Глава 29. Нервно-мышечные заболевания
Нервно-мышечные заболевания – большая группа болезней, при которых отмечается поражение мышечной ткани, нервно-мышечных синапсов, периферических нервов, передних рогов спинного мозга. Наиболее распространенными нервно-мышечными заболеваниями являются миопатии, миотонии и миастения.
29.1. Миопатии
Миопатии – сборная группа болезней, различающихся типами наследования, вариабельностью сроков начала, темпом нарастания симптомов, топографией поражения мышц, первичным биохимическим дефектом. Все миопатии сопровождаются мышечными поражениями, которые носят первичный (первичномышечный) или вторичный (неврогенный) характер.
Этиология. Миопатии обусловлены изменениями генетической информации и передаются по наследству. Клинико-генетическими исследованиями установлены многообразные формы наследования: аутосомно-доминантный, аутосомнорецессивный и Х-сцепленный (доминантный и рецессивный) типы. Миопатии чаще передаются по рецессивному типу, т. е. проявляются при встрече гетерозиготных носителей патологического гена. Для многих миопатий локализация патологического гена в хромосоме пока не установлена. Так как миопатии могут начинаться спустя много лет после рождения, можно сделать вывод, что имеет значение не только генетика, но и образ жизни, питание, экологическая обстановка, различные экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на обмен веществ.
Патогенез. В основном патогенез первичных миопатий сводится к усиленному распаду мышечных белков, повышению проницаемости мембран мышечных волокон с выходом из саркоплазмы в кровь ферментов, аминокислот, калия и других метаболитов. Имеют значение дефицит макроэргических соединений в мышцах, нарушение капилляро-соединительнотканных образований мышц, структурные и функциональные нарушения в окончаниях периферических мотонейронов. Установлены изменения нуклеиновых кислот, углеводного и жирового обмена, обмена кортикостероидов. Распад специфических мышечных белков сопровождается замещением их жировой и соединительной тканью.
Патогенез неврогенных (невральных и спинальных) амиотрофий до настоящего времени не изучен. Невральные амиотрофии являются следствием генетически обусловленного поражения периферических нервов, в которых развиваются аксональная атрофия и сегментарная демиелинизация. Поражение мышц вторично и обусловлено их денервацией. Спинальные амиотрофии вызваны первичной дегенерацией тел мотонейронов спинного мозга и (или) их аналогов – двигательных ядер черепных нервов. Таким образом, нарушение функции мышц при спинальных амиотрофиях также вторично.
Патоморфология. Характерным гистологическим признаком первичной миопатии является беспорядочное расположение мышечных волокон и увеличение в объеме промежуточной соединительной и жировой ткани. Нормальные, атрофированные и гипертрофированные мышечные волокна располагаются вперемежку. На поздних стадиях волокна теряют поперечную исчерченность, становятся фрагментированными (рис. 118 на цв. вкл.).
При неврогенных амиотрофиях пучки атрофированных мышечных волокон чередуются с участками сохранных волокон («пучковая атрофия») (рис. 119 на цв. вкл.), что отличает гистологическую картину от изменений, характерных для
первичной миопатии.
При спинальной амиотрофии в передних рогах спинного мозга отмечаются признаки гибели мотонейронов, вплоть до их исчезновения и замещения глией. При невральной амиотрофии находят демиелинизацию и распад аксонов. В мионевральных синапсах отсутствуют нормальные моторные бляшки.
Классификация. Составление классификации миопатий, основанной на знании первичного биохимического дефекта, является делом будущего. В настоящее время используется классификация, в основу которой положены клинические критерии (Бадалян Л. О., 1973). Выделяют четыре основные группы миопатий:
1.Первичные миопатии (прогрессирующие мышечные дистрофии).
2.Вторичные миопатии (невральные и спинальные амиотрофии).
3.Смешанные формы миопатий.
4.Миопатические синдромы.
Клиническая картина первичных миопатий (прогрессирующих мышечных дистрофий). Типичными представителями прогрессирующих мышечных дистрофий являются детская псевдогипертрофическая миопатия Дюшенна, ювенильная конечностно-поясная миопатия Эрба – Рота, плечелопаточно-лицевая миопатия Ландузи – Дежерина.
