24.4. Диагностика эпилепсии
Клиническое обследование предусматривает прежде всего тщательное изучение каждого случая приступа методом целенаправленного расспроса самого пациента, его родственников, очевидцев приступа. Особое внимание обращается на наличие и тяжесть ранее перенесенных заболеваний, промежуток между ними и первым эпилептическим припадком, наличие эпилепсии у членов семьи или родственников. У матери пациента желательно выяснить течение беременности и родов, наличие фебрильных судорог в анамнезе.
При возникновении эпилептического припадка в медицинских документах необходимо привести его подробное описание, что важно как для диагностики, так и для решения экспертных вопросов. При описании припадка должны быть раскрыты следующие положения:
–обстоятельства, при которых произошел приступ;
–время суток;
–предполагаемые провоцирующие факторы или повод к возникновению (недосыпание, переутомление, употребление алкоголя, психогении и т. п.);
–наличие предшественников припадка, их структура и продолжительность;
–состояние сознания в начале и во время припадка;
–темпы утраты сознания и падения;
–наличие судорог, их характер и локализация;
–цвет лица, кожи, слизистых оболочек в начале и во время припадка;
–состояние пульса и дыхания;
–состояние глазных яблок (открыты, закрыты, не было ли их подергиваний или тонического поворота);
–состояние зрачков (ширина, реакция на свет);
–состояние физиологических рефлексов до, во время и после припадка;
–наличие патологических рефлексов до, во время и после припадка;
–реакция больного на сенсорные раздражители до, во время и после припадка (реакция на болевые, световые и другие интенсивные воздействия);
–непроизвольные мочеиспускание и дефекация;
–наличие прикусов языка, щек;
–наличие пены у рта;
–телесные повреждения;
–продолжительность периода нарушения сознания;
–темп восстановления сознания;
–общая продолжительность припадка и его отдельных проявлений;
–особенности постприпадочного состояния (наличие постприпадочного сна, спутанности сознания, автоматизмов, их продолжительность);
–воспоминание о припадке (сохранено, отсутствует);
–меры, предпринятые для купирования припадка, и их эффективность.
При клиническом осмотре пациента следует прежде всего обратить внимание на признаки ранее перенесенного приступа. В пользу их эпилептической природы говорят прежде всего следы прикусов на языке (щеке, губе), упускание мочи, повреждение кожных покровов в результате травмы при падении. При наличии очаговой неврологической симптоматики необходимо исключить актуальную церебральную патологию. Выполнение лабораторных анализов позволяет исключить возникновение эпилептических приступов на фоне метаболических нарушений, лекарственной и алкогольной интоксикации, наркомании.
Электроэнцефалография. Этот метод исследования головного мозга на основе регистрации его электрической активности является обязательным в диагностике эпилепсии. Электрическая активность, отводимая электродами, отображает суммарные колебания возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов. Частотный диапазон колебаний ЭЭГ представлен α-активностью (8—13 Гц), β- активностью (14–40 Гц), θ-активностью (4–6 Гц), δ-активностью (0,5–3 Гц) (рис. 101). ЭЭГ взрослого бодрствующего человека характеризуется в основном альфа– и бета-активностью небольшой амплитуды (менее 100 и 30 мкВ соответственно) (см. рис. 101).
Рис. 101. Б., 23 года. Диагноз: вегетативно-сосудистая дистония с синкопальными состояниями. Нормальная форма ЭЭГ в состоянии пассивного бодрствования (с закрытыми глазами): регистрируется α-ритм, преобладающий в затылочных отведениях частотой 9—12 Гц; на стыках веретен α-ритма регистрируется низкоамплитудный бета-ритм, преобладающий в передних отведениях
Рис. 102. Основные типы колебаний на ЭЭГ (в норме и при патологии): 1 – α- активность; 2 – β-активность; 3 – θ-активность; 4 – δ-активность; 5 – спайки; 6 – острые волны; 7 – комплексы спайк – медленная волна; 8 – комплексы острая – медленная волна
Значение ЭЭГ определяется прежде всего тем, что у больных эпилепсией может быть выявлен ряд электроэнцефалографических феноменов, отличных от фонового ритма. Эти феномены возникают в результате высокосинхронизированных пароксизмальных деполяризационных сдвигов одновременно в больших популяциях нейронов, сопровождающихся генерацией потенциалов действия. К ним относятся пароксизмы острых волн, спайки, комплексы острая – медленная волна, спайк – медленная волна (табл. 11, рис. 102).
Таблица 11
Основные электроэнцефалографические феномены при эпилепсии
Их повторное обнаружение в определенной области головного мозга свидетельствует о наличии фокального эпилептического фокуса и наблюдается у больных с локально обусловленными эпилепсиями (рис. 103).
Генерализованные разряды без фокального или полушарного преобладания характерны для генерализованной эпилепсии; их типичные ЭЭГ-проявления – билатерально-синхронные генерализованные разряды типа острая – медленная волна частотой 2,5–3 Гц (рис. 104).
Рис. 103. Б., 48 лет. Диагноз: локально обусловленная криптогенная эпилепсия в виде сложных парциальных приступов. Во время ночного сна регистрируются
острые волны в левой височной области (с реверсом фазы под электродом F7 при биполярной схеме монтажа)
Рис. 104. Б., 21 год. Диагноз: ювенильная абсансная эпилепсия. Регистрируются симметричные, синхронные, с преобладанием по амплитуде в лобных отведениях вспышки комплексов пик – волна частотой 3 Гц
Сама по себе эпилептиформная активность не является достаточным основанием для постановки диагноза эпилепсии, поскольку она в 10 % случаев может регистрироваться у лиц без эпилепсии.
При оценке результатов ЭЭГ-исследования важно учитывать, что однократная запись ЭЭГ далеко не всегда позволяет выявить эпилептиформную активность у больных эпилепсией в межприступный период. В этих случаях ЭЭГ целесообразно выполнять повторно, в том числе с функциональными пробами (гипервентиляция, световая стимуляция, депривация сна), или рекомендовать суточный видео-ЭЭГ- мониторинг. Если же при достаточно типичной клинической картине эпилепсии у пациента не удается зарегистрировать пароксизм, то последнее не должно служить основанием для отказа от диагноза эпилепсии и проведения лечения.
Нейрорентгенологические исследования. Значение структурной нейро-
визуализации (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) у лиц с эпилептическими припадками определяется прежде всего возможностью ранней диагностики актуальной церебральной патологии в случаях недостаточной информативности клинического обследования и ЭЭГ (опухоли, черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения и т. п.). Данная патология является основной причиной возникновения эпилептических припадков у лиц
старше 20 лет, что диктует настоятельную необходимость проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии этим пациентам уже после первого эпилептического припадка. Выполнение магнитно-резонансной томографии при эпилепсии предпочтительнее в связи с более высокой разрешающей способностью и специфичностью при идентификации небольших очаговых поражений (очаговые атрофии, кисты, дисгенезы, склероз гиппокампа, сосудистые мальформации и др.). При наличии фармакорезистентной локально обусловленной эпилепсии для уточнения локализации эпилептического очага возможно использование функциональных методов нейровизуализации (магнитно-резонансная спектроскопия, позитронная эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография).