31.8. Синдром последствий наркомании (токсикомании)
Длительное употребление наркотических препаратов всегда приводит к выраженным изменениям соматоневрологического статуса.
Один из ранних признаков последствий наркомании – заметные когнитивные нарушения, прежде всего ухудшение памяти на текущие события. Часто выявляются симптомы центрального происхождения: феномены орального автоматизма, повышение общего рефлекторного фона с расширением рефлексогенных зон и анизорефлексией, снижение поверхностных брюшных рефлексов, пирамидные кистевые и стопные знаки, что указывает на диффузное, а не локальное поражение. Почти у всех наркозависимых обнаруживают симптом Хвостека разной степени выраженности, причем независимо от формы наркомании. Обязательно присутствует поражение подкорковых ядер, гипоталамических образований, ретикулярной формации, мозжечка. Клинически это может проявляться в виде синдрома рассеянного энцефаломиелита (очаги глиоза нередко обнаруживаются на магнитно-резонансной томограмме головного мозга), расстройств координаторных функций, стойких нарушений вегетативной регуляции, нарушений сна различной степени выраженности, тремора. На этапах терапии абстиненции и восстановительного лечения наркотической зависимости нередко присутствует синдром ортостатической гипотензии.
При эфедроновой наркомании чаще, чем при других формах, имеет место синдром экстрапирамидных нарушений по гипертонически-гипокинетическому типу, называемый в литературе «эфедроновой энцефалопатией» или «эфедроновым паркинсонизмом», который имеет сходство с последствиями хронической марганцевой интоксикации и связан с накоплением в базальных ганглиях ионов марганца. Длительное употребление первитина («винта»), при изготовлении которого используются эфедрин, фосфор и йод, чаще других форм наркоманий способствует формированию гиперкинезов и мышечной дистонии, которые могут приобретать генерализованный характер. В клинической картине последствий, вызванных употреблением марихуаны, бутирата (синтетический аналог оксибутирата натрия, используемый в медицине) и галлюциногенов, преобладают стойкие психические нарушения.
При наркомании развивается полиневропатия, о которой свидетельствуют двигательные нарушения с формированием парезов и параличей, преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей. Расстройства чувствительности чаще всего развиваются по полиневритическому типу и сочетаются с тотальным снижением вибрационной чувствительности. Интересная особенность полиневритического синдрома при наркотической зависимости: умеренно выраженную полиневропатию можно обнаружить с помощью электронейромиографии в отсутствие субъективных признаков поражения периферической нервной системы. Электронейромиографические признаки развития полиневропатии отмечаются уже на ранних сроках наркомании. Изменения со стороны нервной системы в разной степени выраженности можно обнаружить с помощью нейрофункциональных (электроэнцефалография, ультразвуковая
доплерография сосудов головного мозга) и нейровизуализационных (компьютерная и магнитно-резонансная томография) методов исследований почти у всех лиц, страдающих наркоманией (токсикоманией) (рис. 125, 126).
На более поздних этапах наркотической зависимости больные истощены, часто с дефицитом массы тела. Отличительный признак при употреблении опиоидов – кариес и выпадение почти всех зубов. Волосы и ногти становятся ломкими. Вены утолщены, в рубцах русла вен зарастают. Отмечается стойкая брадикардия, снижение общего рефлекторного фона, стойкое сужение зрачков, характерны запоры. На этом этапе заболевания развивается деменция, больные становятся социально дезадаптированными и в большинстве случаев погибают в результате развития инфекционных заболеваний, осложнений СПИДа и декомпенсации хронической полиорганной недостаточности.
31.9. Принципы терапии наркомании (токсикомании)
Лечение от наркоманий и токсикоманий в настоящее время не имеет четкой патогенетической направленности и во многом симптоматично, поскольку экспериментальные исследования и клиническая практика еще не выработали единых, общепризнанных методов лечения наркотической зависимости. Важным принципом лечения является его этапность. В лечении наркомании в основном принято выделять три этапа: I этап – интенсивная (антиабстинентная и детоксикационная) терапия; II этап – соматопсихическая коррекция и первичная противорецидивная терапия (восстановительное лечение); III этап – длительная личностно-реконструктивная и вторичная противорецидивная терапии (реабилитация).
Рис. 125. МРТ. Аксиальный срез. Т1-ВИ. Больной Ф., 39 лет. В анамнезе – опиоидная зависимость. В белом веществе лобных и теменных долей имеются единичные мелкие очаги глиоза диаметром до 3 мм, характеризующиеся изоинтенсивным МР-сигналом
Методы терапии на этапе лечения абстинентного синдрома и проведения детоксикации включают применение психотерапии и психотропных средств. К последним относят агонисты α-2-адренорецепторов, α-адреноблокаторы, блокаторы опиатных рецепторов короткого действия, обезболивающие средства, антиконвульсанты, нейролептики, транквилизаторы, гипнотики.
