Глава III. Обследование органов дыхания диагностика основных клинических синдромов при заболеваниях легких расспрос больных с заболеваниями органов дыхания

Расспрос больного является важным элементом диагностического мышления врача, позволяющим на самых ранних этапах знакомства с больным вести правильное целенаправленное обследование (выявление жалоб, уточнение факторов, способствующих возникновению и дальнейшему развитию заболевания, возможных способов лечения). Объективное обследование больного, включающее осмотр, пальпацию грудной клетки, позволяет заподозрить наличие патологического процесса в органах грудной клетки. Проведение топографической перкуссии легких позволяет уточнить локализацию патологического процесса в легких, анатомо-топографические соотношения с другими органами грудной клетки.

Жалобы

Кашель(tussis) - это сложнорефлекторный акт, защитный рефлекс, направленный на самоочищение дыхательных путей от инородных тел, мокроты, раздражающих веществ.

Кашлевые рецепторы расположены между клетками эпителия. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в межчерпаловидном пространстве, в задней стенке глотки и гортани, в области бифуркации трахеи, в местах ветвления главного и долевых бронхов, в плевре.

Существует два типа кашлевых рецепторов: быстрореагирующие рецепторы (А- рецепторы) реагируют, в первую очередь, на вдыхаемые с воздухом механические или химические поллютанты, термические раздражители; медленно реагирующие рецепторы (С - рецепторы) возбуждаются, в большей степени, эндогенными медиаторами воспаления (брадикинин, субстанция Р, ПГЕ₂).

Кашель может вызываться раздражением рефлексогенных зон, расположенных вне дыхательных путей (при заболеваниях сердца, опухоли средостения, аневризме аорты, раздражении среднего уха), что, однако, наблюдается редко. Импульсы от кашлевых рецепторов по афферентным волокнам верхнего гортанного или блуждающего нервов поступают в кашлевой центр, локализованный в продолговатом мозге, откуда в случае порогового раздражения через блуждающий нерв, диафрагмальный нерв и спинальные эфферентные волокна команда поступает на мышцы гортани, диафрагмы, мускулатуру брюшной стенки и тазового дна.

В первую фазу кашлевого акта происходит спазм голосовой щели при одновременном сокращении дыхательных мышц. Резко повышается внутригрудное и внутрибрюшное давление. Во вторую фазу открывается голосовая щель, и воздух с высокой скоростью изгоняется из дыхательных путей, увлекая с собой индукторы кашлевого рефлекса (мокроту, инородные частицы и др.)

К защитным дыхательным рефлексам, кроме кашля, также относятся чихание и апноэ (кратковременная рефлекторная задержка дыхания, обусловленная вдыханием сильных раздражающих веществ в высоких концентрациях).

1. Характер кашля:

Сухой кашель(непродуктивный), без выделения мокроты, наблюдается при ларингите, в начальной стадии бронхита, пневмонии, при плеврите, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами (метастазы рака, лимфогранулематоз, туберкулез и др.), при поражении средостения и других органов, в которых представлены рецепторы блуждающего нерва.

Влажный кашель(продуктивный), с выделением мокроты, отмечается при многих заболеваниях органов дыхания (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легкого, туберкулез и др.). При этом следует уточнить характер мокроты, ее цвет, запах, количество, в какое время суток и в каком положении она лучше отходит.

2. Время появления кашля:

Утреннийкашель появляется у больных с наличием полости в легком (абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез), при хроническом бронхите и объясняется тем, что при изменении положения тела скопившаяся за ночь мокрота перемещается в соседние участки бронхов, раздражает рефлексогенные зоны и вызывает кашлевой рефлекс.

Вечернийкашель характерен для острого бронхита, пневмонии (кашель беспокоит больного в течение дня, однако к вечеру усиливается).

Ночнойкашель наблюдается при лимфогранулематозе, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, которые сопровождаются увеличением лимфатических узлов, раздражающих рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс.

Кашель, связанный с приемом пищи, свидетельствует о наличии трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикула пищевода.

3. Громкость и тембр кашля:

Тихий и короткий кашельвстречается при плевритах, в начальной стадии пневмонии, при неврозах.

Громкий «лающий» кашель- при набухании ложных голосовых связок, ларингите, коклюше, поражении надгортанника.

Громкий «металлический» кашель- при заболеваниях трахеи, крупных бронхов.

Сиплый кашель- при воспалении голосовых связок (истинных и ложных).

Беззвучный кашель- при разрушении голосовых связок, при параличе их мышц, вследствие недостаточного замыкания голосовой щели.

