- •Нервные болезни
- •Авторский коллектив
- •Условные сокращения
- •Русскоязычные сокращения
- •Латинские сокращения
- •Предисловие
- •Глава 1. Основные этапы становления и развития отечественной неврологии
- •Вопросы для контроля
- •2.1. Развитие нервной системы эмбриона человека
- •2.2. Структурные элементы нервной системы, их морфологические и физиологические свойства
- •Вопросы для контроля
- •Глава 3. Чувствительность и ее нарушения
- •3.1. Виды чувствительности
- •3.2. Проводники чувствительности
- •3.3. Исследование чувствительности
- •3.4. Виды нарушений чувствительности
- •3.5. Варианты и типы нарушений чувствительности
- •Вопросы для контроля
- •Глава 4. Движения, рефлексы и их расстройства
- •4.1. Клиническая симптоматика и диагностика двигательных расстройств
- •4.2. Симптомы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях
- •Вопросы для контроля
- •Глава 5. Спинной мозг и симптомы его поражения
- •5.1. Строение спинного мозга
- •5.2. Симптомокомплексы поражения сегментарного и проводникового аппаратов спинного мозга
- •5.3. Симптомокомплексы поражения спинного мозга на разных уровнях
- •Вопросы для контроля
- •Глава 6. Топическая диагностика поражений черепных нервов
- •6.1. I пара: обонятельный нерв (n. olfactorius)
- •6.2. II пара: зрительный нерв (n. opticus)
- •6.3. III пара: глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)
- •6.4. IV пара: блоковый нерв (n. trochlearis)
- •6.5. VI пара: отводящий нерв (n. abducens)
- •6.6. Иннервация взора
- •6.7. V пара: тройничный нерв (n. trigeminus)
- •6.9. VIII пара: преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)
- •6.11. XI пара: добавочный нерв (n. accessorius)
- •6.12. XII пара: подъязычный нерв (n. hypoglossus)
- •6.13. Бульбарный и псевдобульбарный параличи
- •6.14. Альтернирующие синдромы поражения ствола головного мозга
- •Вопросы для контроля
- •Глава 7. Топическая диагностика поражений мозжечка, экстрапирамидной системы и подкорковых ганглиев
- •7.1. Мозжечок и симптомы его поражения
- •7.2. Экстрапирамидная (стриопаллидарная) система и симптомы ее поражения
- •7.3. Таламус
- •7.4. Внутренняя капсула
- •Вопросы для контроля
- •Глава 8. Кора больших полушарий головного мозга и симптомы ее поражения
- •8.1. Строение коры головного мозга
- •8.2. Локализация функций в коре полушарий. Понятие об анализаторах
- •8.3. Симптомокомплексы поражения долей головного мозга
- •8.4. Симптомы раздражения коры головного мозга
- •Вопросы для контроля
- •Глава 9. Топическая диагностика поражений периферической нервной системы
- •9.1. Строение и симптомокомплексы поражения разных отделов периферической нервной системы
- •9.2. Общие симптомы поражения периферической нервной системы
- •Вопросы для контроля
- •Глава 10. Вегетативная нервная система и симптомы ее поражения
- •10.1. Центральный отдел вегетативной нервной системы
- •10.2. Периферический отдел вегетативной нервной системы
- •10.3. Особенности вегетативной иннервации и симптомы ее нарушения на примере некоторых внутренних органов
- •Вопросы для контроля
- •Глава 11. Оболочки мозга и спинномозговая жидкость
- •11.1. Оболочки головного и спинного мозга
- •11.2. Желудочки головного мозга и спинномозговая жидкость
- •11.3. Исследование спинномозговой жидкости
- •Вопросы для контроля
- •Глава 12. Кровоснабжение головного и спинного мозга, симптомы его нарушения
- •12.1. Кровоснабжение головного мозга
- •12.2. Кровоснабжение спинного мозга
- •Вопросы для контроля
- •Глава 13. Методика краткого исследования в клинической неврологии
- •Вопросы для контроля
- •Глава 14. Дополнительные методы исследования в клинической неврологии
- •14.1. Клиническая электроэнцефалография
- •14.2. Магнитная диагностика
- •14.3. Электронейромиография
- •14.4. Эхоэнцефалоскопия
- •14.5. Ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи
- •14.6. Дуплексное сканирование сосудов шеи
- •14.7. Краниография
- •14.8. Спондилография
- •14.9. Компьютерная томография
- •14.10. Магнитно-резонансная томография
- •14.11. Магнитно-резонансная спектроскопия
