Клиническая картина дисфункции желчевыводящих путей, лабораторная и инструментальная диагностика Жалобы и анамнез

Болевой синдром: характер боли (схваткообразная, острая, ноющая, тупая, чувство тяжести в правом подреберье), иррадиация, причины возникновения, длительность болевого синдрома, чем сопровождается боль, от чего проходит.

Болевой синдром имеет свои особенности в зависимости от вида дискинетических расстройств и позволяет поставить предварительный диагноз типа дискинезии уже на стадии опроса больного.

Боли коликообразного характера, схваткообразные характерны для спастического состояния сфинктерного аппарата билиарного тракта и гипермоторной дискинезии желчного пузыря. Боли не сопровождаются лихорадкой, желтухой и другими симптомами воспаления или обструкции желчевыводящих путей, снимаются с помощью спазмолитических средств.

Боли ноющего, распирающего характера, тупые, чувство тяжести в правом подреберье – характерны для гипокинезии желчного пузыря. Так же не сопровождаются симптомами воспаления и снимаются желчегонными средствами, средствами усиливающими сократительную способность желчного пузыря.

Болевой синдром часто сопровождается диспепсическим синдромом: тошнотой, рвотой, иногда с примесью жёлчи; поверхностным дыханием (живот слабо участвует в акте дыхания).

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо подробно расспросить больного и уточнить: наличие психотравмирующих ситуаций в быту и на производстве; возраст больного (в пожилом и старческом возрасте чаще возникают вторичные дискинезии); наличие желчных колик в прошлом.

Объективное обследование больного

Объективное обследование позволяет с помощью исключения органической патологии органов и систем сделать предположение о функциональном характере заболевания билиарного тракта.

Общий осмотр, осмотр по органам и системам больного: как правило, патогномоничных симптомов для функциональных расстройств желчевыводящих путей не выявляет (отдельные имеющиеся особенности будут рассмотрены ниже при разборе каждого дискинетического синдрома в отдельности).

Может регистрироваться астенический тип конституции пациентов, или избыточный вес, наклонность к артериальной гипотонии, брадикардии (однако возможна и тахикардия), астено-вегетативная симптоматика (повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, расстройство сна (бессонница или сонливость).

Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек(склеры, конъюнктивы, уздечка языка) регистрирует отсутствие явлений желтухи.

При обследовании органов пищеварениябольного необходимо исключить: симптомы воспаления жёлчного пузыря(см. гл. 5.6.2.3.); симптомы защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно в правой подрёберной и эпигастральной областях; наличие увеличенного жёлчного пузыря.

Лабораторная диагностика

Также не выявляет признаков воспаления со стороны желчного пузыря, а также признаков хронического поражения печени (биохимическое исследование).

Основным методом диагностики дисфункциональных расстройств желчеотделения являются инструментальные методы исследования билиарного тракта.

Инструментальные методы исследования билиарного тракта

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи.Достоинством данного метода является возможность его применения как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Данный метод является если не единственным, то наиболее доступным для диагностики функциональных расстройств сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.

Зондирование позволяет раздельно получить желчь из просвета двенадцатиперстной кишки, холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Хроматическое дуоденальное зондированиепозволяет выявить динамику выделения пузырной желчи, отдифференцировать пузырную желчь от холедоховой и печеночной у больных хроническим холециститом, с резко сниженной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудноотличима от печеночной. С помощью фракционного дуоденального зондирования можно достоверно поставить диагноз:

• Гипертонуса сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу) (см. рис. 5. 128);

• Гипотония сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди по гипотониченскому типу (см. рис. 5. 129);

• Спазм сфинктера Одди;

• Гипертонус сфинктера Люткенса (см. рис. 5.130);

• Дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу (см. рис 5.128);

• Гиперкинез желчного пузыря (дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу) (см. рис. 5.131);

• Недостаточность сфинктера Мирицци.

Результаты клинико-лабораторно-инструментальных исследований имеют особенности в зависимости от типа дискинетических расстройств в желчевыводящей системе и выражаются в виде клинико-функциональных синдромов:

Дисфункция желчного пузыря

Дисфункция желчного пузыря характеризуется расстройством его моторной активности, сократимости, в ответ на прием пищи, которая проявляется, в первую очередь, болевым синдромом. Однако, нельзя исключить и патологию наполнения желчного пузыря в межпищеварительный период. Вид болевого синдрома зависит от формы дискинезии.

