Патогенез

В зависимости от механизма поступления воздуха в полость плевры выделяют открытый пневмоторакс, когда отверстие остается открытым как на вдохе, так и на выдохе, и воздух движется свободно в полость и из плевральной полости; клапанный пневмоторакс, когда во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух из плевральной полости не выходит; закрытый пневмоторакс, когда отверстие прорыва закрывается и воздух не входит и не выходит из полости плевры. Пневмоторакс называется внутренним, если имеется сообщение плевральной полости с бронхом, и наружным - при сообщении плевральной полости с внешней средой.

Появление воздуха в плевральной полости способствует значительному повышению внутриплеврального давления, в результате чего наступает сдавление и спадение легочной ткани, смещение средостения в противоположную сторону, опущение купола диафрагмы, сдавление и перегиб больших кровеносных сосудов, что приводит к нарушению дыхания и кровообращения. Наиболее грозным является клапанный (напряженный) пневмоторакс.

При отсутствии плевральных сращений независимо от степени спадения легкого возникает тотальный пневмоторакс. При прорыве воздуха в ограниченное сращениями плевральное пространство возникаетчастичный пневмоторакс, который не приводит ни к полному спадению легкого, ни к смещению средостения.

Классификация

По этиологии

1. Спонтанный

1. Первичный (идиопатический)

2. Вторичный

2. Травматический

3. Ятрогенный

4. Искусственный (лечебный)

По механизму

1. Открытый

2. Наружный

3. Внутренний

   1. Закрытый

   2. Клапанный

По распространенности

1. Тотальный

2. Частичный

По наличию осложнений

1. Неосложненный

2. Осложненный

   1. Кровотечение

   2. Плеврит

   3. Медиастинальная эмфизема

Клиническая картина Жалобы

Острые интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием; смешанная одышка, сопровождающаяся чувством страха; сухой кашель; сердцебиения.

Анамнез

Характерно острое внезапное начало, которое может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, кашлем. В анамнезе указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких, эмфизему легких, особенно буллезную, бронхиальную астму, абсцесс, рак легкого и др. (спонтанный пневмоторакс); травму, ранение грудной клетки (травматический пневмоторакс), хирургические манипуляции (пункция вен, артерий), искусственная вентиляция легких и т.д. (ятрогенный пневмоторакс). Пневмоторакс может быть создан искусственно с лечебной целью в случае больших каверн при туберкулезном процессе в легких (искусственный пневмоторакс).

Общий осмотр

Больной бледен, покрыт холодным потом. Может выявляться диффузный разлитой цианоз. Пациент занимает вынужденное положение на больной стороне.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Выбухание (выпячивание) больной половины, отставание в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков. Наблюдается увеличение числа дыханий в 1 минуту до 25-30 и более.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание отсутствует (при закрытом пневмотораксе) или резко ослаблено. При открытом пневмотораксе - усиление голосового дрожания.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия

Легких выявляет тимпанический звук над зоной скопления воздуха. При открытом и клапанном пневмотораксе - с металлическим оттенком.

Топографическая перкуссия

Позволяет определить границы плевральной полости, заполненной воздухом, при этом верхние границы смещены вверх, нижние границы опущены. Истинные границы легкого определить невозможно, т.к. оно поджато к корню.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Над зоной скопления воздуха выслушивается резко ослабленное дыхание или оно совсем не проводится (закрытый пневмоторакс), бронхофония не проводится. При открытом пневмотораксе - бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена.

Гидропневмоторакс — одновременное скопление жидкости и воздуха в плевральной полости. Верхняя граница жидкости располагается горизонтально.

При осмотре определяется выбухание (выпячивание) больной половины, отставание в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков.

При пальпации голосовое дрожание ослаблено, грудная клетка ригидна.

При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется тупой звук, над областью скопления воздуха - тимпанический.

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Характерными симптомами являются: шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. В случае, когда при гидропнемотораксе плевральная полость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие располагается ниже верхнего уровня жидкости, можно выслушивать шум «водяной дудки».