Глава 17. Закрытые травмы спинного мозга
По статистическим данным, в мире ежегодно регистрируется около 6 млн травм с поражениями нервной системы, что составляет примерно 6–8 % от всей неврологической патологии. Поражения спинного мозга имеют относительно невысокий удельный вес в общей структуре травм нервной системы – 10–20 %, однако результаты их диагностики и лечения остаются на настоящий момент крайне неудовлетворительными. От 80 до 100 % больных с травмами спинного мозга становятся инвалидами или погибают. Большую часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, что объясняется повышенным риском травматизации на ряде производств и для ряда профессий, занятиями экстремальными видами спорта и широким использованием личных транспортных средств лицами этой социальной группы. Для военных неврологов проблема травм спинного мозга приобретает особое значение в период ведения боевых действий. Если в мирное время пострадавшие этой категории составляют 1–4 % в общей структуре травматизма, то в современных конфликтах частота травматических спинальных поражений возрастает до 3–5 %.
17.1. Классификация
При спинальной травме, как правило, наблюдаются различные сочетания повреждений позвонков, межпозвонковых дисков, связок, спинного мозга, его корешков, сосудов и оболочек. В тех случаях, когда формируется сообщение позвоночного канала с окружающей средой через поврежденные мягкие ткани, костно-связочный аппарат, твердую мозговую оболочку и, следовательно, существует опасность инфицирования, спинальную травму классифицируют как открытую. В этой группе отдельно выделяют проникающие повреждения – те, при которых нарушается анатомическая целостность дурального мешка. Остальные поражения относят к закрытым травмам.
Основными клиническими формами закрытых травматических поражений спинного мозга являются сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество мозга), кровоизлияния в оболочки (гематорахис) и межоболочечные пространства, травматические повреждения корешков.
По уровню травмы выделяют поражения шейного, грудного, поясничного, крестцового отделов спинного мозга, конского хвоста.
В развитии травматической болезни спинного мозга различают острый, промежуточный, или восстановительный, и поздний периоды.
Острый период продолжается в течение примерно 1–2 мес. после травмы и характеризуется некрозом спинальных нейронов и их отростков в местах непосредственного травматического воздействия, а также развитием диашиза. Диашиз, или спинальный шок, – это неспецифическая реакция нервных клеток и проводников спинного мозга в ответ на травму, проявляющаяся в виде ограничения их функций до рамок поддержания основных процессов жизнеобеспечения при обратимом блокировании других свойств нервной ткани (возбудимость, проводимость).
Восстановительный период, длящийся до года от момента травмы, характеризуется купированием явлений диашиза, началом формирования посттравматического рубца и развитием регенераторно-репаративных процессов. В эти сроки определяется истинный объем поражения спинного мозга и возможность восстановления имеющегося морфофункционального дефекта.
В позднем периоде травматической болезни спинного мозга на передний план выступают образование вторичных некрозов, кист, отечное расплавление нервной ткани, формируются грубые коллагеновые рубцы, происходит восходящая и нисходящая дегенерация спинальных проводников, развиваются инфекционнотрофические осложнения.
17.2. Этиология и патогенез
В мирное время травмы спинного мозга чаще получают в быту, на производстве, при автокатастрофах, во время занятий спортом, в результате ножевых ранений, ятрогенных воздействий. В современном мире росту числа травм вообще и спинного мозга в частности способствует все большая механизация труда и быта, несоблюдение техники безопасности на рабочих местах, постоянное увеличение числа транспортных средств, недисциплинированность водителей и пешеходов, высокий ритм жизни, ведущий к развитию физического утомления и нервно-психического перенапряжения, алкоголизм и наркомания. В военное время травмы спинного мозга получают в результате взрывных, минно-взрывных и пулевых ранений.
Особенно подвержены травме участки позвоночника с наибольшей подвижностью – шейный (CV—CVII позвонки), нижнегрудной и верхний поясничный (ThX—LI позвонки). Большое значение имеет отношение ширины позвоночного канала к толщине спинного мозга. Наименьшее свободное пространство определяется в среднегрудном отделе, так что при повреждении костных структур в этой области спинномозговые образования страдают здесь чаще всего.
Повреждение спинномозговых структур может быть прямым – в результате непосредственного действия травматического агента, или непрямым – опосредованным сдавлением извне или региональными нарушениями кровообращения.
В патогенезе травмы спинного мозга ведущую роль играют механический и сосудистый факторы.
Под механическим фактором понимают непосредственно связанные с направленностью и интенсивностью травматического воздействия морфологические и функциональные изменения в тканях спинномозговых структур. Прямое механическое повреждение мембран приводит к нарушению биоэлектрической проводимости, нарушению функций ионных насосов и, как следствие, к некрозу нервных клеток и проводников, изменению внутриклеточного строения с нарушением скорости обменных процессов.
В месте травмы и в близлежащих участках развиваются расстройства интрамедуллярного кровоснабжения, повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера. В результате этих нарушений появляются геморрагии, отеки и ишемия, которая является решающим фактором для последующего развития травматической болезни спинного мозга.
17.3. Патоморфология
Для травм спинного мозга характерны гистопатологические изменения в месте травмы, в перифокальной зоне и на удалении от очага повреждения.
Сотрясение спинного мозга не вызывает гибели нервных клеток и проводников. Патоморфологические изменения при этой форме поражения имеют обратимый характер и проявляются в виде дисциркуляторных нарушений и внутриклеточных перестроек, состоящих в расширении сосудов, утолщении их стенок, умеренно выраженных отеках, аксоплазматических изменениях формы, структуры и численности клеточных органелл.
Ушиб спинного мозга – более тяжелая форма повреждения, при которой в месте приложения травматического агента происходит некроз нервной ткани. Значительные изменения претерпевают интрамедуллярные сосуды. Стенки их утолщены, просветы расширены, отмечается стаз форменных элементов. По ходу сосудов обнаруживаются очаги кровоизлияний с отложениями гемосидерина. Стремительно развивающиеся дисциркуляторные явления приводят к возникновению распространенных отеков спинного мозга. На более поздних этапах развития травматического процесса образуются макро– и микрокисты, появляются очаги миеломаляции, прогрессируют локальные спинальные атрофии. Формируется гиалиновый, а затем соединительнотканный рубец. Твердая мозговая оболочка плотно срастается с паутинной, сосудистой и с рубцово-измененным веществом спинного мозга. В более легких случаях развивается спинальный арахноидит с образованием кист под паутинной оболочкой и (или) облитерацией субарахноидального пространства.
Кроме местного дефекта, травматическое воздействие вызывает формирование контузионных зон на один-два сегмента выше и ниже участка повреждения. Здесь не происходит сплошной гибели нервной ткани, а возникают множественные небольшие некротические очажки, иногда – мелкие участки кровоизлияний. Помимо гибели спинальных нейронов, выше и ниже места травмы обнаруживаются некроз и дегенерация восходящих и нисходящих путей.
Тяжелые формы травм спинного мозга характеризуются контузионными некротическими очажками, мелкими кровоизлияниями, а иногда протяженными кровоизлияниями с формированием постконтузионных сирингомиелитических полостей (кист) на значительном расстоянии от очага повреждения вплоть до головного мозга.
Нарушение целостности стенок спинномозговых сосудов может привести к формированию массивных очагов кровоизлияний в вещество мозга, преимущественно в область центрального канала на протяжении нескольких сегментов или в оболочки с формированием эпидуральных, реже субдуральных гематом и субарахноидальных кровоизлияний.