37.3. Медикаментозная терапия и средства реабилитации

Пациенты, приступающие к реабилитационным методикам, получают базисную терапию в соответствии с нозологической формой своего заболевания, но иногда возникает необходимость в медикаментозных средствах, которые ускоряют восстановление и компенсаторно-адаптационные процессы.

С этой целью на этапе реабилитации средства, улучшающие когнитивные функции, ноотропы, биорегуляторы, транквилизаторы, анаболики, биогенные стимуляторы и витамины.

применяются фармакологические антиоксиданты, актопротекторы, антидепрессанты, нестероидные

Применение препаратов этих фармакологических групп позволяет:

–нормализовать психоэмоциональную сферу, устранить астеноневротический и астенодепрессивный синдромы;

–ускорить процессы адаптации к новым условиям труда, связанные с возрастанием интенсивности нагрузок;

–осуществить профилактику и коррекцию неблагоприятных симптомов, опосредованно затрудняющих профессиональную деятельность;

–ускорить процессы реабилитации после воздействий, вызывающих развитие хронической усталости, и экстремальных факторов.

Средства реабилитации. Техническое оснащение реабилитационного процесса принципиально связано с направлением реабилитации неврологических больных. Механотерапия и аппаратные методики, т. е. механическая работа и стимуляция нервного волокна, весьма результативны в восстановлении функций периферической нервной системы; в то же время при повреждениях головного мозга их эффективность не превышает 10 %, и в основе реабилитации этих больных лежит деятельность специалистов междисциплинарной реабилитационной бригады.

Первостепенные средства для реабилитации пациентов, значительно ограниченных в движении, – эргономичная организация пространства; функциональная кровать, меняющая высоту; прикроватное кресло, вертикализатор, подъемник, прикроватный туалет, прикроватный стол, кресло-каталка.

Реализация важных реабилитационных целей часто лежит в области решения простых вопросов и задач, не требующих специального оборудования: например, как пациент может умыться, сходить в туалет, одеться, поесть, выйти на улицу и т. д. и что ему нужно для того, чтобы сделать это самостоятельно.

Нейропсихолог и афазиолог используют в своей работе различные методические наборы, приемы и упражнения, компьютерные тренинговые программы, придумывают и конструируют компенсаторные пособия.

Задача кинезотерапии в отношении больного неврологического профиля – при помощи физических упражнений восстановить функциональные движения,

необходимые в повседневной деятельности. Для этого кинезотерапия широко использует разнообразные технические средства:

–снаряды, предметы и простейшие устройства (гимнастическая стенка, скамейки, мячи, палки, обручи, цилиндры для тренировки охвата, подвесные ложементы для облегчения движений в паретичной конечности, параллельные брусья, лесенки, ортезы, столы Бобат и т. д.);

–тренажеры – учебно-тренировочные устройства, предназначенные для развития двигательных навыков, восстановления и совершенствования функций опорно-двигательного аппарата, в том числе с использованием компьютерного моделирования и робототехники, совмещенные с аппаратами биологической обратной связи. Использование в реабилитации тренажеров объединено под общим названием механотерапии.

Средствами реабилитации в эрготерапии являются кухонная мебель, бытовая техника и другие предметы быта. Средства адаптации естественным образом включены в окружающую пациента обстановку: это поручни, приспособления для ванны и душа, одевания, ухода за собой; материалы и инструменты для рукоделия, рисования, цветоводства и других занятий и увлечений. К ним надо отнести также предложенные эрготерапевтом компенсаторные методики и специально сконструированные предметы и приспособления для компенсации дефекта.

Физические методы лечения и традиционная терапия. Физиотерапия играет заметную роль в восстановлении пациентов с поражениями периферической нервной системы и спинного мозга. При повреждении головного мозга эти методы применяются в качестве сопутствующей терапии, поскольку здесь их эффективность не доказана. В арсенале физиотерапии имеются следующие методики: лечебный массаж; ортопедические методы лечения (тракционная терапия и ортезы); естественные (природные) и аппаратные методики воздействия физических факторов (методы физиотерапии и курортологии) – климат, вода, свет, грязи, трансформированные формы электрической, магнитной и механической энергии (постоянный и импульсный электрический ток, магнитные поля, механические колебания среды, атмосферное давление и др.). К основным традиционным методам лечения, применяемым в реабилитации, относятся мануальная терапия и рефлексотерапия.

Психотерапия – система воздействия на психику (а через нее – на весь организм и поведение больного) посредством терапевтических бесед со специалистом. Вмешательство психотерапевта в лечение неврологических больных обусловлено значительными психологическими проблемами, эмоциональными расстройствами и другими психопатологическими нарушениями (эндо– и экзогенного характера), которые возникают у пациентов в связи с основным заболеванием. Отчасти психологическую коррекцию может проводить и нейропсихолог.