Кашель, сопровождающийся «свистящим» дыханием, вызван бронхоспазмом и наблюдается при бронхиальной астме.

4. Продолжительность кашля

Постоянный кашельнаблюдается редко и встречается при хронических заболеваниях гортани, трахеи, раке легкого.

Периодический кашель.

1. в виде покашливания (небольших единичных кашлевых толчков), наблюдается при неврозах, начальной стадии туберкулеза.

2. легочно-бронхиальный кашель - в виде отдельных, следующих друг за другом кашлевых толчков, встречается при пневмонии, бронхите, туберкулезе легких.

3. приступообразный кашель (в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля), наблюдается при бронхиальной астме, коклюше, при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути.

1. Осложнения кашля:

Рвота- наблюдается при сильном судорожном кашле, вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близлежащий рвотный центр.

Кровоизлиянияв конъюнктиву глаз, кожу, слизистые оболочки, вследствие разрыва венозных капилляров из-за застоя в них крови, который является следствием затруднения опорожнения вен в правое предсердие в связи с повышением внутригрудного давления при кашле.

Обморок(кашле-обморочный синдром, беттолепсия). Механизм этого синдрома:

1. создание значительного внутригрудного давления при сильном приступе кашля приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, в результате чего уменьшается сердечный выброс и нарушается кровоснабжение мозга.

2. при резком повышении давления в грудной клетке происходит возбуждение центра блуждающего нерва, что способствует развитию выраженной брадикардии.

3. сильный кашель приводит к раздражению рефлексогенных зон дыхательных путей, импульсы поступают в головной мозг, что усугубляет гипоксию.

Разрывэмфизематозных участков легких (булл) при сильном кашле.

Кровохарканье(haemoptoe) - выделение крови с мокротой при кашле из органов бронхолегочной системы, расположенных ниже голосовых связок.

Причины кровохарканья:

1. заболевания органов дыхания (рак легкого, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, абсцесс, инфаркт легкого, крупозная пневмония и др.).

2. заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся левожелудочковой сердечной недостаточностью (митральные пороки сердца, острый инфаркт миокарда и др.).

3. болезни крови (лейкозы, геморрагические диатезы).

Кровохарканье является:

1. результатом деструктивного процесса в бронхолегочной системе, приводящего к повреждению и разрушению ткани.

2. следствием сильной гиперемии сосудов, в результате чего происходит выход эритроцитов из кровеносного русла (per diapedesin).

3. результатом повышенной проницаемости сосудов и снижения свертываемости крови при заболеваниях кроветворных органов.

Цвет крови, выделяемой при кашле, может быть: алый (свежая кровь) или «ржавый» (измененная кровь), за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина (крупозная пневмония, инфаркт легкого с 3-4-ого дня заболевания, хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность).

Количество выделяемой крови с мокротой может быть небольшим, в виде едва заметных прожилок, или более значительным, в виде «малинового желе» (рак легкого), пенистой розовой мокроты (отек легкого), сгустков крови. Может наблюдаться легочное кровотечение, при котором выделяется чистая кровь.

Таблица 3.1

Отличия легочного и желудочного кровотечений

Характеристки кровотечения	Легочное	Желудочное
цвет	алый	«кофейной гущи»
пенистость	есть	нет
реакция	щелочная	кислая

Примечание:при массивном желудочном кровотечении цвет крови остается алым.

Одышка(dyspnoe) - это нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся субъективным ощущением «недостатка» воздуха или затрудненного дыхания. Одышка возникает вследствие раздражения дыхательного центра

1. гиперкапнией через хеморецепторы синокаротидной зоны и вентрального отдела продолговатого мозга;

2. рефлекторно при раздражении рецепторов, расположенных в самой легочной ткани и реагирующих на растяжение альвеол и на увеличение жидкости в интерстициальной ткани, а также при раздражении рецепторов бронхов в ответ на быстрое увеличение объемной скорости потока воздуха;

3. токсическими воздействиями.

Возбуждение дыхательного центра приводит, с одной стороны, к изменению частоты, глубины, ритма дыхания, благодаря более интенсивной работе дыхательных мышц, а с другой к субъективному ощущению «нехватки воздуха» из-за раздражения коры головного мозга.

Виды одышки:

1. По причинам возникновения:

   1. физиологическая- возникает при физической работе и в процессе адаптации дыхания, при чрезмерном психическом возбуждении;

   2. патологическая- возникает вследствие заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и кроветворной систем, поражении центральной нервной системы, отравлении некоторыми ядами.

