33.4. Общее охлаждение
Случаи общего охлаждения организма с развитием различных клинических проявлений наблюдаются не так редко в обычной жизни и принимают массовый характер при техногенных авариях и ведении боевых действий. Последствия переохлаждения оказываются много тяжелее при наличии сопутствующих поражений, в состоянии алкогольного опьянения, алиментарного истощения, а также при большой скорости ветра и высокой влажности воздуха. Охлаждение в воде развивается значительно быстрее, чем на воздухе. Комплекс изменений, наступающих после холодовой травмы, впервые описал С. С. Гирголав (1940) и назвал его холодовой болезнью.
При вскрытии лиц, погибших от общего переохлаждения, в головном и спинном мозге, оболочках находят резкое полнокровие, местами возможны микрокровоизлияния, также могут иметь место дегенеративные изменения клеток коры, подкорковых ганглиев и ядер ствола мозга. При клиническом обследовании у больных определяются лейкоцитоз, лимфопения и анэозинофилия.
При общем охлаждении сначала активируются физиологические механизмы, и прежде всего аппараты нервной системы, регулирующие дыхание, кровообращение и температуру тела. Наблюдается усиление двигательной активности, появляется дрожь, фасцикулярные подергивания, иногда судорожные сокращения мышц. Пульс учащается, артериальное давление повышается. Благодаря усилению обмена некоторое время температура тела сохраняется в пределах нормы, однако в дальнейшем наступает ее постепенное понижение. С падением температуры до 34– 31 °С начинает проявляться угнетение функций нервной системы.
Различают три степени (формы) переохлаждения: легкую (адинамическую); среднюю (сопорозную); тяжелую (коматозную).
При адинамической форме больные апатичны, заторможены, жалуются на слабость, головную боль, головокружение. Возможно состояние эйфории, сниженная критика в оценке своего состояния. Речь замедлена, отмечается общая адинамия, мышечная гипотония, снижение реакции зрачков на свет, гипорефлексия. Пульс, как правило, замедлен до 40–60 уд./мин. Артериальное давление меняется незначительно, тоны сердца приглушены. Дыхание не изменено. Ректальная температура 30–32 °С. В таком состоянии пострадавшие могут самостоятельно добраться до места, где им будет оказана помощь. После прекращения охлаждения может наблюдаться астеническое состояние в течение нескольких суток.
При сопорозной степени охлаждения отмечается брадикардия – 30–50 уд./мин, пульс слабый, малого наполнения. Тоны сердца приглушены. Систолическое давление понижено, диастолическое – нормальное или слегка повышенное. Дыхание редкое – 8—10 в минуту. Резкое похолодание конечностей, кожные покровы бледные. Ощущаются покалывание и боли в конечностях; активные движения, особенно в дистальных отделах, нарушены. Ректальная температура 29–31 °С. В крови – гипогликемия. Вначале могут развиваться изменения памяти, сходные с корсаковским синдромом в сочетании с эйфорией. В дальнейшем развивается
дефицит сознания, достигающий степени сопора. Речь чаще невнятна, в тяжелых случаях больные только стонут. Диаметр зрачков периодически меняется от расширения к сужению. Глубокие рефлексы оживлены. Тонус мышц повышается. Возможно недержание мочи и кала.
С понижением температуры тела ниже 28 °С развивается коматозная стадия охлаждения. Наблюдается постепенная потеря сознания. Развивается адинамия, в ряде случаев с периодом двигательного возбуждения. Кожные покровы вначале бледные, затем наступает их гиперемия, появляется цианоз, отечность. Пульс на лучевых артериях не прощупывается. Систолическое давление нормальное или повышенное, диастолическое чаще понижено. Тоны сердца резко приглушены, дыхание ослаблено, зрачки на свет не реагируют. Могут отсутствовать глубокие и кожные рефлексы. Отмечаются судорожные тонические сокращения мускулатуры лица и конечностей с преобладанием судорог во флексорных группах.
Довольно редкая реакция на охлаждение – холодовой паралич, который развивается после охлаждения конечностей, сохраняется до суток и сопровождается напряжением мышц (характерная поза – флексия прижатых к туловищу конечностей).
При своевременной правильной помощи пострадавшего возможно вывести даже из коматозной стадии с постепенным восстановлением функций нервной системы. Однако в периоде согревания могут возникать отек легких, судороги, нарушение сердечной деятельности, гипертермия. В последующие дни возможен отек мозга, инфекционные заболевания.