Детская псевдогипертрофическая миопатия описана французским невропатологом Дюшенном (1861) и относится к наиболее злокачественным, быстро прогрессирующим формам мышечных дистрофий. Встречается с частотой 1 случай на 3500 рожденных мальчиков во всех географических регионах и этнических группах мира. Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Ген миопатии Дюшенна был картирован на коротком плече X-хромосомы. Этот ген самый большой по размеру из известных на сегодняшний день и кодирует синтез белка, получившего название дистрофин. В норме в мышечном волокне дистрофин обеспечивает связь между сократительным аппаратом мышечного волокна и сарколеммой. У больных миопатией Дюшенна при иммуногистохимическом исследовании мышечного биоптата отмечается отсутствие дистрофина. Заболевание начинается до 5 лет и быстро прогрессирует. Клиническая картина характеризуется нарастающей мышечной слабостью и атрофиями, начинающимися с мышц тазового пояса, бедер и переходящими затем на мышцы плечевого пояса. Типичны гиперлордоз поясничного отдела, «утиная» походка, «крыловидные» лопатки
(рис. 120).
Характерный признак – псевдогипертрофии икроножных мышц. Атрофии мышц приводят к образованию контрактур. Часто поражается сердечная мышца, возможно ожирение диспластического характера, встречаются отставания в психическом развитии. Летальный исход чаще наступает в возрасте до 20 лет.
Ювенильная конечностно-поясная миопатия описана Эрбом в 1883 г.,
наследуется по аутосомно-рецессивному типу, встречается с частотой 1,5 случая на 100 000 населения. Как правило, болеют сибсы (дети одной супружеской пары). Первые признаки заболевания проявляются обычно на втором десятилетии жизни,
однако встречается и более раннее начало. Первые симптомы – слабость мышц тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей. Походка становится переваливающейся, «утиной». Выражен поясничный лордоз, появляется «осиная» талия. Лопатки выступают и приобретают крыловидный характер. Лицо становится гипомимичным («лицо сфинкса»), возможно развитие псевдогипертрофии губ («губы тапира»). Сухожильные рефлексы угасают. При попытке подняться из положения сидя на корточках больной совершает это действие в несколько этапов, подключая в помощь руки и как бы «взбираясь» по себе (вставание «лесенкой»). Болезнь медленно, но неуклонно прогрессирует и постепенно приводит к полной обездвиженности. Наблюдается как восходящий, так и нисходящий тип развития атрофий.
Рис. 120. Внешний вид больного миопатией Дюшенна: псевдогипертрофия икроножных мышц, атрофия длинных мышц спины, «крыловидные» лопатки
Плечелопаточно-лицевая миопатия Ландузи – Дежерина описана авторами в
1884 г. и отличается от других форм значительным поражением мышц лица и плечевого пояса. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, встречается с частотой до 1,5 случаев на 100 000 населения. Заболевание протекает относительно доброкачественно, медленно прогрессирует. Первые симптомы появляются обычно в школьном возрасте или несколько позже. Экспрессивность заболевания вариабельна не только в разных поколениях, но и у сибсов. В пределах одной семьи могут встречаться тяжелые, легкие и абортивные проявления болезни. Клинически выявляются гипомимия, невозможность полного смыкания глазных щелей,
псевдогипертрофия круговой мышцы рта («губы тапира»), атрофии и парезы проксимальных отделов рук, «крыловидные» лопатки, поражение большой грудной мышцы. Длительное время сохраняются сухожильные рефлексы. Атрофии и парезы в нижних конечностях встречаются в далеко зашедших случаях.
Клиническая картина вторичных невральных миопатий (невральных амиотрофий). Классическим представителем является невральная амиотрофия Шарко – Мари – Тута. Заболевание впервые описано и выделено как самостоятельная нозологическая форма в 1886 г. Ж. Шарко и П. Мари, и почти одновременно – Г. Тутом под названием «перонеальная мышечная атрофия». Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, реже встречаются формы с аутосомно-рецессивным и рецессивным, Х-сцепленным типом наследования. Заболевание начинается обычно в 10–16 лет, реже – в более позднем возрасте.
Невральная амиотрофия Шарко – Мари – Тута клинически выражается медленно прогрессирующим синдромом полиневропатии. Заболевание дебютирует с постепенного развития слабости и атрофий в дистальных отделах ног (рис. 121), причем преимущественно страдают разгибатели и абдукторы стоп, развивается свисающая стопа, походка носит характер степпажа.
