Глава 23. Сосудистые заболевания спинного мозга
23.1. Этиология и патогенез нарушений спинального кровообращения
Нарушения спинального кровообращения встречаются значительно реже нарушений церебрального кровообращения и составляют около 1,2 % от числа всех инсультов. Смертность от нарушений спинального кровообращения довольно существенна, хотя она чаще всего не является прямым следствием поражения спинного мозга, а связана с развитием параплегии и последующей эмболией из глубоких вен ног и малого таза, прогрессирующими инфекционными осложнениями на фоне нарушений функций тазовых органов или поражений кожного покрова и подкожной клетчатки (пролежней). Серьезных эпидемиологических данных о смертности у пациентов со спинальными инсультами в литературе нет; в одном из исследований 2001 г., включившем 44 пациента, прогнозируемая смертность у этой группы пациентов оценивалась в 25 %.
Источники кровоснабжения спинного мозга. Непосредственное кровоснабжение осуществляется передней спинномозговой артерией (a. spinalis anterior), идущей по передней срединной щели спинного мозга, и двумя задними спинномозговыми артериями (аа. spinales posteriores), располагающимися на боковой поверхности спинного мозга. И передняя и задние спинномозговые артерии берут начало от позвоночных артерий (aa. vertebrales) еще в полости черепа. Основными сосудами, обеспечивающими перфузию спинномозговых артерий, являются корешковые ветви позвоночных артерий, ветви подключичных, подвздошных артерий и аорты. Обычно имеется 5–8 передних и в два раза больше задних корешковых артерий. Они анастомозируют между собой вдоль спинного мозга и формируют системы передней и задних мозговых артерий, соединенных между собой поверхностной коронарной сетью. Область шейного утолщения кровоснабжается чаще всего тремя корешково-спинальными артериями, наиболее мощная из которых входит в позвоночный канал слева в промежутке между VI и VII шейными позвонками.
Хуже всего васкуляризированы верхний и средний грудной отделы спинного мозга (сегменты Th2—Th9), поскольку на этом уровне имеется, как правило, лишь одна постоянная корешково-спинальная артерия у IV или V грудного позвонка слева. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются одной – тремя артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется передней корешковой артерией, или артерией Адамкевича (чаще всего она непарная). Начиная с Th10, а иногда и с Th6 сегмента, она питает всю нижнюю часть спинного мозга. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков от VIII грудного до IV поясничного позвонка, чаще с корешками Th10, Th11 или Th12, в 75 % случаев слева и в 25 % – справа. В некоторых случаях кроме передней корешковой артерии обнаруживается артерия, входящая с L5 или S1 корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга, – артерия ДепрожГоттерона (нижняя дополнительная корешково-спинальная артерия) (рис. 98).
От передней спинномозговой артерии под прямым углом отходит большое
количество центральных артерий, которые проходят по передней срединной щели спинного мозга и вблизи передней серой спайки входят в вещество спинного мозга, в правую и левую его половину. Центральные артерии питают передние рога, основание задних рогов, ядра (столбы) Кларка, передние столбы и большую часть боковых столбов спинного мозга. Таким образом, передняя спинномозговая артерия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга. Задние спинномозговые артерии кровоснабжают область задних рогов, полностью – задние канатики и частично – боковые канатики спинного мозга (рис. 99).
Патофизиологический процесс в спинном мозге при ишемии – миеломаляция.
Заболевания и патологические состояния, вызывающие нарушения кровообращения спинного мозга, объединяют в три основные группы. В первую группу (около 20 % всех больных с миелоишемией) входят приобретенные и врожденные поражения сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, инфекционные и аллергические васкулиты, патология сердца и нарушения сердечной деятельности, аномалии сердечно-сосудистой системы (артериовенозные мальформации, артериальные аневризмы, расслоение аорты, коарктация аорты, гипоплазия позвоночных артерий).
Вторая группа (примерно 75 %) объединяет экстравазальные факторы, приводящие к компрессии сосудов дальнего или ближнего артериальных приводов: опухоли или опухолеподобные образования, грыжи межпозвонковых дисков, отломки позвонков, воспалительные инфильтраты, гематом.
К третьей группе относят осложнения в результате лечебных или диагностических манипуляций и хирургических вмешательств. Так, радикотомия может сопровождаться пересечением корешково-спинальной артерии, пластика аорты – выключением кровотока по межреберным артериям, введение эпидурального катетера – спазмом спинальных артерий и т. д. Чаще всего действуют сразу несколько патогенетических факторов: например, к атеросклеротическому поражению аорты и ее ветвей в сочетании с остеохондрозом межпозвонковых дисков присоединяется миелоишемия, которая возникает вследствие компрессии корешково-спинальной артерии грыжей диска при выполнении манипуляций мануальной терапии.
Рис. 98. Схема источников кровоснабжения спинного мозга:
1 – аорта; 2 – глубокая шейная артерия; 3 – передняя корешково-спинальная артерия шейного утолщения; 4 – позвоночная артерия; 5 – межреберные артерии; 6 – верхняя дополнительная корешково-спинальная артерия; 7 – передняя корешковая артерия (артерия Адамкевича); 8 – нижняя дополнительная корешково-спинальная артерия; 9 – подвздошно-поясничная артерия. Пунктирными линиями обозначены границы отделов спинного мозга (I – шейный, II – грудной, III – поясничный, IV – крестцовый)
Рис. 99. Схематическое изображение кровоснабжения сегмента спинного мозга (поперечный разрез). Точками обозначена периферическая артериальная зона, косой штриховкой – центральная артериальная зона, горизонтальной штриховкой – зона кровоснабжения задней спинномозговой артерии:
1 – область перекрытия центральной артериальной зоны и зоны кровоснабжения задней спинномозговой артерии;
2 – погружные ветви; 3 – передняя спинномозговая артерия; 4 – задняя спинномозговая артерия
Нарушения спинального кровообращения могут быть ишемического или геморрагического характера.
Нарушение кровообращения спинного мозга ишемического характера возникает тогда, когда нарушена проходимость сосудов дальнего или ближнего артериального приводов при воздействии интра– или экстравазальных факторов. При этом важную роль в патогенезе миелоишемии играет тип васкуляризации спинного мозга, выраженность проявлений патогенных факторов и их сочетания, состояние общей гемодинамики. Геморрагический спинальный инсульт возникает при разрыве аневризм и артериовенозных мальформаций, может развиваться при травмах спинного мозга и позвоночника, нарушениях венозного кровообращения. Расстройства спинального кровообращения делят на острые (преходящие нарушения и инсульты) и хронические.