24.5. Лечение эпилепсии
Основу лечения эпилепсии составляет терапия антиэпилептическими препаратами. Главная цель лечения – полное прекращение припадков без нервнопсихических и соматических побочных эффектов и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациентов, что может быть обеспечено при соблюдении следующих принципов.
Клиническая обоснованность. Назначение препаратов правомерно только при условии клинически обоснованного диагноза эпилепсии, когда в анамнезе имеется достоверный клинический факт ранее перенесенных повторных неспровоцированных эпилептических припадков.
Раннее начало лечения. Этот принцип обозначает, что постановка диагноза эпилепсии является показанием для немедленного назначения антиэпилептических препаратов.
Выбор препаратов в соответствии с типом эпилептических припадков.
Лечение начинают с назначения одного антиэпилептического препарата (монотерапия), для которого при проведении сравнительных исследований было выявлено наиболее благоприятное сочетание высокой эффективности и низкой токсичности. Препаратами первой очереди для простых, сложных парциальных и вторично-генерализованных тонико-клонических приступов являются карбамазепин, окскарбазепин, вальпроевая кислота; препаратами второй очереди – ламотриджин, топирамат, леветирацетам, габапентин; препаратами третьей очереди (из-за хронических побочных эффектов) – дифенин, фенобарбитал. При эпилепсии с генерализованными приступами препаратом первой очереди при всех типах приступов является вальпроевая кислота; препаратами второй очереди – ламотриджин, леветирацетам, топирамат, карбамазепин (при генерализованных тонико-клонических приступах), этосуксимид (при абсансах), клоназепам (при миоклонических припадках). Карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин противопоказаны при абсансных миоклонических формах эпилепсии, наличии генерализованной эпилептической активности на электроэнцефалограмме.
Подбор дозы. Лечение начинают с монотерапии одним из препаратов первой очереди. Перед началом терапии рассчитывают среднюю суточную дозу препарата с учетом особенностей его фармакокинетики, массы тела и возраста пациента, сопутствующей соматической патологии, медикаментозной терапии другими лекарственными препаратами. Вначале назначают 1/3 суточной дозы. Затем, в отсутствие признаков непереносимости, через 5–7 дней дозировку повышают еще на 1/3, а через неделю выходят на полную суточную дозу. При сохранении приступов на фоне лечения и отсутствии побочных эффектов возможно постепенное увеличение дозы до максимально переносимой. Если же терапия этим препаратом оказывается неэффективной или он плохо переносится больным, его постепенно заменяют на другой препарат первой или второй очереди. При неэффективности монотерапии возможно рациональное использование комбинаций из двух-трех препаратов с обязательным учетом их фармакодинамики и фармакокинетики.
Замена или отмена препарата при появлении побочных эффектов.
Применение антиэпилептических препаратов может сопровождаться тремя группами побочных эффектов: реакция гиперчувствительности, дозозависимые и хронические побочные эффекты. Реакция гиперчувствительности (идиосинкразия, аллергические реакции) является следствием индивидуальной непереносимости химического субстрата. К ней относятся агранулоцитоз, апластическая анемия, токсический гепатит и панкреатит, кожная сыпь, генерализованное поражение кожи и слизистых оболочек (синдром Стивенса – Джонсона) и др. Признаки индивидуальной непереносимости обычно наблюдаются уже на начальных этапах терапии и являются показанием для незамедлительной отмены препарата.
Дозозависимые побочные эффекты – острая интоксикация в случаях передозировки антиэпилептических препаратов. Проявляется нейротоксическими реакциями (патологическая сонливость, психомоторное возбуждение, атаксия, диплопия, нистагм), резким ухудшением общего состояния больного (чувство разбитости, недомогание, интенсивные головные боли), выраженными диспептическими расстройствами (анорексия, тошнота, повторная рвота). При появлении первых симптомов острой интоксикации необходимо снизить дозу препарата до предшествовавшей (не вызывавшей данных побочных эффектов), увеличить кратность приема данной дозы в сутки, использовать формы препаратов с замедленным высвобождением.
При терапии некоторыми антиэпилептическими препаратами в течение длительного времени возможны проявления хронической интоксикации: барбитураты – угнетение когнитивных функций, депрессия, мегалобластическая анемия; дифенин – гиперплазия десен, гирсутизм, периферическая невропатия, коллагенозы; вальпроаты – алопеция, нарушение менструального цикла. В большинстве случаев отмена препарата приводит к обратному развитию или уменьшению хронических побочных эффектов.