Лечение. Больного необходимо согреть в теплом помещении или ванне с температурой до 40 °С, укрыть одеялами, обложить бутылками с горячей водой. Растирать снегом пострадавших нельзя. Внутрь дают горячий чай, небольшие дозы алкоголя. Внутривенно вводят 40–60 мл подогретого (до 36–39 °С) 40 % раствора глюкозы, сердечные средства. При гипотермии обычно наблюдается дегидратация как следствие усиленного выделения мочи, что влечет за собой артериальную гипотензию. Необходимо возместить потерянную жидкость.
При снижении температуры ниже 30 °С вводят подогретый кислород через маску или эндотрахеальную трубку, проводят теплое орошение желудка, гемодиализ с экстракорпоральным подогревом крови.
33.5. Перегревание
Перегревание (тепловой удар) – опасная быстро развивающаяся форма поражения организма, которая возникает при температуре тела свыше 40 °С. Тепловой удар возможен в условиях жаркого климата, при передвижении в закрытом транспортном средстве без кондиционера, у персонала горячих цехов. Причина теплового удара – прямое действие солнечных лучей или горячего воздуха. Перегреванию способствуют высокая влажность воздуха, нерациональная одежда, повышенная чувствительность к жаре, состояние опьянения, интенсивная физическая нагрузка. В большей степени подвержены перегреванию люди с вегетативно-сосудистой недостаточностью, сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.
Причинно-следственная цепочка патогенеза такова: дисфункция гипоталамического центра терморегуляции → неправильное потоотделение → нарушенный водно-электролитный баланс. Также дерегулируются дыхание, функция почек и различные виды обмена. Патоморфологическая картина изменений нервной системы у людей, погибших от теплового удара, характеризуется отеком и набуханием мозгового вещества, появлением мелких диапедезных кровоизлияний, диффузным поражением нервных клеток по типу острого набухания.
Различают легкий, средней тяжести и тяжелый тепловой удар. При легкой форме появляются головная боль, шум в ушах, тошнота, жажда, вялость, общая слабость, потливость, гиперемия лица, тахикардия, одышка, возбуждение.
При тепловом ударе средней тяжести возникает выраженная мышечная слабость, сильная головная боль, рвота, заторможенность, пошатывание, обморочные состояния, гипергидроз, температура тела повышается до 40 °С.
При тяжелой форме отмечается двигательное возбуждение, продуктивные расстройства сознания в виде галлюцинаций, бреда, с дальнейшим развитием прогрессирующего угнетения сознания. Возникают клонические и тонические судороги, менингеальные симптомы, миоз, угнетение рефлексов, застойный сосок зрительного нерва, бульбарные нарушения, тахикардия. Кожа покрывается липким потом. Артериальное давление падает, температура тела повышается до 41–43 °С. Развиваются олиго– и анурия. В крови – гемоконцентрация, гипохлоремия, нарастает содержание азота, мочевины. В спинномозговой жидкости – повышенное содержание белка, ксантохромия, лимфоцитарный плеоцитоз. Летальность при повышении температуры свыше 41 °С составляет до половины пострадавших.
Лечение. Перегревание необходимо немедленно остановить: для этого пострадавшего выносят на свежий воздух, для охлаждения используют влажные обертывания, лед на зоны проекции крупных сосудов. Вводят достаточное количество жидкости, глюкозу; проводят коррекцию электролитных нарушений, при необходимости – реанимационные мероприятия. Дофаминергические и α- адренергические средства не применяют во избежание вазоконстрикции. При проведении оксигенации в кислородную смесь добавляют углекислый газ.
33.6. Вибрация
На длительные и интенсивные вибрационные воздействия нервная система реагирует патологическими изменениями, которые в основном определяют клиническую картину так называемой вибрационной болезни. В результате длительного воздействия на рецепторы вибрационной чувствительности растет возбудимость соответствующих вышележащих центров. Под влиянием афферентных импульсаций рефлекторно возникают реакции в нейронах спинного мозга, межпозвонковых ганглиях, лимбико-гипоталамо-ретикулярной системе. Вибрация, влияя на рецепторный аппарат периферических нервов, может рассматриваться как специфический раздражитель вибрационного анализатора. Параллельно с прогрессирующим снижением вибрационного восприятия при данной болезни нарушается болевая, тактильная и температурная чувствительность. Это объясняется тем, что спинномозговые, таламические и корковые центры вибрационной чувствительности у человека локализованы рядом с центрами болевой и температурной чувствительности. Поэтому возбуждение вибрационных центров иррадиирует на соседние области, в том числе и на сосудодвигательный центр, изменяя функциональное состояние периферических сосудов.
