25.6. Инсомнии
Инсомния (лат. insomnia — бессонница) – это нарушение, сопровождающееся расстройством инициации или поддержания сна. У таких пациентов сон непродолжительный, поверхностный. После утреннего пробуждения пациенты не чувствуют себя отдохнувшими.
В зависимости от времени развития расстройств по отношению ко сну (до, во время или после) выделяют пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения.
Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, а именно засыпания. При длительном течении пресомнии могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Желание спать пропадает, как только больной оказывается в постели; появляются тягостные мысли и воспоминания, пациент пытается найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается любым самым тихим звуком. У таких пациентов засыпание затягивается до двух и более часов, при том, что у здорового человека оно происходит в течение 3—10 мин.
Полисомнографическое исследование выявляет значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий сна в бодрствование.
Интрасомнические расстройства характеризуются частыми ночными пробуждениями, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущением «поверхностного» сна. Пробуждения обусловлены как внешними факторами (шум), так и внутренними (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боль и вегетативные нарушения дыхания, тахикардия, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы пробуждают и здоровых людей, обладающих хорошим сном, но у страдающих интрасомническими расстройствами резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после такого эпизода пробуждения, что обусловлено недостаточной глубиной сна. При полисомнографическом исследовании выявляются увеличение продолжительности поверхностного сна (1-й и 2-й стадий), частые пробуждения, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.
Постсомнические расстройства возникают в ближайший период после пробуждения. Они проявляются сниженной работоспособностью, разбитостью, дневной сонливостью, что, однако, не помогает пациенту уснуть даже в самых благоприятных условиях.
По происхождению выделяют:
–первичные инсомнии;
–вторичные инсомнии.
По длительности течения выделяют три типа инсомнии:
–транзиторные (острые) инсомнии (длительность до 1 нед.);
–кратковременные (подострые) инсомнии (длительность от 1 до 6 мес.);
– хронические инсомнии (длительность от 6 мес. и более).
По степени выраженности инсомнии выделяют:
–слабо выраженная инсомния, когда жалобы возникают почти каждую ночь и сопровождаются незначительным ухудшением социальных и профессиональных функций;
–умеренно выраженная, когда жалобы присутствуют каждую ночь и сопровождаются слабым или умеренным ухудшением социальных и профессиональных функций;
–выраженная инсомния, когда жалобы возникают каждую ночь и сочетаются со значительным ухудшением социальных и профессиональных функций.
Первичные инсомнии диагностируют в тех случаях, когда отсутствуют психиатрические, неврологические, соматические, лекарственные причины бессонницы. Первичные инсомнии обусловлены личностными психофизиологическими особенностями (психофизиологическая инсомния); реже наблюдается идиопатическая форма.
Психофизиологическая инсомния – это бессонница, связанная с повышенным уровнем волнения и тревоги пациента по поводу невозможности нормально спать. У пациентов отмечается один или несколько из следующих симптомов: беспокойство по поводу плохого сна; трудности засыпания в постели, но отсутствие таковых при монотонии в период дневного бодрствования; улучшение сна на новом месте, вне дома; высокая умственная активность в ночное время; высокое мышечное напряжение и неспособность расслабиться в постели. При этом у больных отсутствуют соматические, неврологические и психологические проблемы, а также вредные привычки, больные не принимают лекарственные или другие вещества, которые могли бы объяснить бессонницу. Такие пациенты могут начать неконтролируемый прием снотворных препаратов, пить много кофе или чая. При попытках уснуть они не могут даже ненадолго задремать. Длительно существующая бессонница увеличивает риск возникновения депрессии.
Идиопатическая инсомния характеризуется хроническим течением с началом в детском возрасте, не имеющим определенной причины, с периодическими обострениями или ремиссией.
