Глава 25. Неврозы, астенические состояния и инсомнии

25.1. Неврозы

Невроз – психогенно обусловленное заболевание, которое возникает под воздействием психотравмирующих факторов в результате нарушения особо значимых отношений личности и проявляется в виде общеневротических клинических феноменов, бессонницы, головных болей, различных вегетативновисцеральных симптомов функционального характера. Психотические явления отсутствуют.

Наиболее характерные черты невроза таковы:

–заболевание имеет психогенную природу; при этом прослеживается очевидная связь между клинической картиной невроза и системой отношений больного и патогенной конфликтной ситуации;

–клинические проявления специфичны и состоят в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств;

–патологические нарушения обратимы.

Невроз отличается от психоза, в том числе психогенной (реактивной) природы, отсутствием психотической симптоматики: расстройств восприятия, бреда, нарушений сознания. Продолжительность невроза – от нескольких дней до нескольких лет.

Психической травмой обычно являются события, угрожающие будущему, порождающие неопределенность ситуации, требующие принять ответственное решение. Неврозы могут возникать у людей с любым типом нервной системы, однако в каждом конкретном случае они возникают вследствие различных по интенсивности и длительности психических травм. Психогенными факторами, приводящими к неврозам, становятся прежде всего социальные факторы. Для возникновения болезни большое значение имеют не только врожденные типологические особенности личности и ее состояние в момент психической травмы, но и взгляды, установки личности, определяющие ее отношение к тем или иным событиям, способность к критической оценке окружающего – все, что позволяет выработать стратегию поведения даже в сложной ситуации, умение преодолевать жизненные трудности, находить выход из затруднительного положения.

В изучении	неврозов видная роль принадлежит отечественным ученым:
И. П. Павлову, И.	М. Сеченову, В. М. Бехтереву.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, к неврозам (рубрики F40—F48) отнесены отдельные синдромы и даже отдельные симптомы разных форм невротических расстройств, что отличается от сложившихся представлений о неврозах в нашей стране и затрудняет постановку нозологического диагноза. В настоящее время в России к неврозам относят неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний.

Диагнозы «невроз», «астеническое состояние» правомерны только тогда, когда путем соответствующих обследований исключены неврологические и соматические

заболевания органической природы, проявляющиеся, в сущности, невротическими жалобами. Направления обследования определяются крайним разнообразием встречающихся при неврозах симптомов.

Для больных неврозами характерны жалобы на головные боли. При головной боли, обусловленной преимущественно нервно-мышечными механизмами, больные жалуются на «внешнее давление», стягивание или натяжение, а также парестезии, болезненность кожи в области головы. Для головной боли нервно-сосудистого генеза характерны постоянное ощущение пульсации в голове, которое резко усиливается при обострении конфликтной ситуации. Невротическая головная боль обычно умеренна, без определенной локализации, и чаще всего возникает при антипатии к выполняемой работе или в условиях концентрации внимания во время значимой для больного работы.

При неврозах нередки кардиалгии и нарушения сердечного ритма. Кардиалгии не купируются нитропрепаратами; они часто сочетаются с кардиофобией и страхом смерти. Относительно редки нарушения дыхания в виде учащения и замедления, поверхностного и глубокого дыхания, ощущения нехватки воздуха, быстрого перехода от вдоха к выдоху и др.

При неврозах часты желудочно-кишечные расстройства (спазм пищевода, анорексия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгии, кишечные кризы и др.). Сексуальные нарушения при неврозах у мужчин могут проявляться в виде нарушений эрекции и эякуляции (ослабление или отсутствие), снижения полового влечения, изменения оргазма (при сохранившейся эякуляции), а у женщин – снижения полового влечения, неприятных ощущений при оргазме, аноргазмии.

Почти у всех больных неврозами нарушается сон. Основными видами невротических нарушений сна являются нарушения засыпания (пресомнические расстройства), неглубокий сон с пробуждениями, укороченный сон из-за раннего пробуждения и диссомния (Карвасарский Б. Д., 1980).