Обычно двигательная дефектность сначала замечается окружающими, а затем становится очевидной для больного. Ноги напоминают перевернутые бутылки. Рано угасают глубокие рефлексы, в первую очередь ахилловы. Мышечные атрофии симметричны, медленно переходят на дистальные отделы верхних конечностей. Часто обнаруживается деформация стоп: они становятся «полыми» («фридрейховская» стопа) (рис. 122), с высоким сводом, экстензией основных и флексией концевых фаланг пальцев.
Рис. 121. Невральная амиотрофия Шарко – Мари – Тута. Атрофия дистальных групп мышц нижних конечностей
Рис. 122. «Фридрейховская» деформация стопы у больного невральной амиотрофией Шарко – Мари – Тута
Типичны расстройства чувствительности по полиневритическому типу (по типу «носков» и «перчаток»), чего не наблюдается при других формах миопатий. Часто находят вегетативно-сосудистые и трофические нарушения в виде акроцианоза, мраморности, отека кожи. Характерно усиление парезов в связи с охлаждением («холодовые парезы»).
Значительно реже в клинической практике встречаются другие варианты невральных амиотрофий: гипертрофический неврит Дежерина – Сотта,
невральная амиотрофия Русси – Леви, другие гередитарные полиневропатии.
Клиническая картина вторичных спинальных миопатий (спинальных амиотрофий). Эти заболевания обусловлены первичным поражением двигательных клеток передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов.
Детская спинальная амиотрофия Верднига – Гофмана. Манифестация заболевания на первом году жизни. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Клиническая картина болезни характеризуется развитием генерализованной мышечной слабости, мышечной гипотонии («вялый ребенок») и арефлексии. В пораженных мышцах обнаруживаются фасцикулярные подергивания. Заболевание быстро прогрессирует и в течение 1–3 лет приводит к летальному исходу.
Юношеская спинальная амиотрофия Кугельберга – Веландер. Первые проявления заболевания обнаруживаются в детском возрасте, иногда в 15–16 лет. Отмечаются атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, фасцикулярные подергивания в различных мышечных группах. Тип наследования – аутосомнорецессивный.
Поздняя проксимальная бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди.
Заболевание описано в 1968 г. Первые признаки выявляются в возрасте 40–45 лет, когда обнаруживается слабость мышц проксимальных отделов конечностей. Одновременно развиваются атрофические парезы конечностей в сопровождении фасцикулярных подергиваний. Нарушается глотание. В языке обнаруживаются фасцикуляции и атрофия. Рефлексы угасают. Часто наблюдаются эндокриннообменные нарушения (гинекомастия). Течение болезни характеризуется медленным прогрессированием патологического процесса. Тип наследования – рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой.
Спинальная амиотрофия Арана – Дюшенна. Развивается незаметно и прогрессирует медленно. Заболевают чаще мужчины в возрасте 40–60 лет. Характерно поражение дистальных отделов рук (тенар, гипотенар, межпальцевые промежутки). Атрофии симметрично нарастают («рука скелета»). Значительно позже поражаются мышцы шеи и нижних конечностей.
Спинальная амиотрофия Вульпиана – Бернгардта. Заболевание с аутосомно-
рецессивным типом наследования. Чаще манифестирует в возрасте после 40 лет, сопровождается атрофиями мышц проксимальных отделов рук, в пораженных мышцах наблюдаются фасцикулярные подергивания.
Клиническая картина смешанных форм миопатий. Это промежуточные между первичной миопатией и невральной амиотрофией формы. Классическим представителем является лопаточно-перонеальная амиотрофия (миопатия Давиденкова). Заболевание начинается относительно поздно – в 25–30 лет. Поражаются дистальные отделы ног при нерезких чувствительных расстройствах по полиневритическому типу, что типично для невральной амиотрофии. Наряду с этим наблюдаются атрофии мышц проксимальных отделов рук и плечевого пояса. Эти
атрофии носят миопатоподобный характер и напоминают таковые при миопатии Ландузи – Дежерина.
Клиническая картина миопатических синдромов. К этим синдромам относятся фенокопии миопатий, иногда напоминающие наследственные формы, однако являющиеся проявлением соматического заболевания. Встречаются довольно часто, многочисленны и причины, их вызывающие. Представляется возможным перечислить лишь основные миопатические синдромы.