Парадоксальная инсомния (псевдоинсомния, агнозия сна, нарушения восприятия структуры сна). Жалобы на малую продолжительность сна, периодическое отсутствие сна; при этом отсутствует дневная сонливость. При объективном исследовании выявляется несоответствие жалоб и реальных расстройств сна, т. е. расстройства бодрствования отсутствуют.
Вторичные инсомнии наиболее распространены, поэтому следует искать причины нарушения ночного сна: стресс, тревога, депрессия, неврозы, психические заболевания, неврологические заболевания, соматические заболевания, психотропные препараты, алкоголь, синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне; двигательные нарушения во сне), сменная работа, нарушения гигиены сна и др.
Диагностика инсомний должна учитывать индивидуальный хронобиологический тип пациента («сова» или «жаворонок», коротко– или долгоспящий), а также особенности его профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, перелеты со сменой часовых поясов) и, иногда, культурнонациональные (пример – сиеста, послеполуденный отдых в странах с жарким климатом). Чтобы получить объективную информацию, необходимо провести полисомнографическое исследование.
Терапия инсомний заключается в устранении вызывающих инсомнический синдром факторов. Под этим подразумеваются организация режима труда и отдыха, соблюдение гигиены сна, коррекция органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия апноэ ночного сна, синдрома беспокойных ног и др. В случаях, когда устранить факторы, вызывающие расстройства сна, невозможно, прибегают к методам прямого воздействия на сон, которые, в свою очередь, подразделяются на нелекарственные и лекарственные. Нелекарственные методы включают психотерапию, фототерапию, энцефалофонию («музыка мозга»), иглорефлексотерапию, методы биологической обратной связи, различные методы физиотерапевтического воздействия. Наиболее важное значение не только для лечения, но и для профилактики расстройств сна имеет гигиена сна, которая включает в себя следующие пункты.
–Обеспечить адекватные условия для сна. Лучше если это не диван, а кровать с матрасом и подушкой с оптимально подобранной высотой. Качество постельного белья также имеет значение. По возможности, обеспечить оптимальный режим температуры и влажности, регулярно проветривать помещение. Если помещение для сна находится в шумном районе, следует использовать так называемый «белый шум» (монотонный шум вентилятора, кондиционера и т. п.).
–Всегда ложиться и вставать в одно и то же время, в будни и выходные, вне зависимости от продолжительности сна.
–Сократить время пребывания в постели, что может существенно улучшить глубину и эффективность сна.
–Если заснуть не удается, то лучше спокойно отдохнуть, просматривая телепередачи, читая или слушая музыку, чем ворочаться всю ночь.
–Не следует думать о проблемах за 1–2 ч до сна, надо постараться забыть о них или отложить на завтра.
–Заниматься регулярными физическими упражнениями 3–4 раза в неделю по 30–60 мин в оптимальный для этого период времени (с 17 до 20 ч). Однако не следует проводить занятия ближе чем за 90 мин до сна.
–Не принимать кофеин и кофеинсодержащие продукты (кофе, чай) за 6–8 ч до
сна.
–Прекратить курение сигарет или хотя бы не курить за 2 часа до сна.
–Избегать употребления спиртных напитков в дозах от 150–200 мл водки, что может существенно уменьшить длительность глубоких стадий сна и быть причиной
прерывистого, неосвежающего сна.
–Избегать приема пищи позже чем за 2–3 ч до сна; также не нужно употреблять за ужином продукты, которые вызывают газообразование. Но и не стоит ложиться спать голодным. Можно съесть банан или яблоко.
–Выработать определенный ритуал отхода ко сну (например, теплая ванна для уменьшения физического напряжения, прослушивание спокойной музыки для расслабления) и соблюдать данный ритуал каждый вечер, пока он не войдет в привычку.
Лекарственные методы терапии инсомний должны применяться в соответствии со следующими принципами.
–Начинать лечение с растительных снотворных препаратов или мелатонина.
–Использовать препараты с небольшим периодом полувыведения, чтобы уменьшить вялость и сонливость в постсомнический период.