Нарушения засыпания бывают трех типов. 1-й тип – отсутствие желания спать или повторяющаяся кратковременная сонливость, дремотное состояние, быстро прерывающееся длительным бодрствованием с тревожными мыслями и представлениями. 2-й тип – больной сравнительно быстро засыпает, но через 5— 10 мин просыпается и в последующем не может уснуть; заново болезненно переживает конфликтную ситуацию. 3-й тип – нормальная или повышенная сонливость сопровождается повышенной чувствительностью к внешним, особенно звуковым раздражителям.

Неглубокий сон с пробуждениями характеризуется неприятными, порой кошмарными сновидениями, прерывающими сон и вызывающими состояние тревоги и страха, вследствие чего больной не может снова уснуть. Иногда сон прерывается без видимых причин. Укороченный сон характеризуется внезапным пробуждением между 4—6-м часами сна, затем больной впадает в дремотное состояние, но вновь просыпается. В других случаях сон прерывается в одни и те же часы, а в дальнейшем возникает дремотное состояние, переходящее за 30–40 мин до обычного пробуждения в нормальный сон.

Диссомния характеризуется сном достаточной продолжительности и удовлетворительной глубины, но не дающим ощущения отдыха; больные после пробуждения жалуются на вялость, разбитость, тяжесть в голове.

Дифференциально-диагностические различия нарушений сна невротического генеза и обусловленных органическими поражениями головного мозга – энцефалитом: в отличие от охарактеризованных выше нарушений сна невротического генеза при энцефалитах бессонница носит однообразный, монотонный и очень упорный характер. Нарушены эмоциональные компоненты начальной и конечной стадий сна; резко выражены явления диссомнии. При органических заболеваниях характерно сочетание бессонницы ночью с сонливостью днем; нарушения сна при органических заболеваниях крайне резистентны к терапии.

Практически у всех больных неврозами наблюдаются вегетативные расстройства по типу симпатикотонии или ваготонии или их комбинации с преобладанием тонуса чаще симпатической нервной системы. Симпатикоадреналовые и вагоинсулярные кризы нередко наблюдаются у больных неврозами.

Дифференциально-диагностические отличия клинических синдромов,

наблюдаемых при неврозах. Наиболее часто неврозы проявляются следующими синдромами: астеническим, обсессивным, фобическим, ипохондрическим и синдромом невротической депрессии.

Астенический синдром включает в себя собственно астению, вегетативные нарушения и расстройства сна. Собственно астения характеризуется повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, ухудшением памяти и внимания. Эти нарушения обычно сопровождаются повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения, которое неадекватно повышается при незначительной удаче и резко ухудшается при малейшей неудаче. Эмоциональные реакции неадекватны силе раздражителя. Клинические проявления астенического синдрома:

Характерны также нетерпеливость и плохая переносимость ожидания. Вегетативные нарушения проявляются лабильностью пульса и артериального

давления, головной болью, общим и дистальным гипергидрозом, стойкими дермографическими реакциями и др. Нарушения сна выражаются в затрудненном засыпании, поверхностности и прерывистости сна, иногда с кошмарными сновидениями. Астенический синдром проявляется в гиперстенической, гипостенической формах, а также раздражительной слабостью. Для гиперстенической формы характерны раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, а также повышенная активность, не приводящая к успеху из-за резкой отвлекаемости, немотивированного переключения с одного вида деятельности на другой, каждый из которых бывает незавершенным. Нередки слабодушие и слезливость. При гипостенической форме наблюдаются снижение работоспособности, ощущение постоянной усталости, вялости и сонливости, утрата интереса к окружающему. Раздражительная слабость заключается в повышенной возбудимости в сочетании со слабостью, повышенной истощаемостью, быстрыми переходами от гиперстении к гипостении, т. е. от чрезмерной активности к апатии. Астенический синдром наиболее характерен для неврастении и астенических состояний различного генеза.