Особенности дисфункции желчного пузыря по гиперкинетическому типу:

• Болевые приступы схваткообразного характера возникают часто в связи: с сильными эмоциями; со стрессами; с нервно-психическими перенапряжениями; на фоне диэнцефального синдрома; выраженных вегетативных нарушений; со значительной физической нагрузкой с повышением внутрибрюшного давления.

• Схваткообразные боли протекают по типу желчной колики, средней и малой интенсивности, длительностью несколько минут и купируются самостоятельно или спазмолитиками.

Возникновение боли обычно обусловлено внезапно наступающими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря. Желчная колика при гиперкинетической дисфункции желчного пузыря отличается от колики при желчнокаменной болезни.

Особенности желчной колики дискинетического характера:

• боли менее интенсивные; кратковременные; без иррадиации; возникают чаще в связи с отрицательными эмоциями; отсутствие желтухи и повышения температуры тела; в промежутках между приступами колик больные не испытывают боли, иногда ощущают чувство тяжести, распирания в правом подреберье.

При общем осмотреположение больного активное. Сознание ясное, больные эмоционально лабильны, легко возбудимы, отличаются повышенной раздражительностью, часто без видимых причин наблюдается кратковременное покраснение кожных покровов, потливость, стойкий красный дермографизм (вегетативная симптоматика). Больные, чаще имеют астеническое телосложение. Температура тела не повышается. Живот обычной величины и формы, участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации животаотмечается незначительная болезненность в правом подреберье.

При глубокой пальпацииотмечается сильная болезненность в области желчного пузыря. Край печени у реберной дуги, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

При проведении дополнительных лабораторных и инструментальных исследованийследует отметить, что клинический и биохимический анализы крови не отличаются от показателей у здоровых лиц.

При проведении ФХДЗв четвертую фазу отмечается ускорение опорожнения желчного пузыря: скорость сокращения желчного пузыря в среднем более 20 мл за 5 минут, время выделения пузырной желчи сокращается до 10-15 минут, объем пузырной желчи менее 60 мл.

При микроскопическомисследовании желчи пузырная порция прозрачная, светло-коричневого цвета (светло-зеленого при хроматическом зондировании); лейкоцитов определяется не более 8 в поле зрения, эритроциты отсутствуют, эпителий единичный или отсутствует, слизь, кристаллы не обнаруживаются.

При биохимическомисследовании желчи показатели соответствуют таковым у здоровых лиц, холатохолестериновый коэффициент более 10.

При проведении ультразвукового исследованияжелчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхонегативных образований, овоидной формы, толщина стенки не превышает 3 мм.

Особенности дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу:

1. Наиболее частыми причинами развития гипокинезии желчного пузыря являются:

   1. Первичные: патология гладкомышечных клеток желчного пузыря; снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам; дискоординация желчного пузыря и пузырного протока; длительное увеличенное сопротивление пузырного протока.

   2. Вторичные: на фоне высокого уровня эстрогенов в крови (при беременности, во вторую фазу менструального цикла и при приеме гормональных противозачаточных средств); на фоне соматостатиномы, терапии соматостатином; в результате послеоперационных состояний (резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия); на фоне строгой длительной диеты при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки (гастрит, язвенная болезнь), приводящей к развитию «ленивого» желчного пузыря; на фоне атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, приводящей к снижению синтеза гормона холецистокинина (атрофический дуоденит); при малоподвижном образе жизни, ожирении, нерегулярном питании; больших интервалах между приемами пищи; при системных заболеваниях (диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия); при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и наличии в его полости конкрементов.

2. Основным клиническим проявлением гипокинетической дисфункции желчного пузыря является характерный болевой синдром, чаще дистензионного характера:

   1. чувство распирания в правом подреберье, длительностью от 20 минут и более;

   2. иногда постоянные, длительные, тупые, ноющие, неинтенсивные, периодически усиливающиеся, реже - выраженные болевые ощущения в правом подреберье;

   3. боли часто без иррадиации, реже отмечается иррадиация боли в спину или правую лопатку;

   4. характерна связь боли с приемами пищи (усиление) и уменьшение ее после дуоденального зондирования, «слепых» зондирований, приема холецистокинетических средств;

   5. боли часто возникают ночью, связаны с переполнением желчного пузыря желчью, растяжением его стенок (особенно при слабом тонусе гладкой мускулатуры желчного пузыря, снижением его сократительной способности).