2. По клиническим проявлениям:

   1. субъективнаяодышка - когда больной имеет ощущение затрудненного дыхания без объективных признаков изменения его частоты, глубины, ритма (наблюдается при неврозах, истерии);

   2. объективнаяодышка - определяется всеми достоверными методами исследования, при отсутствии субъективных ощущений. Встречается у больных с эмфиземой легкого и связана с привыканием больных к затрудненному дыханию;

   3. смешаннаяодышка - при которой присутствуют и субъективные и объективные признаки одышки. Наблюдается при большинстве заболеваний органов дыхания.

3. По отношению к отдельным фазам дыхания:

   1. инспираторнаяодышка - с признаками затрудненного вдоха, появляется при сужении гортани, трахеи, крупных бронхов, вследствие развития опухоли, попадания инородного тела, сдавления извне (аневризма аорты, увеличение щитовидной железы, опухоль).Стридорозное дыхание- шумное, громкое, слышное на расстоянии дыхание, возникающее при резком сужении верхних дыхательных путей и сопровождающееся затруднением, как вдоха, так и выдоха.

   2. экспираторнаяодышка - с затрудненным выдохом, свидетельствует о сужении мелких бронхов и бронхиол, которое возникает вследствие бронхоспазма, воспалительного отека слизистой, накопления вязкой мокроты в просвете бронхов (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит). При сужении мелких бронхов выдох, который осуществляется преимущественно за счет эластической тяги легких, затруднен, альвеолы плохо спадаются, и появляется экспираторная одышка. Важным механизмом, способствующим обструкции мелких бронхов и появлению экспираторной одышки, является раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей, которое наблюдается при эмфиземе легких. Резкое увеличение внутриплеврального давления при выраженном снижении эластичности легочной ткани у этих больных приводит к спадению (коллапсу) мелких бесхрящевых бронхов в начале выдоха, что создает дополнительное сопротивление току воздуха.

   3. смешаннаяодышка - с затрудненным вдохом и выдохом, обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмоторакс, плеврит, туберкулез легких, инфаркт легких и др.).

Удушье(asthma):

Приступ интенсивной одышки, внезапно возникающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся объективными признаками дыхательной недостаточности (цианоз, набухание шейных вен, включение дополнительной дыхательной мускулатуры, вынужденное положение и др.). Различают бронхиальную и сердечную астму:

1. при бронхиальнойастме удушье возникает вследствие сужения просвета мелких бронхов и сопровождается затрудненным, продолжительным, шумным выдохом, положением больного с фиксированным плечевым поясом.

2. сердечнаяастма обусловлена острой левожелудочковой недостаточностью, характеризуется смешанной одышкой и вынужденным положением ортопноэ.

Боли в грудной клетке(dolor):

1. плевральные боли - это боли, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком дыхании, при наклоне в здоровую сторону, уменьшающиеся в положении на больном боку. Наблюдаются при плевритах, инфаркте легких, крупозном воспалении легких и обусловлены трением воспаленных листков плевры, что приводит к раздражению болевых рецепторов.

Плевральные боли следует дифференцировать с болями другого происхождения:

1. поверхностныеболи, которые обычно носят локализованный характер, резко усиливаются при движении, наклоне в больную сторону, пальпации ребер и наблюдаются при межреберной невралгии, грудном радикулите, поражении кожи (herpes Zoster);

2. боли, обычно в левой половине грудной клетки, возникающиепри физической нагрузке, волнении, отрицательных эмоциях, локализующиеся, главным образом, в области сердца или за грудиной, уменьшающиеся или полностью проходящие от приема нитроглицерина, валидола и других сердечных средств и характерны для стенокардии;

3. боли из брюшной полости, иррадирующие в грудную клетку и встречающиеся при приступе желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка, раке желудка.

1. Чувство саднения, жжения за грудиной, которое можно расценить как эквивалент боли, характерно для острого воспаления слизистой трахеи (острого трахеита или трахеобронхита). Эти боли неинтенсивны, усиливаются или появляются при кашле и не изменяются при дыхании. Такие боли возникают далеко не всегда даже при значительном по протяженности поражении трахеи.

2. Тупые, неинтенсивные боли, локализующиеся в нижнебоковых отделах грудной клетки (мышечные боли), нередко появляются у больных с приступами мучительного надсадного кашля и зависят от перенапряжения дыхательных мышц. Эти боли усиливаются или появляются при длительных приступах кашля и не усиливаются при медленном глубоком вдохе.