- •14.12. Позитронно-эмиссионная томография
- •14.13. Методы исследования вегетативной нервной системы
- •Вопросы для контроля
- •Глава 15. Закрытая черепно-мозговая травма
- •15.1. Патогенез черепно-мозговой травмы
- •15.2. Классификация черепно-мозговых травм
- •15.3. Диагностика черепно-мозговых травм
- •15.4. Лечение черепно-мозговых травм
- •Вопросы для контроля
- •16.1. Патоморфология
- •16.3. Классификация последствий черепно-мозговой травмы
- •16.4. Клиническая картина
- •16.5. Диагностика
- •16.6. Лечение
- •Вопросы для контроля
- •Глава 17. Закрытые травмы спинного мозга
- •17.1. Классификация
- •17.2. Этиология и патогенез
- •17.3. Патоморфология
- •17.4. Клиническая картина
- •17.5. Диагностика
- •17.6. Лечение
- •Вопросы для контроля
- •Глава 18. Травматические поражения периферической нервной системы
- •18.1. Классификация
- •18.2. Клиническая картина
- •18.3. Диагностика
- •18.4. Лечение
- •18.5. Компрессионно-ишемические невропатии
- •Вопросы для контроля
- •Глава 19. Болезни периферической нервной системы
- •19.1. Радикулопатии
- •19.2. Полиневриты (полирадикулоневриты, полиневропатии)
- •19.3. Невропатия лицевого нерва
- •Вопросы для контроля
- •Глава 20. Инфекционные и паразитарные заболевания нервной системы
- •20.1. Менингиты
- •20.2. Энцефалиты
- •20.3. Нейросифилис
- •20.4. Герпетические поражения нервной системы
- •20.5. НейроСПИД
- •20.6. Паразитарные заболевания головного мозга
- •Вопросы для контроля
- •Глава 21. Демиелинизирующие заболевания
- •21.1. Рассеянный (множественный) склероз
- •21.2. Острый рассеянный энцефаломиелит
- •21.3. Другие демиелинизирующие заболевания
- •Вопросы для контроля
- •Глава 22. Сосудистые заболевания головного мозга
- •22.1. Факторы риска мозгового инсульта
- •22.2. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга
- •22.3. Физиологические особенности мозгового кровообращения
- •22.4. Патофизиология ишемического повреждения головного мозга
- •22.5. Этиология и патогенез ишемических нарушений мозгового кровообращения
- •22.6. Острые нарушения мозгового кровообращения
- •22.7. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения
- •22.8. Лечение острых нарушений мозгового кровообращения
- •22.9. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения
- •22.10. Хронические нарушения мозгового кровообращения
- •Вопросы для контроля
- •Глава 23. Сосудистые заболевания спинного мозга
- •23.1. Этиология и патогенез нарушений спинального кровообращения
- •23.2. Преходящие нарушения спинального кровообращения
- •23.3. Ишемический спинальный инсульт
- •23.4. Геморрагический спинальный инсульт
- •23.5. Лечение спинальных инсультов
- •Вопросы для контроля
- •Глава 24. Эпилепсия и пароксизмальные расстройства сознания неэпилептической природы
- •24.1. Эпилепсия. Этиология и патогенез
- •24.2. Международная классификация эпилептических приступов (Киото, 1981) и их клиническая картина
- •24.3. Международная классификация (Нью-Дели, 1989) и клинические проявления основных форм эпилепсии
- •24.4. Диагностика эпилепсии
- •24.5. Лечение эпилепсии
- •24.6. Синкопальные состояния
- •24.7. Нарушения сознания, обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне
- •24.8. Дисметаболические состояния
- •24.9. Гипервентиляционный синдром
- •24.10. Псевдоэпилептические приступы
- •24.11. Лечение синкопальных состояний
- •Вопросы для контроля
- •Глава 25. Неврозы, астенические состояния и инсомнии
- •25.1. Неврозы
- •25.2. Неврастения
- •25.3. Истерия
- •25.4. Невроз навязчивых состояний
- •25.5. Астенические состояния
- •25.6. Инсомнии
- •Вопросы для контроля
- •Глава 26. Опухоли центральной нервной системы и сирингомиелия
- •26.1. Опухоли головного мозга
- •26.2. Опухоли спинного мозга
- •26.3. Диагностика и лечение опухолей центральной нервной системы
- •26.4. Сирингомиелия
- •Вопросы для контроля
- •Глава 27. Нейродегенеративные и наследственные заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы
- •27.1. Гепатолентикулярная дегенерация
- •27.2. Торсионная дистония
- •27.3. Хорея Гентингтона
