31.7. Поражения нервной системы при различных формах наркоманий (токсикоманий)

Наркомании (токсикомании) – обобщенная группа прогредиентных заболеваний, характеризующихся патологическим влечением к различным природным или синтетическим веществам эйфорического, успокаивающего, болеутоляющего, снотворного, одурманивающего или возбуждающего действия. Наркомании и токсикомании в своем течении всегда сопровождаются психическими и соматоневрологическими нарушениями, изменениями личности различной глубины вплоть до ее распада, а также неблагоприятными социальными последствиями. Наибольшую выраженность эти проявления приобретают в состоянии абстиненции. Психические нарушения, развивающиеся при наркомании и токсикомании, подробно рассматриваются в курсе психиатрии.

Отравление опиоидами. Ожидаемый эффект от употребления опиоидов возникает благодаря следующим механизмам:

1)стимуляция выброса энкефалинов и эндорфинов («гормонов счастья»);

2)подавление межнейронной передачи в задних рогах спинного мозга;

3)изменение функционального состояния супраспинальных ядер;

4)стимуляция дофаминергических рецепторов;

5)массивное высвобождение гистамина тучными клетками.

Острое отравление опием, морфином, кодеином, бупренорфином, гидроморфоном, героином, фентанилом, трамадолом, промедолом, метадоном, дезоморфином и др. характеризуется выраженным «точечным» сужением зрачков, резким ослаблением их реакции на свет, сухостью во рту, угнетением дыхания (возможен паралич дыхания при сохраненном сознании больного), гиперемией кожи, повышением мышечного тонуса. Отмечается артериальная гипотензия, брадикардия, гиперрефлексия. Принявший наркотик человек вял, малоподвижен. Эта фаза действия опиоидов переходит в поверхностный сон, длящийся 2–3 ч. Иногда отравление сопровождается судорогами.

При кодеиновом опьянении, кроме вышеперечисленных признаков, выявляется психомоторная ажитация, быстрая речь, в начале интоксикации появляется зуд кожи лица, шеи, верхней части туловища. Фаза последействий характеризуется головной болью, беспричинным беспокойством, тошнотой, головокружением, тремором кистей, языка, век. Соматовегетативные проявления абстинентного синдрома включают в себя расширение зрачков, зевоту, слюнотечение, слезотечение, насморк и чихание, «гусиную кожу». Характерны потливость, озноб, а также ощущение мышечного дискомфорта, сменяющееся в дальнейшем болями во всех мышцах. На третьи сутки воздержания от наркотика появляются боли в кишечнике, возможны рвота и понос до 10–15 раз в сутки, тенезмы.

При передозировке опиоидов сноподобное состояние переходит в коматозное, которое купируется применением антагонистов опиоидных рецепторов (налоксона,

налтрекона и др.). Смерть может наступить от паралича дыхания. Смертельная доза морфина для взрослого человека (не наркомана) составляет 0,5–1,0 г, смертельная концентрация в крови – 0,1 мг/л.

Отравление каннабиноидами. Препараты из конопли (смола каннабиса, «гашишное масло», марихуана) употребляются в качестве наркотика путем ингаляции дыма (в смеси с табачным) или приема внутрь и способны оказывать на организм стимулирующее и седативное воздействие, к которому с увеличением доз добавляются галлюциногенные эффекты. Каннабиноиды оказывают воздействие в основном за счет подавления синтеза, освобождения и разрушения ацетилхолина, а также связывая специфические рецепторы, которые расположены в базальных ядрах, гиппокампе и коре головного мозга. Гашишная интоксикация в основном проявляется расстройствами восприятия пространства, цветов, интенсивности и характера звуков и шумов, времени, собственного тела. Ускоряется темп мышления и речи, появляется безудержная болтливость. Характерны беспричинные смех или плач. Расширяются зрачки, повышается артериальное давление, появляется тахикардия, усиливается дискоординация. Затем двигательное оживление сменяется вялостью, кожа становится бледной, артериальное давление снижается, отмечается общая гипорефлексия. На фоне медлительности, заторможенности, апатии сознание ясное. Аппетит повышается. Вскоре наступает сон продолжительностью до 10–12 ч, беспокойный, поверхностный.

Первые признаки абстинентного синдрома развиваются через 4–5 ч после приема наркотика: это расширение зрачков, зевота, озноб и потливость, вялость, мышечная слабость, тошнота, диарея. К концу первых суток воздержания от наркотика появляется тремор, напряжение мышц, гиперрефлексия, возможны подергивания отдельных мышечных пучков. Характерно повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания. На 3—5-е сутки воздержания появляются сенестопатические жалобы. Больные ощущают тяжесть и сдавление в груди, затрудненное дыхание, боль и сжимание в сердце. Больные плаксивы, развивается астеническая депрессия. Токсическое проявление высоких доз – мышечные судороги, беспричинное беспокойство, подозрительность, бред, паранойя, паническое состояние, нарушение мозгового кровообращения. Иногда развиваются так называемые возвратные галлюцинации, причем даже после 6 мес. полного воздержания от употребления марихуаны.