В зависимости от места приложения вибрации и особенностей клинической картины заболевания принято выделять вибрационную болезнь от воздействия локальной вибрации и от воздействия общей вибрации.
Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом (обрубщики, рубщики, полировщики, наждачники и др.).
Начальные проявления (I степень):
–периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев;
–синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей.
Первая степень заболевания выражена слабо, процесс носит обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляются легкие расстройства чувствительности на дистальных фалангах, нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев случаются крайне редко и только после резкого охлаждения.
Умеренно выраженные проявления (II степень):
–периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев;
–синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей: с частыми ангиоспазмами пальцев; со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях; с дистрофическими явлениями в опорно-двигательном аппарате рук и плечевого пояса (миопатозы, миофиброзы, периартрозы, артрозы);
с шейно-плечевой плексопатией; с церебральным ангиодистоническим синдромом.
Выраженные проявления (III степень):
–синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей;
–синдром энцефалопатии;
–синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.
Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Расстройства чувствительности и вегетативно-трофическая дисфункция имеют стойкий отчетливый характер. Отмечается резкое снижение, а иногда полное выпадение вибрационной чувствительности. Может иметь место микроочаговая симптоматика поражения центральной нервной системы, затяжные астеноневротические состояния. Нередка выраженная атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы могут распространяться на область коронарных сосудов.
Нарушение работоспособности при этой стадии болезни длительно и не всегда заканчивается благополучным исходом.
Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации. От этой формы болезни страдают трактористы, шоферы тяжелых грузовиков, а также экипажи вертолетов и танков.
Начальные проявления (I степень):
–вегетативно-вестибулярный синдром;
–ангиодистонический синдром (церебральный или периферический);
–синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей.
Обычно заболевание развивается исподволь через 5–7 лет работы, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей и кратковременных головокружений, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях.
Умеренно выраженные проявления (II степень):
–церебрально-периферический ангиодистонический синдром;
–синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании: с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулоневропатии); со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника); с функциональными нарушениями нервной системы.
Выраженные проявления (III степень):
–синдром сенсомоторной полиневропатии;
–синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии).
Также выделяют вибрационную болезнь от воздействия комбинированной
вибрации. К данному виду относят болезнь, вызванную одновременным воздействием на организм локальной и общей вибрации.
Для диагностики вибрационной болезни помимо данных анамнеза и клинического осмотра используют дополнительные инструментальные методы.
Холодовая проба. Обычно после измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8—10 °С) на 5 мин. При побелении пальцев рук холодовая проба считается положительной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходного значения. У здорового человека температура кожи на пальцах рук обычно составляет 27–31 °С, а время восстановления – не более 20 мин. Паллестезиометрия представляет собой инструментальное количественное исследование вибрационной чувствительности. Капилляроскопия является методом оценки состояния тонуса капилляров. Информативна термография различных участков тела, прежде всего верхних конечностей. Также используется электромиография.
Лечение. Назначают курсовое лечение вазоактивными препаратами (никотиновая кислота, дезагреганты), витамины группы В, антиоксиданты, нейропротекторы, седативные препараты. Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией. Применяется электрофорез новокаина или бензогексония на кисти рук или на воротниковую зону. При полиневритических синдромах хороший результат дает высокочастотная электротерапия. Рекомендуется также общее ультрафиолетовое облучение в малых и субэритемных дозах. При наличии вегетативного полиневрита, а также при поражении опорно-двигательного аппарата назначают парафинотерапию и грязелечение. Хороший терапевтический результат отмечается при применении бальнеологических мероприятий: сероводородных, радоновых, кислородных, термальных. При осуществлении комплексной терапии большое значение придается лечебной гимнастике, массажу рук и воротниковой зоны.
Большое значение в профилактике вибрационной болезни имеет правильная организация труда. Время работы с вибрирующими инструментами должно строго ограничиваться. Необходима также регулярная диспансеризация.