- •27.4. Болезнь Галлервордена – Шпатца
- •27.5. Паркинсонизм
- •27.6. Множественные (системные) дегенерации
- •27.7. Миоклонус-эпилепсия
- •27.8. Генерализованный тик Туретта
- •27.9. Наследственное дрожание
- •27.10. Синдром беспокойных ног
- •Вопросы для контроля
- •Глава 28. Нарушение когнитивных функций
- •28.1. Болезнь Альцгеймера
- •28.2. Фронтотемпоральная деменция
- •28.3. Деменция с тельцами Леви
- •28.4. Сосудистые когнитивные нарушения
- •Вопросы для контроля
- •Глава 29. Нервно-мышечные заболевания
- •29.1. Миопатии
- •29.2. Миотонии
- •29.3. Миастения
- •Вопросы для контроля
- •Глава 30. Вегетативные расстройства
- •30.1. Синдромы вегетативных нарушений
- •30.2. Синдромы вегетативной гиперактивности
- •30.3. Синдромы нарушения терморегуляции
- •30.4. Синдром нарушения потоотделения
- •30.5. Гипоталамический синдром
- •30.6. Нейроэндокринные расстройства
- •30.7. Расстройства мотивации и влечения (булимия, жажда, изменение либидо и др.), сна и бодрствования
- •30.8. Периферические вегетативные синдромы
- •30.9. Болезни вегетативной нервной системы
- •Вопросы для контроля
- •Глава 31. Токсические поражения нервной системы
- •31.1. Поражения веществами нервно-паралитического действия
- •31.2. Поражения веществами общеядовитого действия
- •31.3. Отравления веществами удушающего действия
- •31.4. Отравления техническими и бытовыми жидкостями
- •31.5. Отравления этиловым спиртом
- •31.6. Отравления мышьяком, марганцем, соединениями тяжелых металлов
- •31.7. Поражения нервной системы при различных формах наркоманий (токсикоманий)
- •31.8. Синдром последствий наркомании (токсикомании)
- •31.9. Принципы терапии наркомании (токсикомании)
- •31.10. Отравления лекарственными препаратами различных групп
- •Вопросы для контроля
- •Глава 32. Радиационные поражения нервной системы
- •32.1. Этиология, патогенез и патоморфология
- •32.2. Клиническая картина
- •32.3. Лечение
- •Вопросы для контроля
- •Глава 33. Поражение нервной системы при воздействии экстремальных факторов
- •33.1. Гипоксия
- •33.2. Декомпрессия (кессонная болезнь)
- •33.3. Гипокинезия
- •33.4. Общее охлаждение
- •33.5. Перегревание
- •33.6. Вибрация
- •33.7. Шум, инфразвук и ультразвук
- •33.8. Ускорения
- •33.9. Электромагнитное излучение
- •Вопросы для контроля
- •Глава 34. Соматоневрология (неврологические расстройства при заболеваниях внутренних органов)
- •34.1. Неврологические синдромы при раке внутренних органов
- •34.2. Расстройства нервной системы при заболеваниях сердца
- •34.3. Поражения нервной системы при заболеваниях легких
- •34.4. Поражения нервной системы при заболеваниях почек
- •34.5. Поражения нервной системы при заболеваниях печени
- •34.6. Поражения нервной системы при ревматизме
- •34.7. Поражения нервной системы при сахарном диабете
- •Вопросы для контроля
- •Глава 35. Неотложные состояния в неврологии
- •35.1. Основные неврологические синдромы, требующие неотложной терапии
- •35.2. Неотложная терапия при травмах нервной системы
- •Вопросы для контроля
- •Глава 36. Нарушения сознания
- •36.1. Кома. Патогенез и классификация
- •36.2. Диагностика комы
- •36.3. Особые формы угнетения сознания
- •Вопросы для контроля
- •Глава 37. Медицинская реабилитация при заболеваниях и травмах нервной системы
- •37.1. Основные направления, принципы и формы реабилитации больных с поражениями нервной системы
- •37.2. Принципы и методология организации реабилитационного процесса
- •37.3. Медикаментозная терапия и средства реабилитации
- •37.4. Эффективность и преемственность реабилитации. Исходы
- •Вопросы для контроля
- •Литература
Глава 36. Нарушения сознания
Из многочисленных вариантов неотложных состояний в клинической неврологии наибольшую актуальность имеют нарушения сознания, в частности кома. Под нарушениями сознания понимают патологическое состояние, сопровождающееся неспособностью пациента полностью ориентироваться в месте, времени и собственной личности. Принято различать качественные (продуктивные)
иколичественные (непродуктивные) нарушения сознания.