Специфической антидотной терапии при остром отравлении каннабиноидами не существует, лечение проводится по правилам оказания помощи при угрожающем жизни состоянии. В случаях длительной наркомании лечение лучше проводить в условиях стационара. Следует сразу лишать больного наркотика и проводить симптоматическую терапию (транквилизаторы, общеукрепляющие препараты, физиотерапевтическое лечение) в сочетании с психотерапией. К средствам, подавляющим влечение к каннабиноидам, относят аминазин, тизерцин, азалептин, сонапакс, неулептил, карбамазепин.

Отравление стимуляторами. Наиболее часто употребляют кокаин, амфетамин (фенамин) и его производные, эфедрон (смесь эфедрина с калия перманганатом), первитин (смесь эфедрина, фосфора, йода и др.), кофеин, МДМА (3,4-

метилендиокси-N-метамфетамин, «экстази»). Известный стимулирующий эффект вышеперечисленных препаратов развивается вследствие угнетения:

1)пресинаптического захвата норадреналина (адренергический эффект);

2)обратного нейронного захвата серотонина (серотонинергический эффект);

3)пресинаптического захвата дофамина (дофаминергический эффект).

Ввиду мощного психостимулирующего эффекта большинство стимуляторов получили широкое распространение в подростковой и молодежной среде, у завсегдатаев ночных развлекательных заведений. Эйфорический эффект достигается при приеме как внутрь, так и внутримышечно и внутривенно. На начальном этапе интоксикации сознание оглушено, зрачки расширены, возникают изменения проприочувствительности: легкость тела, ощущение полета, часто ощущение движущихся по телу волн тепла и соматического блаженства, исходящих из эпигастральной области. Повышается артериальное давление, учащается ритм сердечных сокращений и дыхание. Затем наступает фаза обострения ясности сознания и восприятия окружающего, но объем восприятия сужен. Часто отмечаются синестезии: звуковые раздражители усиливают восприятие света и цвета, а зрительные – речи и музыки; кожные раздражения усиливают проприочувствительные ощущения. Резко возрастают либидо и потенция.

Фаза выхода характеризуется восстановлением объема сознания и его обычного уровня ясности. Наблюдается гиперестезия всех органов чувств. Возникают сенестопатии в виде нечетких неприятных летучих ощущений в различных частях тела, боль в затылке, парестезии по типу «ползания мурашек», озноб, может нарушиться сон. Иногда развивается судорожный припадок. При резкой отмене стимуляторов могут возникать острая депрессия, повышенная утомляемость, сонливость, тремор кистей, повышенный аппетит и другие умеренно выраженные соматовегетативные нарушения.

Клинические проявления синдрома отмены стимуляторов позволяют сразу проводить общеукрепляющее и дезинтоксикационное лечение под контролем показателей сердечной деятельности. Тяжелую абстиненцию лечат только в стационаре с применением внутривенных капельных вливаний амитриптилина и диазепама. При наличии судорог вводят сульфат магния, барбитураты. Возможно также введение антагониста симпатомиметического действия кокаина – пропранолола (внутривенно 1 мг/мин, до 8 мин). Его применение допустимо только при наличии определенных навыков и оборудования, необходимого для устранения возможных нежелательных последствий.

Отравление галлюциногенами. Особое место среди вызывающих зависимость психодизлептиков занимают диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), фенциклидин, мескалин, псилоцин и псилоцибин (грибы). Механизм галлюциногенного действия указанной группы препаратов недостаточно изучен, известно лишь, что ЛСД является структурным аналогом серотонина. Эффект от приема минимальных доз – расширенные зрачки и фотофобия. Возможны анизокория, ритмическое расширение и сужение зрачков, иногда в такт дыханию, гиперрефлексия, часто до спонтанного клонуса, спазм жевательных мышц.

Характерны ощущение жара и повышение температуры тела, потливость, слезотечение, умеренная тахикардия, повышение артериального давления, тошнота, чувство голода, слюнотечение, бессвязная речь. Может выявляться тремор кистей и стоп. Соматические расстройства длятся около 6 ч.