Основные проблемы в проведении реабилитации. Основной список насущных проблем, которые, с одной стороны, определяются как точка приложения сил, а с другой – как препятствие для эффективной реабилитации:

–синдромы малого сознания;

–когнитивный дефицит и синдром неглекта (он же – синдром общесенсорного угасания или зрительно-пространственного игнорирования);

–коммуникационный дефект (афазия, дизартрия);

–проблемы с глотанием и недостаточность питания;

–дисфункция тазовых органов;

–болевой синдром;

–спастический синдром;

–недостаточная мотивация пациента и его родственников;

–социальная дезадаптация.

Также существуют вторичные проблемы, возникающие вследствие нарушения ухода и ведения пациента (пневмония, пролежни, контрактуры и т. д.).

37.4. Эффективность и преемственность реабилитации. Исходы

Шкалы и тесты. Учитывая длительные сроки восстановления неврологических больных, постепенность изменений и наблюдение пациента на разных этапах реабилитации, важно использовать в работе метрические шкалы и тесты. Это позволяет оценивать общую эффективность реабилитации, улавливать тенденции изменений в соответствии с оказываемым воздействием, своевременно корректировать терапию, улучшать преемственность восстановительных мероприятий и мотивировать пациента и его окружение для дальнейшей работы. Бригадная работа позволяет без существенных затруднений оценивать все аспекты повреждения, динамики восстановления и проявлений человеческой жизни. Таким образом, у каждого из членов междисциплинарной бригады должен иметься собственный тест-пакет для оценки состояния пациента и его индивидуальных проблем в соответствии со своей специальностью:

1.Медицинская сестра выполняет оценку по шкале комы Глазго, скрининг глотания, отслеживает риск развития пролежней по шкале Ватерлоу; в остальном это контроль рутинных мероприятий и физиологических отправлений – баланс потребляемой жидкости, питание, умывание, туалет, катетеризация, термо– и тонометрия и т. д.

2.Специалист по ЛФК и эрготерапевт используют тесты для оценки движения, самообслуживания и социально-бытовой адаптации: как правило, это шкала Бартела

ииндекс мобильности Ривермид, шкала Рэнкина, оценка функциональной независимости по FIM (Functional Independence Measure). Для выявления узких проблем в каждом конкретном случае используются специализированные шкалы, например, для оценки спастичности – Эшуорта, тест баланса Берга, тест десяти шагов и так далее.

3.Логопед (афазиолог) выполняет оценку с помощью таблицы «Оценка динамики высших психических функций» и протокола «Оценка функции глотания».

4.Нейропсихолог (клинический психолог) работает, например, с Монреальской шкалой, которая позволяет достаточно быстро выявить и оценить имеющиеся когнитивные проблемы и в настоящее время приобретает наибольшую популярность. Кроме того, один из важнейших моментов в работе нейропсихолога – выявление проблем мотивации пациента, для чего используются методики «Диагностика мотивации избегания неудач» и «Шкала оценки потребности в достижении». Для оценки тревоги и депрессии существует большой выбор шкал, в том числе «Госпитальная шкала депрессии», одна из самых удобных в клинической практике.

Исходы реабилитации. В реабилитации различают три уровня восстановления:

1. Уровень истинного восстановления – наилучший исход, когда нарушенная структура и функция возвращаются к исходному состоянию. Истинное

восстановление возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов, диашиза

ит. д.).

2.Компенсация – второй уровень восстановления. При компенсации функцию разрушенных структур берут на себя системы, не пострадавшие от травматизирующего фактора. В результате дефектность в структуре органа нельзя внешне определить и обозначить как повреждение, нарушение навыков или социальную недостаточность.

3.Реадаптация (приспособление к дефекту) – это третий уровень восстановления. Патологический очаг, приведший к развитию дефекта, имеет относительно большие размеры, состоит в основном из разрушенных элементов, и организму недостает собственных резервов для компенсации нарушенной функции. Для достижения определенного результата больной вынужден прибегать к необычным движениям и техническим приспособлениям (трости, «ходунки», кресла-каталки, ортезы, протезы и т. д.).

Предикторы восстановления (реабилитации). В настоящее время не выявлено однозначной связи между степенью повреждения нервной системы и степенью и вероятностью восстановления. Все зависит от большого количества факторов, основными из которых являются:

–исходные данные состояния человека и обстоятельства повреждения;

–возраст и наследственность;

–образ жизни, сопутствующие заболевания и состояние иммунной системы;

–скорость и адекватность оказания медицинской помощи в остром периоде и

т. д.

Восстановление всегда тем полнее, чем раньше и интенсивнее проводятся реабилитационные мероприятия. Основной принцип неврологической реабилитации – «ни минуты покоя».

В реабилитации принята вероятностная оценка исходов, которая показывает результативность мероприятий на значительном количестве наблюдений. Яркий пример такого обобщенного подхода – Гельсинборгская декларация, которая в 2008 г. установила достижимую цель реабилитационных мероприятий для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, а именно: более 70 % выживших в течение первого месяца должны быть полностью независимы в повседневной жизни через 3 мес. после инсульта.