В 1 2(фолиево) - дефицитная анемия (Болезнь Аддисона-Бирмера)

Основными причинами развития данной анемии являются:

• Дефицит поступления данных витаминов: дефицит витамина В₁₂ может развиться у приверженцев вегетарианской диеты, дефицит фолиевой кислоты – при отсутствии в питании свежих фруктов и овощей. Поступление данных витаминов уменьшено у больных, страдающих алкоголизмом, у пожилых людей.

• Дефицит гастромукопротеина (внутреннего фактора Касла) при поражениях желудка (рак, полипоз, резекция желудка). У 50% больных данной анемией дефицит гастромукопротеина обусловлен наличием антител к добавочным клеткам желез фундального отдела желудка, в которых он синтезируется (аутоиммунный гастрит-гастрит типа А). При недостатке гастромукопротеина витамин В-12, поступающий с пищей, разрушается кишечной флорой и не усваивается организмом – возникает В-12-авитаминоз.

• Нарушение всасывания: энтерит, после резекции подвздошной кишки.

• Разрушение витамина В-12 при некоторых видах глистной инвазии (широкий лентец).

• Нарушение утилизации: при тяжелых заболеваниях печени (цирроз, гепатит, рак), в результате воздействия цитотоксических веществ, алкоголя.

• Повышение потребности

• физиологическое: (беременность, лактация, быстрый рост у детей).

• патологическое: тяжелые воспалительные заболевания, миелопролиферативные заболевания, диализ.

Биологическое действие витамина В-12 проявляется в активации двух коферментов: фолиевой кислоты и дезоксиаденозилкобаламина.

Фолиевая кислота, как и витамин В-12, относится к витаминам группы В, содержится в листьях различных растений, свежих овощах, бобовых, печени, почках животных. В организме человека она депонирует главным образом в печени, где находится в неактивном состоянии. Витамин В-12 способствует образованию производных фолиевой кислоты – фолатов, которые и являются фактором, непосредственно необходимым для костномозгового кроветворения. При дефиците витамина В-12 и фолатов нарушается синтез ДНК, что приводит к нарушению деления клеток, увеличению их размеров и качественной неполноценности. Наиболее значительно страдают клетки эритробластического ростка: вместо эритробластов в костном мозге обнаруживаются крупные клетки эмбрионального кроветворения – мегалобласты. Кроме размера, они отличаются от эритробластов рядом особенностей строения ядра и протоплазмы, более ранним и интенсивным насыщением гемоглобином в процессе их дифференцировки, замедленностью митотического деления, а главное неспособностью созревания до нормального эритроцита. Большинство мегалобластов разрушается в костном мозге еще в стадии ядросодержащей клетки. Очень незначительное количество мегалобластов проходит дифференцировку до безъядерной клетки (мегалоцит) и поступает в кровяное русло. Мегалоциты – более крупные и более насыщенные гемоглобином клетки, чем эритроциты, отличаются от них морфологической и функциональной неполноценностью. Мегалоциты не обладают такой высокой способностью к переносу кислорода, как эритроциты, быстро разрушаются клетками ретикулоэндотелиальной системы. Наибольшее их количество разрушается в печени и селезенке, что приводит к увеличению данных органов и появлению болевого синдрома.

При недостатке витамина В-12 нарушается активация второго кофермента – дезоксиаденозилкобаламина, в результате чего происходит своеобразное нарушение жирового обмена с накоплением метилмалоновой кислоты, токсичной для нервной системы. Под действием метилмалоновой кислоты блокируется проведение импульсов по боковым и задним столбам спинного мозга, вследствие чего возникает фуникулярный миелоз, расстройство функции тазовых органов.

При проведении опроса больного, выявляются наиболее характерные жалобы, которые обусловлены:

1. Поражением желудочно-кишечного тракта:

• боли, жжение в языке из-за атрофии его слизистой (географический язык, хантеровский глоссит);

• снижение аппетита, отвращение к пище (к мясу!), тяжесть в эпигастрии (из-за атрофического гастрита);

• обильные поносы с интенсивно окрашенным калом (интенсивное окрашивание обусловлено наличием большого количества стеркобилина – основного пигмента кала; из-за распада мегалоцитов, мегалобластов повышается уровень непрямого билирубина крови, который в печени переходит в прямой и в большем количестве выводится с калом в виде стеркобилина).

2. Поражением нервной системы: ранней жалобой является появление онемения в дистальных отделах конечностей, чувство ползанья "мурашек" по коже. Позже появляется неуверенная походка, нарушается функция тазовых органов. Причиной перечисленных жалоб является дегенерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз). Клиническая картина этого синдрома складывается из сочетаний спастического спинального паралича (спастический парапарез с патологическими рефлексами Бабинского, Россолимо, Бехтерева) и табетических симптомов, симулирующих спинную сухотку («псевдотабес»): парастезии (ощущение ползания мурашек, онемение дистальных отделов конечностей), гипотония и понижение рефлексов вплоть до арефлексии, нарушение болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности.

3. Жалобы, обусловленные проявлением циркуляторно-гипоксического синдрома: головокружение, головная боль, шум в ушах, мушки перед глазами, одышка и сердцебиение, сонливость в течение дня и ночная бессонница.