Ккачественным нарушениям сознания относят делирий, онейроид, аментивный синдром, сумеречное расстройство сознания и ряд других состояний, рассматриваемых в структуре психических заболеваний.
Причинами могут стать патология головного мозга (травма, сосудистые нарушения, опухоль, инфекция, эпилепсия), дисметаболические расстройства (сахарный диабет, уремия, гипогликемия, печеночная кома, микседема), интоксикации (алкоголь, фосфорорганические соединения, наркотические и лекарственные средства). Внезапное нарушение сознания также может быть связано с падением артериального давления (например, при острой кровопотере, резком вставании или длительном стоянии), с воздействием факторов, активирующих вазовагальные рефлексы (боль, страх, эмоциональные потрясения, сдавление области каротидного синуса, кашель, мочеиспускание, дефекация), острыми сосудистыми нарушениями (инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, эмболия легочной артерии).
Важно установить наличие осложнений комы (особенно если неизвестна продолжительность утраты сознания). Наиболее часто развиваются обезвоживание, задержка мочи и инфицирование мочевыводящих путей, пневмония, ишемия периферических участков тела, пролежни, общее переохлаждение (которое может быть как причиной, так и осложнением комы).
Степень нарушения сознания зависит от степени поражения восходящей ретикулярной активирующей системы. Выделяют следующие количественные нарушения сознания:
–оглушение (от умеренного до глубокого) – у пациентов частично сохраняется возможность ориентироваться в месте, времени и собственной личности, однако отмечаются выраженная сонливость, снижение памяти, быстрая истощаемость, затруднения с пониманием сложных фраз; ответы больного односложны, с длинными паузами, часто ошибочны; все реакции на внешние раздражители носят замедленный характер;
–сопор – дезориентация и угнетение психической активности носят ярко выраженный характер. Наблюдаются мимико-соматические и голосовые реакции на сильные внешние раздражители, однако реакции не всегда целенаправленны, быстро истощаются; добиться устойчивого внимания и адекватного контакта с больным не удается;
–кома – полная утрата сознания, сопровождающаяся нарушением деятельности
всех анализаторов и расстройством жизненно важных функций.
36.1. Кома. Патогенез и классификация
Кома возникает вследствие разнообразных внешних воздействий, заболеваний нервной системы и внутренних органов, нарушений состава внутренней среды. Для невролога исключительно важно определить генез комы. Различают церебральные и внецеребральные комы (встречаются в 30 и 70 % случаев соответственно). Церебральная кома вызвана прямым непосредственным повреждением мозга (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, инфекции, новообразования, эпилептический статус). Внецеребральная кома развивается в результате вторичного диффузного поражения мозговых структур (воздействие метаболических, гипоксических, токсических, температурных, нутритивных факторов).
Классификации степеней комы, принятые в отечественной неврологии, во многом сходны.
Согласно динамическому подходу (разработан Н. К. Боголеповым) степени комы представляют собой стадии, сменяющие друг друга при углублении состояния. В основе стадийности лежит поэтапное выключение функций головного мозга в процессе углубления комы. В первую очередь страдают филогенетически молодые образования, что сопровождается «высвобождением» функций нижележащих структур.
Выделяют четыре степени комы.