Со стороны психики наблюдаются выраженные нарушения зрительного восприятия. Самый характерный признак – искаженная оценка яркости освещения. Галлюцинации носят калейдоскопический характер. При дальнейшем нарастании доз возникают истинные зрительные галлюцинации, часто устрашающего характера. Часты парестезии, нарушения тактильной чувствительности, восприятия размеров, перспективы и дистанции – психосенсорные расстройства, а также расстройства «схемы тела», деперсонализация, дереализация. Нарушается ощущение времени. В течение многих часов после приема отмечаются бессонница и беспокойство.

При передозировке галлюциногенов развиваются диплопия, выраженная тахикардия, артериальная гипертензия, гипертермия, тошнота и рвота, мозжечковые нарушения. Данные о развитии физической зависимости противоречивы, психическая выражена в средней степени. Галлюциногенный эффект был также обнаружен у противопаркинсонических препаратов, к которым относятся в первую очередь циклодол, некоторые препараты леводопы, мирапекс. Лечение острого отравления включает в себя промывание желудка, введение солевого слабительного и активированного угля. К галлюциногенам нет специфических антагонистов, поэтому антидотную терапию не проводят.

Отравление летучими веществами. К летучим веществам относятся ингаляционные анестетики типа эфира, хлороформа, закиси азота, к летучим органическим растворителям – ацетон, бензол, перхлорэтилен и др. Опьяняющий эффект является результатом как прямого наркотического действия при ингаляции этих веществ, так и непрямого действия за счет развития гипоксии. Поражение внутренних органов при ингаляции летучими веществами происходит за счет действия метаболитов. С целью одурманивания потребляют разнообразные агенты: моторное топливо, различные растворители, пятновыводители, лаки, синтетические клеи, средства для ингаляционного наркоза и другие вещества бытовой и промышленной химии, в состав которых входят углеводородные соединения, обладающие высокой летучестью и способностью растворять жиры при нормальной температуре. Все эти вещества способны оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему.

В начале интоксикации возникает состояние неадекватной веселости, сменяющееся делирием, спутанностью сознания, дезориентировкой и атаксией. При увеличении доз могут развиваться судорожные припадки, кома и смерть. В процессе ингаляции токсических веществ возможна потеря сознания и смерть от удушья.

Абстинентный синдром возникает на 3—6-й месяц систематического употребления летучих веществ. К концу первых суток лишения на фоне раздражительности и подавленного настроения появляется тупая тяжелая головная боль, мидриаз, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются глубокие рефлексы, возникают подергивания отдельных

мышечных групп. Постоянны тахикардия и сосудистая гипертензия, возникают мышечная гипертония, боли в крупных мышцах и неприятные ощущения в различных частях тела. Напряженная дисфория первых дней сменяется тоскливым аффектом, падением двигательной активности.

Злоупотребление летучими веществами может привести к тяжелым соматическим и психическим последствиям, задержке психического и физического развития, эмоциональной неустойчивости, значительному интеллектуальному и волевому снижению, грубым поведенческим расстройствам, выраженным органическим поражениям центральной нервной системы (токсическая энцефалопатия). Внешний облик больных характеризуется исхуданием, бледностью, санитарной запущенностью. Вне абстиненции выражены вегетативная дистония, артериальная гипотензия, брадикардия, потливость, акроцианоз, разлитой красный дермографизм. Лечение острого отравления летучими веществами проводят в специализированном токсикологическом отделении стационара с обязательным привлечением терапевта и невролога. Специфических антидотов или метода ускоренного выведения токсиканта из организма нет. Врачу необходимо предвидеть возможные осложнения, чтобы своевременно подобрать адекватные способы борьбы с ними.

Цереброваскулярные заболевания при наркомании. В ряде случаев длительное употребление наркотических препаратов способствует развитию нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте. Острые отравления наркотическими и токсическими веществами чаще всего могут приводить к геморрагическим или ишемическим инсультам. Механизм развития инсульта не всегда ясен и зависит от вида употребляемого наркотика. К потенциальным причинам инсульта относят кровоизлияния из нераспознанной сосудистой мальформации, эмболию чужеродным материалом, васкулит, вазоспазм и ассоциированную инфекцию, например инфекционный эндокардит. Примерно половина случаев нарушений мозгового кровообращения у наркозависимых связаны с употреблением кокаина, амфетамина и героина. Употребление наркотических препаратов способствует появлению и других тяжелых неврологических осложнений: спонтанных субарахноидальных кровоизлияний, менингоэнцефалитов, лейкоэнцефалопатии, демиелинизации и др., при которых характер поражения мозга и локализация очагов не всегда совместимы с жизнью. Поражения периферических нервов часто носят механический характер, что не опасно для жизни, но нередко встречаются случаи развития тяжелых острых полиневритических нарушений, требующих искусственной вентиляции легких.