–Длительность терапии снотворными препаратами должна составлять 10–14 дней (не более 3 нед.) для исключения привыкания и формирования зависимости.
–Пожилым пациентам дозы препаратов следует уменьшать вдвое от рекомендуемых для лиц среднего возраста.
–При длительной терапии снотворными препаратами необходимы периодические «лекарственные каникулы», во время которых можно применять нелекарственные методы лечения.
В наибольшей степени понятию идеального снотворного средства соответствуют препараты золпидема тартрат и зопиклон. Однако, как было сказано выше, медикаментозное лечение расстройств сна следует начинать с мелатонина, который является гормоном эпифиза. Так как мелатонин максимально синтезируется в темноте, его содержание в плазме крови человека ночью в 24 раза выше, чем днем. Мелатонин ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла сон – бодрствование, особенно же показан лицам с расстройствами сна, связанными с переменой часовых поясов.
Гиперсомния – это избыточная продолжительность сна. Для нее характерны повторяющиеся эпизоды повышенной дневной сонливости или избыточный ночной сон.
Идиопатическая гиперсомния наблюдается обычно у лиц 15–30 лет. При идиопатической гиперсомнии наблюдается повышенная дневная сонливость, нарушающая жизнедеятельность. Сонливость сохраняется, несмотря на нормальную или даже повышенную продолжительность ночного сна. Пациенты, страдающие от этого расстройства, могут спать от 8 до 10 ч практически без перерывов каждую ночь. Такие пациенты оставляют включенными несколько будильников, так как просыпаются с большим трудом. Кроме того, для них характерны продолжительные эпизоды дневного сна (1–3 ч), не способные уменьшить общую сонливость. Утреннее пробуждение затруднено (состояние «сонного опьянения»), во время пробуждения может наблюдаться агрессивность. Время засыпания уменьшено. При
лечении идиопатической гиперсомнии большое значение уделяется гигиене сна. Дневной сон, рекомендуемый больным с идиопатической гиперсомнией, не должен превышать 45 мин.
Нарколепсия. Встречается у 1 пациента на 2000 населения, в равной степени среди мужчин и женщин. Начало обычно в подростковом возрасте или юности. Характеризуется дневными приступами непреодолимой сонливости и приступами внезапного засыпания, приступами катаплексии (кратковременная приступообразно возникающая утрата мышечного тонуса при ясном сознании), нарушениями ночного сна, появлением галлюцинаций при засыпании (гипнагогических) и при пробуждении (гипнапомпических). Иногда отмечается кратковременная парализованность тела сразу после пробуждения. После непродолжительного дневного сна у таких пациентов сонливость уменьшается.
Резкая дневная сонливость и приступы внезапного засыпания в дневное время, как правило, являются первыми симптомами нарколепсии. Сонливость настолько тяжела, что пациенты засыпают, несмотря на крайнее нежелание этого или совершенно неподходящую обстановку. Дневные засыпания могут повторяться несколько раз в день и длиться от нескольких секунд до нескольких минут. При эпизодах дневного сна вначале происходит постепенное замедление речи, потом «падение» головы и глубокий сон. При этом больные, как правило, все же успевают принять удобную для сна позу. После пробуждения пациенты ощущают бодрость и прилив сил.
Лечение нарколепсии начинают с коррекции графика сна и бодрствования. Следует особое внимание уделять гигиене сна. Требуется обеспечить достаточный ночной сон, а также сон днем 1–2—3 раза по 30–60 мин. Необходимо решить вопрос о выборе профессии, которая позволит не придерживаться жесткого графика сна и бодрствования, а также не сопряжена с применением средств или механизмов, требующих повышенного внимания. Медикаментозная терапия сводится к комбинированному применению психостимуляторов. Из психостимуляторов используют такие, как метилфенидат, амфетамин, которые повышают выброс норэпинефрина и дофамина, стимулируют адренергическую и снижают холинэргическую активность, что проявляется в повышении активности, улучшении памяти, внимания, снижении усталости и потребности во сне. Кроме того, эти препараты повышают силу и частоту сердечных сокращений, вызывают повышение артериального давления, стимулируют дыхательный и сосудодвигательный центры.