Кома I степени (легкая): стойкое нарушение корковых функций. Уровень поражения – корково-подкорковый. Сохраняются функции лимбической системы, организующей сложные двигательные акты. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, автоматизированные жестикуляции, гиперкинезы, судорожные припадки. Возможно развитие мышечной гипертонии или, наоборот, гипотонии. Глубокие рефлексы могут как повышаться, так и снижаться. Поверхностные рефлексы (брюшные и подошвенные) угнетены. Характерно наличие стопных разгибательных патологических рефлексов и защитных рефлексов. Встречается вторичный стволовой синдром ирритативного характера (расходящийся страбизм, маятникообразные движения глазных яблок).
Кома II степени (выраженная): стойкое нарушение корковых функций, утрата функций узлов основания, растормаживание стволовых и спинномозговых центров. Уровень поражения – промежуточный мозг, средний мозг. Характеризуется повреждением ядер глазодвигательных нервов, заднего продольного пучка, надъядерных и пирамидных путей. Резко отклоняются от нормы вегетативные функции (гипертермия, нарушения дыхания). Характерно отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности корнеальных рефлексов. Угнетаются глубокие рефлексы, сохраняются патологические экстензорные стопные знаки.
Кома III степени (глубокая): стойкое нарушение функций коры, узлов основания мозга, ствола мозга. Уровень поражения – ножки мозга и мост. Характерны узкие зрачки с отсутствием реакции на свет, выпадение корнеальных рефлексов. Поражается система лицевого нерва (в частности, возникает гипотония
круговых мышц глаз). Диффузно снижаются мышечный тонус в конечностях и глубокие рефлексы. Слабо выражены пирамидные и защитные рефлексы. Наблюдаются периодическое дыхание, падение артериального давления, грубые вегетативные нарушения.
Кома IV степени (запредельная, или терминальная): отсутствие признаков жизнедеятельности всех отделов нервной системы, включая спинной мозг. Отмечаются прекращение спонтанного дыхания, прогрессирующее падение артериального давления; двусторонний мидриаз, мышечная атония, арефлексия, отсутствие патологических и защитных рефлексов. Органы и системы функционируют благодаря искусственному дыханию и кровообращению. Данную степень комы можно выделить только в случае искусственной вентиляции легких.
Сходная классификация степеней коматозного состояния предложена Г. А. Акимовым (1978).
Кома I степени (декортикация, или подкорковая кома) заключается в нарушении корковых функций и растормаживании подкорковых ганглиев. Для нее характерны утрата сознания, отсутствие произвольных движений, сохранность автоматизированных движений и эмоциональных реакций на болевые и другие раздражители, сохранность функций ствола мозга.
Кома II степени (выраженная, переднестволовая, или «гиперэргическая»)
характерна нарушением функций коры и подкорковых узлов, которое проявляется глубокой утратой сознания, атонией мышц, отсутствием мимических движений. Сложные автоматизированные движения также отсутствуют. На болевые раздражения мимической и эмоциональной реакции нет. Функции ствола мозга не нарушены.
Кома III степени (глубокая, заднестволовая, или «вялая») имеет в своей основе нарушение функций коры, подкорковых узлов и функций ствола мозга. Для нее типичны: глубокая утрата сознания, атония мышц, пассивная поза. Зрачки широкие, не реагируют на свет, нередко наблюдается неправильное положение глазных яблок. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Глоточный и кашлевый рефлексы утрачены. Дыхание периодическое. Спинномозговые рефлексы сохранены.
Кома IV степени (терминальная, запредельная, или «вегетативная»)
выражается в утрате всех функций центральной нервной системы, включая спинномозговые. Рефлексы отсутствуют, развивается истинное недержание мочи и кала. Жизнь поддерживается искусственной вентиляцией легких.
Классификация нарушений сознания, разработанная в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, основана на балльной оценке 14 наиболее информативных неврологических признаков (открывание глаз, выполнение инструкций, наличие или отсутствие двустороннего мидриаза, мышечной гипотонии, нарушений дыхания, корнеальных рефлексов, реакции зрачков на свет, кашлевого рефлекса, симптома Мажанди, спонтанных движений, движений на боль, способности отвечать на вопросы, ориентированности). В рамках этой классификации выделяют семь градаций состояния сознания:
1.Ясное сознание.
2.Оглушение умеренное.
3.Оглушение глубокое.
4.Сопор.
5.Кома умеренная.
6.Кома глубокая.
7.Кома запредельная.