Обсессивный синдром – нарушение интеллектуальной сферы, которому присуще внезапное появление мыслей, представлений и др., не связанных в данный момент с состоянием сознания и поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне (Липгарт Н. К., 1974). Обсессивный синдром возникает при ясном сознании и сохраненной критике; это отличает его от бреда. И. М. Балинский (1858) отождествлял обсессии с навязчивыми состояниями. Данный синдром сопровождается навязчивыми сомнениями с постоянной неуверенностью в правильности и завершенности различных действий и стремлением перепроверять их выполнение; навязчивым счетом, воспроизведением в памяти имен, фамилий, дат; навязчивым вспоминанием психотравмирующей ситуации, приведшей к невротическому срыву; навязчивыми движениями или действиями и др.

Фобический синдром – нарушение эмоциональной сферы, характеризующееся навязчивым переживанием страха с четкой фабулой, которое обостряется в определенных ситуациях, но при достаточной критике больного к своему состоянию. Фобии имеют яркий, образный, чувственный характер, чрезвычайно мучительно переносятся больными из-за часто безуспешной борьбы с ними. При острых приступах страха больные могут считать испытываемую ими опасность вполне реальной. При неврозах чаще всего встречаются кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия (навязчивый страх сумасшествия), агорафобия (навязчивая боязнь площадей, широких улиц), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (страх высоты), страх пространства и перемещения в нем, эрейтофобия (страх покраснения), социофобия (страх перед публичным выступлением), страх из-за невозможности проглотить пищу в присутствии посторонних, страх рвоты в обществе, обсессивно-компульсивные (навязчивый страх загрязнения или сочетание страха загрязнения и заражения; навязчивый страх нанесения увечья своим детям) и прочие фобии (боязнь змей, привидений, домовых и др.).

Фобии встречаются при различных формах неврозов, но они наиболее ярки при

неврозе навязчивых состояний.

Ипохондрический синдром встречается при многих нервно-психических заболеваниях и при всех формах неврозов. Для ипохондрии характерны чрезмерный страх за свое здоровье, сосредоточение внимания на нем и склонность приписывать себе отсутствующие болезни.

При неврозах ипохондрический синдром проявляется упорными жалобами на необычные болезненные ощущения в различных частях тела, нередко в сочетании со снижением настроения, тревогой и страхом, фиксированными, доминирующими, навязчивыми или сверхценными идеями.

При неврозах, сочетающихся с актуальным органическим поражением головного мозга или его остаточными явлениями (особенно диэнцефальной локализации), синдром приобретает характер сенестопатически-ипохондрического. Сенестопатии проявляются в виде парестезии и иных необычных ощущений – стягивания всего тела, прохождения тока через него и др.

Синдром невротической депрессии отражает психотравмирующую ситуацию; часто сочетается с другими невротическими симптомами. Фон настроения снижен, но чувства тоски не бывает. Сниженное настроение обычно сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, нередко с астенией, нерезкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Колебания настроения в течение суток при невротической депрессии обычно не столь выраженны, как при эндогенной депрессии, она легче поддается лечению, чем эндогенная. Не характерны психическая и двигательная заторможенность, идеи самообвинения, суицидные тенденции. Невротическую депрессию дифференцируют от реактивной, тоже обусловленной психотравмирующими факторами.

В клинической картине последней также имеется «психологическая понятность переживаний». Однако при реактивной депрессии симптоматика достигает степени реактивного психоза – аффект достигает степени тоски, наблюдаются подавленность, заторможенность или двигательное возбуждение. Сознание сужено, появляются идеи самообвинения и мысли о суициде.

Дифференциация психотической депрессии от невротической базируется на существенных различиях симптомов.

При психотической депрессии наиболее патогномоничным симптомом является желание умереть. Кроме того, наблюдаются грубая дезорганизация личности с отрывом от реального мира, часто внезапное возникновение психотического состояния, анозогнозия, бредовые идеи самоуничижения и виновности, маниакальные эпизоды в анамнезе. Для психотической депрессии характерны положительный эффект от применения антидепрессантов и рецидивирующее течение. Для невротической депрессии характерны сохранность основных качеств личности; психологически понятное возникновение и осознание болезненного состояния; наличие в клинической картине фобий обсессивных, иногда выраженных истерических проявлений.