Апноэ во сне – состояние, для которого характерно прекращение легочной вентиляции во время сна более чем на 10 с. В тяжелых случаях оно может достигать 2–3 мин. Дыхательные паузы при синдроме сонных апноэ вызывают гипоксию и гипоксемию, что ведет к частым пробуждениям с последующим возобновлением дыхания. После повторного засыпания вновь следует кратковременная остановка дыхания и пробуждение. Количество эпизодов апноэ зависит от тяжести нарушений и может повторяться от 5 до 100 раз в час, складываясь в общую продолжительность дыхательных пауз до 3–4 ч за ночь.
Различают центральные, обструктивные и смешанные сонные апноэ.
Причинами центральных сонных апноэ могут быть органические поражения головного мозга, а также периферический парез дыхательных мышц при синдроме Гийена – Барре и других тяжелых полиневропатиях. Причинами обструктивных сонных апноэ могут быть анатомические аномалии нижней челюсти, ожирение, увеличенный язык или язычок при синдроме Дауна, гипотиреозе или акромегалии, слабость дилататора глотки (мышечные дистрофии, повреждения продолговатого мозга, боковой амитрофический склероз), опухоль глотки, аномалии основания черепа (синдром Арнольда – Киари, синдром Клиппеля – Фейля, ахондроплазия), диспноэ при синдроме Шая – Дрейджера и др.
Основные клинические проявления синдрома сонных (ночных) апноэ – сильный храп во сне, остановки дыхания, инсомнические проявления с частыми эпизодами пробуждений, дневная сонливость. Механизм развития сонного апноэ представлен на рис. 106.
Рис. 106. Механизм развития сонного апноэ
Часто пациенты сами не подозревают о своем заболевании и узнают о нем от близких, которые говорят о приступах остановки дыхания у пациентов и храпе. Сон беспокойный, с частыми пробуждениями, вследствие чего у больного нарастают нейрофизиологические нарушения, проявляющиеся выраженным астеническим синдромом – головными болями, раздражительностью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, эмоциональной лабильностью и ухудшением когнитивных функций (внимания, памяти). Кроме того, синдром сонных апноэ способствует развитию заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и других особенно чувствительных к гипоксии систем организма. Неполноценный,
поверхностный сон имеет следствием дневную сонливость.
Для диагностики синдрома ночных апноэ применяется метод полисомнографии.
При нетяжелых нарушениях дыхания достаточно выполнять общие рекомендации: приподнять на 15–20 см головной конец кровати, а также избегать сна на спине. Закапывать в нос на ночь сосудосуживающие капли для улучшения носового дыхания, а также промывать горло растворами эфирных масел. Необходимо отказаться от приема снотворных средств, алкоголя и курения. Соблюдать диету с целью снижения веса при ожирении. Однако наиболее эффективным методом лечения таких расстройств на сегодняшний день остается метод СРАР (сипап) и BiPAP (байпап) терапии. Суть метода состоит в создании постоянного (сипап) или с уменьшением потока на выдохе (байпап) избыточного давления воздуха в дыхательных путях. При патологиях ЛОР-органов и эндокринных расстройствах необходимо рекомендовать обследование и лечение у соответствующих специалистов.
Синдром беспокойных ног проявляется неприятными ощущениями в нижних конечностях, возникающими обычно перед началом сна, и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна. Подробнее клиника и лечение этого заболевания описаны в гл. 27.10.
Парасомнии – это категория нарушений сна, которые включают в себя ненормальные и неестественные движения, поведенческие и эмоциональные расстройства, расстройства, связанные со сновидениями, которые возникают во время сна, между различными стадиями сна или после пробуждения.
