23.4. Геморрагический спинальный инсульт

Может возникать при травме позвоночника, разрыве артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации. В зависимости от локализации инфаркты спинного мозга подразделяют на гематомиелию, спинальное субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральную гематому.

Гематомиелия – кровоизлияние в вещество спинного мозга. Гематома чаще локализуется в сером веществе в основном в шейном, реже – в грудном или поясничном отделах. Заболевание начинается остро в момент травмы или физической нагрузки с сильной боли, локализация которой соответствует уровню сегментов, где произошло кровоизлияние. В дальнейшем боль распространяется по всей спине. В зависимости от локализации гематомы выделяют ряд синдромов: поперечного поражения спинного мозга, Броун-Секара, сирингомиелитический, поражение передних рогов.

Спинальное субарахноидальное кровоизлияние проявляется резкими опоясывающими болями корешкового характера с быстрым распространением их по всему позвоночнику. Нередки головная боль, тошнота, рвота. Выявляются умеренно выраженные оболочечные симптомы: симптом Кернига, в меньшей степени – ригидность мышц затылка, которые сочетаются с симптомом Ласега. Появляются признаки нарастающей компрессии спинного мозга. В течение нескольких часов может развиться картина полного поперечного поражения спинного мозга или корешков конского хвоста.

Эпидуральная гематома часто возникает в результате разрыва артериовенозной мальформации или травмы вены во время анестезии и характеризуется появлением выраженной локальной боли в позвоночнике с присоединением корешковых опоясывающих болей и медленно нарастающими симптомами компрессии спинного мозга.

Рис. 100. Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника.

Стеноз спинномозгового канала на уровне позвонков LI—LIII. Место стеноза указано стрелкой

У больных с поражением спинного мозга, особенно при полном поперечном его поражении, наряду с расстройствами движений, чувствительности, нарушением функции тазовых органов очень быстро развиваются пролежни и уросепсис.

Клиническая диагностика нарушений спинального кровообращения строится с учетом данных анамнеза, в котором учитывается наличие предвестников в виде перемежающейся миелогенной хромоты, радикулярного синдрома или спинальной травмы; темп развития инсульта и порядок формирования неврологического синдрома. Важную роль в постановке правильного диагноза играют дополнительные методы исследования: люмбальная пункция, спондилография, миелография, ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, электромиография, регистрация моторных и соматосенсорных вызванных потенциалов (рис. 100).

23.5. Лечение спинальных инсультов

Терапия инсультов спинного мозга строится на тех же принципах, что и церебральных. В комплексе лечебных мероприятий недифференцированной терапии особое внимание уделяется уходу за больным, профилактике пролежней и восходящей инфекции мочевых путей.

Дифференцированная терапия ишемического инсульта проводится с учетом этиологических и патогенетических факторов и направлена на устранение окклюзирующего процесса, активизацию спинального кровотока, ликвидацию отека мозга.

После того как установлена причина, вызвавшая нарушение кровоснабжения спинного мозга – экстравазальная компрессия или окклюзирующий сосудистый процесс, – необходимо решить вопрос о тактике лечения: оперативное или консервативное. По существующим представлениям, оперативное лечение показано больным с дискогенными радикулопатиями уже на стадии преходящих нарушений спинального кровообращения. При остро развившейся дискогенной миелоишемии показания к операции формулируются как вмешательство по жизненным показаниям, а при радикулоишемии – как попытка предотвратить тяжелые осложнения, приводящие к инвалидности.

Если выявлено окклюзирующее поражение артерий тромботического или эмболического характера, применяется антикоагулянтная, тромболитическая терапия. В целях улучшения спинального кровообращения, микроциркуляции, метаболизма мозговой ткани применяют средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы, вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны. Кроме того, для улучшения коллатерального кровообращения проводятся новокаиновые блокады симпатических ганглиев.

Лечение геморрагического спинального инсульта строится по схеме лечения церебрального геморрагического инсульта. Наличие эпидуральной гематомы требует срочного оперативного вмешательства.

Вопросы для контроля

1.Назовите основные формы преходящих нарушений спинального кровообращения.

2.Назовите наиболее типичные участки возникновения миелоишемии.

3.Опишите клиническую картину окклюзии артерии Адамкевича.