Регулярность и длительность терапии. Врач должен постоянно разъяснять больному важность регулярного приема препаратов, поскольку нерегулярный прием или его внезапная отмена являются основной причиной возникновения припадков, их учащения, развития эпилептического статуса. Лечение антиэпилептическими препаратами следует продолжать не менее 3 лет после достижения ремиссии эпилептических припадков. Отмена препаратов в случаях ремиссии эпилепсии должна быть постепенной и обязательно осуществляться под контролем электроэнцефалографии.
Социальные рекомендации. Пациенты с эпилепсией должны придерживаться рационального режима труда и отдыха. Он предусматривает рациональное трудоустройство с ограничением по ряду специальностей (вождение автомобиля, ночные дежурства и т. п.) и исключение воздействия провоцирующих припадки факторов (употребление алкоголя, переутомление, психогении). Врач должен постоянно убеждать пациента в возможности полного выздоровления от эпилепсии при выполнении медицинских и социальных рекомендаций.
При соблюдении всех принципов лечения достижение ремиссии эпилепсии
возможно у 70 % больных.
Хотя антиэпилептическая терапия является основным методом лечения большинства пациентов с эпилепсией, для некоторых больных более эффективным методом оказывается хирургическое лечение. Основной принцип хирургического лечения – выявление очага эпилептической активности и, при возможности, безопасное его удаление. Хирургическое лечение допустимо у больных с фармакорезистентной симптоматической локально обусловленной эпилепсией при тщательном отборе пациентов.
Неотложная помощь при эпилепсии
Припадок. Основными задачами человека, ставшего свидетелем эпилептического приступа, является обеспечение безопасности пациента, предотвращение травм и внимательное наблюдение за ходом приступа. Запрещается оставлять пациента во время приступа одного. При наличии автоматизмов (при которых больной может ходить, перебирать вещи, курить и т. п.) прибегать к ограничению физической активности пациента следует только в крайних случаях, так как он в ответ может проявить агрессивность. Во время генерализованного тонико-клонического приступа необходимо предотвратить получение пациентом травмы во время падения. Под голову и другие части тела, вовлеченные в тоникоклонические судороги, можно подложить мягкие предметы или держать их руками во избежание травмирования. Пациента необходимо положить набок, чтобы избежать аспирации и облегчить отхождение секрета из дыхательных путей.
Пытаться различными предметами открыть рот во время тонической фазы запрещено и невозможно.
Эпилептический статус. Представляет непосредственную угрозу для жизни больного и требует неотложных лечебных мероприятий уже на этапе первой врачебной помощи. Лечение эпилептического статуса содержит в себе три основные цели: поддержание жизненных функций, устранение этиологического фактора, прекращение эпилептической активности. Для выполнения первой задачи обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей; необходим контроль за дыхательными и сердечными функциями, дача кислорода (6 л/мин). Для возможного решения второй задачи необходимы анамнестические данные. Если есть сведения о хроническом алкоголизме, необходимо внутривенно ввести 100 мг тиамина (3 % – 3,0 мл). Если есть сведения о наличии гипогликемических состояний, необходимо ввести внутривенно 20,0 мл 40 % глюкозы. Важна незамедлительная диагностика возможного острого церебрального поражения (гематома, травма, энцефалит, инсульт), а также выяснение наличия эпилепсии и приема противосудорожных препаратов в анамнезе. Для решения третьей задачи используются бензодиазепины. Если возникший припадок не заканчивается через 2 мин, то больному необходимо внутримышечно ввести 2 мл 0,5 %-ного диазепама (10 мг). При отсутствии эффекта через 5 мин препарат вводят внутривенно медленно (при возможности венозного доступа) в дозе 10–40 мг. При необходимости повторяют инъекцию через 30 мин – 1 ч, затем через 4 ч (суточная доза может достигать 70 мг). Возможно использование вальпроевой кислоты для внутривенного введения.
Если эпилептический статус остается резистентным к предшествующей терапии, то в стационаре возможно введение тиопентала натрия (барбитурат), оксибутирата натрия (аналог ГАМК) или использование управляемого ингаляционного наркоза с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких.