6.3. III пара: глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)

Клеточные группы ядер III пары располагаются на дне водопровода мозга (aqueductus cerebri, сильвиев водопровод) на уровне передних бугров четверохолмия. Волокна, выходящие из клеток ядра, идут главным образом на свою (частично и на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на основании мозга, на границе моста и ножек с медиальной стороны последних. Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и глазной ветвью тройничного нерва

(r. ophthalmicus n. trigemini) через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior), иннервируя пять наружных (поперечнополосатых) и три внутренние (гладкие) мышцы.

Ядра глазодвигательных нервов состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных парасимпатических ядра (Якубовича – Эдингера – Вестфаля) и одно внутреннее, непарное, парасимпатическое мелкоклеточное ядро (Перлиа). Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих мышц:

1)m. levator palpebrae superioris – поднимает верхнее веко;

2)m. rectus superior – поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;

3)m. rectus medialis – двигает глазное яблоко кнутри;

4)m. obliquus inferior – поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;

5)m. rectus inferior – двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.

Ядро Якубовича – Эдингера – Вестфаля функционально связано со сфинктером зрачка (m. sphincter papillae), суживающим зрачок. Схема вегетативной иннервации глаза показана на цв. вкл. (рис. 10).

Функция аккомодации обеспечивается ресничной мышцей (m. ciliaris), получающей импульсы из ядра Перлиа. Волокна и от парных, и от непарных мелкоклеточных ядер достигают сфинктера зрачка и ресничной мышцы, а прерываются в ресничном узле (gangl. ciliare), откуда безмякотные волокна второго нейрона проводят импульсы к названным мышцам. Функции глазодвигательных нервов изучают совместно и одновременно с функциями других нервов (IV и VI), принимающих участие в реализации взора.

Симптомы поражения глазодвигательного нерва: двоение (диплопия) при взгляде в стороны и вверх, расходящееся косоглазие, птоз, мидриаз, паралич аккомодации. При поражении ядра глазодвигательного нерва в стволе головного мозга может наблюдаться альтернирующий синдром Вебера, при котором нарушение функции глазодвигательного нерва сочетается с контралатеральными проводниковыми двигательными расстройствами. При вовлечении в патологический процесс красного ядра (nucl. ruber) может наблюдаться синдром Бенедикта (паралич мышц, иннервируемых III нервом, и мозжечковая атаксия в противоположных конечностях). При поражении корешка глазодвигательного нерва на стороне поражения наблюдаются птоз, мидриаз, при этом появление птоза верхнего века

предшествует формированию других глазодвигательных симптомов. При ядерных процессах зачастую бывает наоборот, т. е. птоз возникает позже. При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпадение функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер – ophthalmoplegia externa.

6.4. IV пара: блоковый нерв (n. trochlearis)

Является чисто двигательным нервом, волокна которого начинаются из ядра, расположенного на дне мозгового водопровода, на уровне задних бугров четверохолмия. Волокна блокового нерва, выйдя из ядра, направляются вверх, обходят мозговой водопровод и после перекреста в верхнем мозговом парусе выходят не на основании мозга, а дорсально, направляясь затем к верхней глазничной щели. Нерв иннервирует верхнюю косую мышцу (m. obliquus superior), которая поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи. При наблюдающемся крайне редко изолированном поражении блокового нерва больные жалуются на диплопию, возникающую при взгляде вниз. При осмотре определяется сходящееся косоглазие.

6.5. VI пара: отводящий нерв (n. abducens)

Ядро располагается дорсально в мосту на дне ромбовидной ямки, под лицевым бугорком (colliculus facialis), в котором проходят волокна лицевого нерва. Корешки отводящего нерва выходят из мозга на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Из полости черепа n. abducens выходит через верхнюю глазничную щель и иннервирует одну-единственную мышцу – прямую латеральную (наружную) (m. rectus lateralis), поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

При поражении ядра отводящего нерва наблюдается альтернирующий синдром Фовилля, характеризующийся на стороне очага поражения периферическим парезом прямой наружной мышцы глаза и лицевой мускулатуры и контралатеральным центральным гемипарезом. Кроме того, ядерные поражения VI пары влекут за собой парезы горизонтального взора в направлении пораженной мышцы и очага («больной отворачивается от очага поражения и смотрит на парализованные конечности»).

При поражении нерва или его корешка на основании наблюдается изолированный паралич прямой латеральной мышцы, что сопровождается сходящимся косоглазием (strabismus convergens), диплопией при взгляде в сторону пораженной мышцы. Поражения отводящего нерва возникают при тяжелых черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях, опухолях основания черепа, тромбозах пещеристого синуса.