Принципы терапии неврологических нарушений, развивающихся при наркомании (токсикомании). Одним из главных условий скорейшего восстановления больного с наркотической зависимостью является ранняя терапия, направленная на улучшение кровоснабжения мозга с использованием метаболически активных и нейропротективных лекарственных средств.
Для улучшения церебральной гемодинамики наиболее эффективно использование вазоактивных препаратов, таких как винпоцетин, вазобрал, инстенон, ницерголин, препараты гинкго билоба, циннаризин. Непосредственные механизмы действия этих препаратов различны. Общим же является их вазоактивное и мягкое антиагрегантное действие (уменьшение агрегации тромбоцитов, увеличение деформируемости эритроцитов, снижение адгезии эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшение вязкости крови, уменьшение спазма сосудов), а также умеренно выраженное метаболическое и нейротрофическое действие (улучшение окислительного метаболизма, уменьшение интенсивности свободно-радикального окисления, позитивное влияние на нейротрансмиссию). Отчетливым вазоактивным действием обладает препарат бетагистин, способствующий улучшению микроциркуляции и проницаемости капилляров в вертебрально-базилярном бассейне, кровотока в базилярной артерии. Большое значение будет иметь применение препаратов, обладающих ангиопротективным действием. Пентоксифиллин – наиболее известный и широко применяемый препарат из числа средств, улучшающих мозговой кровоток на микроциркуляторном уровне, и может использоваться при лечении неврологических нарушений, возникших на фоне наркомании.
Рис. 126. МРТ. Аксиальный срез. Т1-ВИ. Больной Р., 29 лет. В анамнезе – опиоидная зависимость. В левой теменно-затылочной области (субкортикально и перивентрикулярно заднему рогу левого бокового желудочка) имеется участок кистозно-глиозно-атрофических изменений размерами 27 × 20 × 11 мм – последствия ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии
Для нормализации метаболизма необходимы препараты, влияющие на пластические, нейромедиаторные, нейропротективные и интегративные процессы в мозге; их широко применяют при различных нозологических формах неврологических заболеваний. При лечении последствий опиоидной наркомании целесообразно использовать препараты с полимодальным действием на метаболизм
мозга, например церебролизин, который содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, обеспечивающие метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность. Показано также назначение средств с антихолинэстеразным и холинергическим действием (глиатилин, ривастигмин), с антиоксидантным действием (препараты тиоктовой кислоты). Необходимо отметить, что препараты тиоктовой кислоты обладают еще и гепатопротективным действием, а, как известно, у всех наркоманов функция печени страдает. Нормализовать метаболические и нейротрансмиттерные процессы в тканях мозга помогают ряд препаратов, из которых наиболее известен глицин, регулирующий глициновую и глутаматную рецепцию. Наиболее эффективными средствами коррекции неврологических расстройств являются препараты с комплексным метаболическим и вазоактивным действием (актовегин, пирацетам и др.), которые следует назначать на самых ранних этапах лечения наркомании.
Оправданно назначение комплексов витаминов группы В (нейромультивит, мильгамма), которые обладают нейротрофическим действием и обязательно должны быть использованы в комплексе лечения полиневритических расстройств. Доказана эффективность цитофлавина в лечении токсических энцефалопатий.
Лечение синдрома вегетативно-сосудистых нарушений основывается на терапии заболевания, спровоцировавшего их развитие, в частности наркомании, и должно включать применение вегетостабилизирующих препаратов, физиотерапевтических методов, контролируемые занятия спортом, прогулки и т. д. Диагностику и лечение эпилептического синдрома нужно проводить по общепринятым методам.
Развитие синдрома экстрапирамидных нарушений по гипертонически-
гипокинетическому типу может потребовать медикаментозной коррекции противопаркинсоническими препаратами. Симптомы экстрапирамидных нарушений по типу гипотонически-гиперкинетического синдрома устраняются применением карбамазепина, клоназепама, клинидина, фенитоина, фенобарбитала, ацетазоламида.
Немаловажную роль в лечении неврологических последствий наркотической зависимости имеют физиотерапевтические методы (седативные ванны, общеукрепляющий массаж), которые позволяют уменьшить проявления астеноневротического синдрома и синдрома вегетативных нарушений, имеющегося у всех наркозависимых. В этом отношении эффективным средством достижения успеха также станет иглорефлексотерапия.