной компенсации двигательных нарушений может быть упущено. Кроме того, полученные данные о способности некоторых препаратов (прамипексол (мирапекс), ропинирол) замедлять темп дегенерации нигростриарных аксонов диктуют необходимость своевременного начала терапии.

Основу терапии составляют препараты, восстанавливающие уровень дофамина в стриатуме (препараты леводопы – наком, леводопа в сочетании с бенсеразидом – мадопар), и прямые агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол (мирапекс), пирибедил (проноран)). Также используют антагонисты N-метил-D-аспартатных (NMDA-) рецепторов для коррекции дискинезий (амантадин) и коррекции когнитивных нарушений (мемантин). Удлинить время действия разовой дозы препаратов леводопы могут ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (комбинированный препарат, содержащий леводопу, карбидопу и энтакапон) и ингибиторы моноаминоксидазы типа В (селегилин). При развитии деменции и психотических осложнений также применяют ингибиторы холинэстеразы (галантамин, ривастигмин).