При сборе анамнеза, обращает внимание выявление вышеперечисленных причин развития данной анемии.

Объективное обследование больного

При осмотре больного можно выявить бледность кожных покровов с желтоватым оттенком (из-за повышенного содержания непрямого билирубина, образующегося в результате разрушения мегалоцитов, мегалобластов), выраженность бледности коррелирует с количеством гемоглобина. По той же причине выявляется субиктеричность (легкая желтушность) склер. Больные чаще повышенного питания, имеют одутловатое лицо (патологическая маска – «лицо восковой куклы»). Замечено, что больные В₁₂-дефицитной анемией часто имеют голубые глаза и преждевременную седину. На языке можно выявить ярко-красные участки воспаления, весьма чувствительные к приему пищи и лекарств. Могут выявляться: «ошпаренный» язык, изъязвление по краям и на кончике языка, изъязвление на слизистой оболочке полости рта (афты), трещины. Позже воспаление стихает. Сосочки языка атрофируются и появляется типичный для данной анемии лакированный язык. Нередко из-за усиленного распада мегалоцитов и мегалобластов выявляется субфебрильная температура. При поколачивании по плоским и трубчатым костям выявляется болезненность.

При проведении обследования сердечно-сосудистой системы границы сердца могут быть смещены влево, часто выявляется тахикардия, во всех точках аускультации может выслушиваться функциональный систолический шум. В тяжелых случаях выслушивается "шум волчка" над яремными венами. Пульс мягкий, учащенный. Артериальное давление снижено.

При проведении обследования органов пищеварения обращают внимание изменения слизистой оболочки в ротовой полости (см. общий осмотр). При пальпации живота может выявляться болезненность в эпигастральной области, обусловленная атрофическим гастритом. Печень чаще увеличена, мягкая безболезненная. Селезенка плотная, иногда увеличена.

Со стороны нервной системы ранним признаком фуникулярного миелоза является потеря вибрационной чувствительности, которая проверяется путем прикладывания звучащего камертона к костям дистальных отделов конечностей. Характерно также снижение рефлексов, нарушение походки. Иногда нарушена функция тазовых органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Изменения в анализах крови

В начале заболевания в периферической крови обнаруживаются макроциты, так как сохраняется макронормобластический эритропоэз. Макроциты являются как бы переходными клетками между нормо- и мегалобластами. В дальнейшем развивается мегалобластический (эмбриональный) тип кроветворения, и в периферической крови появляются мегалоциты и мегалобласты. Мегалоциты и мегалобласты представляют собой крупные клетки вытянутой формы. Их объем почти в 2 раза больше объема нормоцита, а содержание гемоглобина значительно выше нормы. Мегалобласты не способны превращаться в нормальные эритроциты. Незначительная часть мегалобластов (содержащих ядро) вызревает до безъядерных мегалоцитов и поступает в периферическую кровь. В процессе вызревания мегалобласты теряют ядро, остатки которого можно обнаружить в виде телец Жолли (круглые, вишнево-красные образования диаметром около 1 m в цитоплазме эритроцита) и колец Кебо (колечко или восьмерка красного цвета в цитоплазме эритроцита). (Рисунок 7.3)

В результате нарушенного костномозгового кроветворения развивается анемия. При очень тяжелом течении гемоглобин может снизиться до 20 г/л, а количество эритроцитов может уменьшиться в 20-30 раз по сравнению с нормой. Как бы сильно не снижался гемоглобин, количество эритроцитов снижается еще больше, вследствие чего ЦП всегда превышает норму и в тяжелых случаях достигает 1,4-1,8. В крови также можно обнаружить эритроциты различной формы (пойкилоциты).

Для В-12 –фолиево-дефицитной анемии характерен повышенный распад эритроцитов, поэтому в крови выявляются осколки эритроцитов (шизоциты). До начала лечения витаминами количество ретикулоцитов понижено (угнетен нормальный эритропоэз), а после лечения наблюдается ретикулоцитарный криз (количество ретикулоцитов превышает 10 %о). Ретикулоцитарный криз свидетельствует о восстановлении нормального, нормобластического эритропоэза и предвещает близкое наступление ремиссии.

В результате задержки созревания гранулоцитов наблюдается лейкопения, нейтропения с полисегментацией нейтрофилов, эозинопения. Выявляется относительный лимфоцитоз. Количество тромбоцитов может быть несколько снижено.

В костномозговом пунктатевыявляется обилие мегалобластов. Чем тяжелее анемия, тем больше среди них юных форм: промегалобластов, базофильных и полихроматофильных мегалобластов.

При проведении дополнительных исследований выявляется уменьшение общего количества желудочного сока, ахлоргидрия, чаще имеющая гистаминустойчивый характер. Содержание пепсина в желудочном соке мало или он не определяется совсем (имеется ахилия). Обычно ахлоргидрия выявляется за много лет до первых симптомов анемии. В случае анемии, связанной с развитием аутоиммунного гастрита, при гастроскопии выявляется гастрит типа А с наличием блестящих, зеркальных участков атрофии по типу бляшек («персамутровые пятна»).