Виды парасомний:
–связанные с нарушениями пробуждения (снохождение, ночные страхи, «сонное опьянение»);
–связанные с расстройством перехода от сна к бодрствованию (ритмические двигательные расстройства, вздрагивания во сне, сноговорения, ночные крампии (болезненные спазмы) в ногах);
–связанные с фазой быстрого сна (ночные кошмары, сонный паралич, болезненные эрекции во время сна, нарушения сердечного ритма в фазе быстрого сна, нарушения поведения, связанные с фазой быстрого сна);
–другие парасомнии (бруксизм, ночной энурез, первичный храп, синдром нарушения глотания, синдром внезапной необъяснимой смерти во время сна, сонные апноэ у младенцев, другие неуточненные парасомнии).
Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм) – это ряд сложных моторных действий, совершаемых человеком во сне, без осознания происходящего.
Обычно человек садится в кровати (и иногда этим все заканчивается), затем встает, ходит по комнате или выходит за пределы помещения. Сомнамбулы обычно выполняют повторяющиеся простые движения (такие как потирание глаз, ощупывание своей одежды), но могут совершать и сложные двигательные акты
(например, рисовать или играть на фортепиано). Со стороны сомнамбулы кажутся странными: выражение лица «отсутствующее», глаза широко раскрыты. Сомнамбул не осознает потенциальную опасность своих действий для себя и для окружающих.
Ночные страхи характеризуются внезапным началом с криком, сопровождаемым моторными и поведенческими проявлениями сильного страха – тахикардией, тахипноэ, гипергидрозом, мидриазом, увеличением мышечного тонуса. Эпизод может сопровождаться несвязной вокализацией. Чаще больной садится в кровати и кричит с открытыми глазами, при этом он недоступен контакту. После того как эпизод заканчивается, наступает сон, а если больной просыпается, то он бывает дезориентирован. Как правило, данный эпизод амнезируется. Во время эпизода больной может быть агрессивным, что опасно для него самого и для окружающих. Ночные страхи встречаются чаще у детей между 4 и 12 годами и реже у взрослых (между 20 и 30 годами), в большинстве случаев у мужчин.
«Сонное опьянение» – состояние спутанности в период пробуждения и некоторое время после него. Человек дезориентирован во времени и пространстве, его речь и мышление замедленны, на вопросы он не отвечает или отвечает односложно, команды выполняет замедленно или не выполняет вовсе. Наблюдается ретро– и антероградная гипомнезия.
Поведение может не соответствовать ситуации: например, человек поднимает лампу, чтобы говорить по ней, как по телефону, так как убежден в это время, что звонил телефон. Моторная активность не типична. Длительность эпизода может быть от нескольких минут до часа.
Сноговорение – произнесение слов или звуков во время сна без одновременного детального, субъективного осознания события. Обычно эпизод сноговорения краток и эмоционально ненасыщен. Одинаково встречается у мужчин и женщин.
Ночные кошмары – приступы страха, тревоги во время REM-фазы сна. Кошмар – это длительное, сложное, «сказочное» сновидение, которое становится все более и более пугающим к концу. По окончании эпизода человек быстро переходит к ясному сознанию, причем хорошо помнит содержание сновидения. Ночные кошмары сопровождаются умеренными вегетативными проявлениями.
Бруксизм проявляется тоническим и ритмическим напряжением жевательных мышц, громким скрежетом зубов. Чаще всего эти проявления замечает партнер по постели. Бруксизм может приводить к преждевременному изнашиванию зубов. Кроме того, у таких пациентов могут отмечаться головные боли неясной для них этиологии. Бруксизм наблюдается в период бодрствования, во время сна и в период пробуждения. Часто это нарушение встречается у здоровых детей и взрослых. При сильно выраженном бруксизме могут возникать инсомния, дневная сонливость.