Неинвазивные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Для косвенного суждения о состоянии экзокринной функции поджелудочной железы можно проводить:

• изучение соотношения клиренсов α-амилазы и креатинина;

• изучение дебита мочевой экскреции α-амилазы;

• прозериновый провокационный уротест;

• исследование мочи на гипераминоацидурию (проба Ласуса);

Данные тесты показано применять при различных стадиях развития хронического панкреатита, однако они позволяют также проводить и раннюю диагностику внешнесекреторных нарушений.

Определение соотношения клиренса α-амилазы и креатинина, а также пробы Ласуса позволяет получить информацию при нарушениях пищеварительной функции поджелудочной железы, связанных с фиброзно-воспалительными процессами в последней, при хроническом панкреатите различного генеза. Определение дебита мочевой экскреции α-амилазы и прозериновый провокационный уротест также показаны как информативные методы выявления функциональных нарушений поджелудочной железы на ранних стадиях течения болезни.

Неинвазивные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы без дуоденального зондирования, основаны на пероральном введении (оральные тесты) специфических для ферментов поджелудочной железы субстратов. После взаимодействия последних с ферментами поджелудочной железы в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления (маркеры), по количеству которых судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Показания к назначению неинвазивных тестов:

• оценка экзокринной функции поджелудочной железы при среднем и тяжелом течении хронического панкреатита;

• динамическое наблюдение за изменением экзокринной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите;

• оценка эффективности заместительной терапии;

NВТ—РАВА (бентиромидный), оральный тест.ИспользуетсяN-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота - синтетический трипептид, являющийся специфичным для химотрипсина. Количественная оценка активности железы проводится по концентрации маркера (РАВА) в моче. Тест проводится в течение двух дней, или, при использовании РАВА, меченой¹⁴С, в течение одного дня. В норме индекс экскреции РАВА составляет более 82%. При недостаточной экзокринной функции поджелудочной железы в течение 6 часов экскретируется менее 60% от введенной дозы препарата. Чувствительность теста варьирует в больших пределах в зависимости от тяжести поражения поджелудочной железы (37-100%). Тест обеспечивает удовлетвори­тельную чувствительность при выраженной внешнесекреторной недоста­точности поджелудочной железы, но он малочувствителен при легких формах и на ранних ста­диях болезни.

Панкреато-лауриловый тест (флюоресцеин-дилауратный)похож по своему принципу наNВТ-РАВА тест. Флюореcцеин-дилаурат - специфичный субстрат для панкреатической холестеролэстеразы. В результате расшепления ферментом субстрата, освобожденной флюоресцеин абсорбируется в тон­кой кишке, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. Определение флюоресцеина проводят в крови и моче с расчетом клиренса флюоресцеина. Индекс экскреции флуоресцеина менее 20% считается патологическим. Чувствитель­ность теста варьирует в пределах 46-100%, специфичность - на уровне 46-97%.

Двойной тест Шиллингатакже относится к оральным тестам. Больной принимает внутрь смесь из двух комплексов: комплекса⁵⁷Со-В₁₂и внутреннего фактора Касла и комплекса⁵⁸Со-В₁₂ с R-белком. Тест основан на расщеплении под воздействием панкреатических протеаз комплекса состоящего из⁵⁸Со-В₁₂ сR-белком, с последующей абсорбцией меченого витамина В₁₂. Комплекс с фактором Касла всасывается без предварительного расщепления. При сниженной пищеварительной функции поджелудочной железы расщепление комплекса сR-белком задерживается и соотношение выделяемых с мочой двух меченых изотопов⁵⁷Со/⁵⁸Со снижается.

Иодолиполовый тест.Механизм основан на расщеплении панкреатической липазой йодолипола, принятого внутрь, и определения количества йодидов в моче.

Дыхательные тесты с использованием 14С-триолеина или 13С-триок-таноина, 2-х стадийный триолеиновый тест, тест с использованием 14С-триолеина в сочетании с 3Н-олеиновой кислотой, тест с использовани­ем холестерил-(1-14)-октаноата.Данные тесты основаны на том, что принимаемый больным субстрат расщепляется под действием панкреатических фермен­тов (липазы и холестеролэстеразы), а радиоактивный метаболит определяется в выдыхаемом воздухе.

Тесты на выявление стеатореи.

Качественное копрологическоеисследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например диета Шмидта — 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов). Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышен­ное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Количественное определение жира в кале методом Ван-де–Камера.В норме после приема стандартной диеты (100 г жира с пищей) за сутки выделяется до 5 г нейтрального жира и жир­ных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического проис­хождения. Умеренную стеаторею диагностируют при выделении жира с калом в количестве 6-12 г/сутки, а выделение жира более 12 г/сутки квалифицируется как выраженная стеаторея. Определение тяжести стеатореи используют как простой и на­дежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, К сожалению, значительные неудобства метода как для больного (не­обходимость сбора кала в течение 3-х суток), так и для персонала лабора­тории значительно ограничивают его применение.

Определение химотрипсина в кале

Данный тест применяют как непрямой тест оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы уже много лет. Чувствительность метода варьирует в пределах 45-100%.

Определение фекальной эластазы 1(иммуноферментный метод исследования эластазы в 1 в кале).

В диагностике хронического панкреатита исследование эластазы обладает большей чувствительностью по сравнению с определением химотрипсина, однако не позволяет надежно выявлять легкие и умеренные изменения. Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкре­атической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте

Исследование на амилазную недостаточностьс нагрузкой крахмалом (гликемическая кривая) проводят путем приема больным 50 г крахмала и построения гликемической кривой. О недостаточности выработки амилазы свидетельствует «плоский» тип кривой.