Эндокринные миопатии чаще наблюдаются при патологии щитовидной железы. Выделяют острую тиреотоксическую миопатию, с параллельным развитием миогенного тетрапареза и бульбарных нарушений. Чаще встречается хроническая тиреотоксическая миопатия, которая сопровождается мышечными атрофиями и парезами проксимальных отделов рук и ног. Адекватное лечение тиреотоксикоза может привести к ликвидации миопатических проявлений. В последнее время достаточно часто встречается и миопатический синдром, обусловленный снижением функции щитовидной железы (гипотиреозом).
При болезни Иценко – Кушинга возможно развитие мышечной слабости с атрофиями. Аналогичные изменения могут наблюдаться при длительном применении кортикостероидов – так называемая стероидная миопатия. При недостаточности половых желез возможно развитие климактерической миопатии Невина (проксимальные мышечные атрофии с парезами и угасанием сухожильных рефлексов).
Миопатические проявления с атрофиями мышц и парезами встречаются также при дерматомиозите и полимиозите.
При злокачественных новообразованиях описаны паранеопластические миопатии. Чаще они встречаются при висцеральных раках, а именно при раке легкого. Помимо преимущественно проксимальных парезов и атрофий могут наблюдаться миастенические проявления (синдром Ламберта – Итона) бронхогенного рака легких.
Диагностика. Диагноз первичных миопатий, невральных и спинальных амиотрофий устанавливается на основании типичных клинических проявлений, генеалогического анамнеза, биохимических показателей, результатов гистологического и гистохимического исследования материала мышц и нервов, данных электромиографического и молекулярно-генетического исследований.
Вспомогательными признаками для диагностики первичных миопатий являются увеличение активности креатинфосфокиназы и альдолазы в сыворотке крови, а также низкий уровень лимонной кислоты. Типичными также являются креатинурия и уменьшение экскреции с мочой креатинина.
Гистологическое исследование мышечного биоптата позволяет дифференцировать первичное мышечное поражение и неврогенную амиотрофию, а также поражение мышц другого генеза (воспалительного, токсического и др.). В редких случаях для подтверждения невральной амиотрофии производится биопсия кожного нерва (обычно это участок икроножного нерва на уровне наружной лодыжки).
Важную роль в диагностике миопатий играет электромиографическое исследование. При первичной миопатии регистрируется электромиограмма миопатического типа (сниженные по длительности и амплитуде потенциалы в связи с диффузным уменьшением числа мышечных волокон). При невральной амиотрофии выявляется денервационный тип электромиограммы, при спинальной – переднероговой тип.
Всё шире в диагностике миопатий используются ультразвуковой и компьютерно-томографический методы исследования мышц. При этом обнаруживаются уплотнения в мышцах, уменьшенный объем мышц, а также избыточное развитие жировой и соединительной ткани.
Активно разрабатываются молекулярно-генетические методы диагностики наследственных нервно-мышечных заболеваний.
Дифференциальная диагностика первичных миопатий проводится с миопатическими синдромами. Облигатным является исследование уровня гормонов щитовидной железы. При подозрении на невральную амиотрофию необходимо исключить хронически протекающие полиневриты (полиневропатии). Спинальную амиотрофию необходимо дифференцировать от переднего подострого полиомиелита, бокового амиотрофического склероза (нозологической формы и синдрома).
Лечение. Этиотропная терапия миопатий как генетически детерминированных заболеваний не разработана. Однако систематическое проведение комплексных курсов патогенетического лечения способствует замедлению патологического процесса, а иногда и его стабилизации.
При первичных миопатиях широко используются препараты, направленные на улучшение трофики мышц и проводимости импульсов по нервным стволам и через мионевральные синапсы. Для улучшения трофики мышц применяют ретаболил, церебролизин, витамин Е, аденозинтрифосфорную кислоту, оротат калия, рибоксин, глутаминовую кислоту. Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные средства (прозерин, калимин). Показан прием вазоактивных средств (никотиновая кислота, компламин, бенциклан), витаминов А, С, группы В. Возможно использование ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал).
Медикаментозное лечение сочетается с физиотерапевтическим: электрофорез с кальцием и фосфором, парафиновые и озокеритовые аппликации, соляно-хвойные ванны. Полезны массаж и дозированная лечебная физкультура.
Радикальной терапии невральных и спинальных амиотрофий не существует. Лечебные мероприятия аналогичны проводимым при первичных миопатиях.