3. Болевой синдром характеризуется как умеренный, если он нарушает ежедневную деятельность пациента и как тяжелый, если требует срочной медицинской помощи (медикаментозной).

4. Наряду с болью в правом подреберье больных беспокоят диспепсические явления: ухудшение аппетита; отрыжка воздухом, пищей, горьким (при наличии ДГР); тошнота, реже рвота желчью; запоры; диарея, особенно после обильной жирной пищи в результате поступления в кишечник неадекватного количества несвоевременно выделившейся желчи, или недостаточном полостном переваривании липидов, в том числе и из-за вторичного билиарнозависимого хронического панкреатита с нарушением внешнесекреторной функции.

При общем осмотреобращает на себя внимание флегматичность таких больных, признаки нарушения жирового обмена, избыточная масса тела. Кожные покровы, как правило, обычного цвета. Температура тела нормальная. Живот не вздут, часто увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки.

При поверхностной ориентировочной пальпации животаотмечается незначительная болезненность в правом подреберье.

При глубокой пальпации по методу Образцова и Стражеско отмечается умеренная болезненность в области желчного пузыря. При значительной дистензии пузырь может пальпироваться. Край печени у реберной дуги, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Захарьина отрицательные.

Клинический и биохимический анализы кровине отличаются от показателей здоровых лиц.

При проведении ФХДЗвыявляется гипокинезия желчного пузыря. Скорость выделения пузырной желчи в среднем менее 12 мл за 5 минут, увеличивается время выделения порции «В» до 45-60 минут и более, а объем пузырной желчи может превышать 100 мл, что указывает на дистензию желчного пузыря вследствие гипотонии его и застоя желчи в нем.

При микроскопическом исследовании желчипузырная порция прозрачная, коричневая или темно-оливковая, иногда почти черная (застойная). Лейкоцитов обнаруживается не боле 8 в поле зрения, эритроцитов нет, эпителий единичный или отсутствует, слизь, кристаллы не обнаруживаются.

При биохимическом исследовании желчипоказатели свидетельствуют о нарушении коллоидной стабильности желчи, развившейся за счет застойного синдрома. Возможно появление склонности к камнеобразованию: холатохолестериновый коэффициент снижается, становится менее 10, возрастает индекс концентрации билирубина (более 20).

Целесообразно, для выявления скрытой недостаточности пищеварительной функции поджелудочной железы, часто сопутствующей дисфункции желчного пузыря, исследование уровня панкреатических ферментов и копрологическое исследование.

При проведении УЗИжелчный пузырь четко контурируется, увеличен в объеме, грушевидной формы, свободен от внутренних эхонегативных образований, толщина стенки не превышает 3 мм.

Особенности дисфункции сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока).

Клинически дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

В основе гипертонии сфинктера Одди чаще лежат психогенные воздействия (общий невроз, стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва.

Критерии диагностики:

Эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота.

Болевые эпизоды, длящиеся более 20 минут, чередующиеся с безболевыми интервалами.

Возникновение приступов в течение более 3 месяцев за предшествующий год.

Устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность, необходимость консультации с врачом.

Отсутствие данных о структурных изменениях, которые могли бы объяснить эти признаки.

При общем осмотребольные эмоционально лабильны, легко возбудимы, раздражительны.

При осмотре животаживот не вздут, обычной величины и формы.

При поверхностной ориентировочной пальпацииотмечается незначительная болезненность в правом подреберье, больше в проекции желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

С учетом различий в клинической картине больных с дисфункцией Одди классифицируют на две категории:

Категория 1.Пациенты (большинство) с болевым синдромом по билиарному типу, как при ЖКБ, холецистите (локализация в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку). Данный тип в свою очередь имеет подтипы:

а) билиарный тип 1- приступ болей, сочетающийся с тремя следующими признаками:

- подъемом АсАТ и/или ЩФ в 2 и более раз при 2-кратном исследовании;

- замедленным выделением контрастного вещества при ЭРПХГ (более 45 мин);

- расширением общего желчного протока более 12 мм.

б) билиарный тип 2- приступ болей, сочетающийся с одним или двумя перечисленными выше признаками.

в) билиарный тип 3- только приступ болей ” билиарного” типа.

Категория 2.Пациенты с болевым синдромом, напоминающим таковой при приступе острого панкреатита, панкреатический тип (боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед).

Для данного клинического типа характерны подтипы:

а) панкреатический тип 1- наличие типичного для панкреатита болевого синдрома, сочетающегося с тремя признаками:

повышением активности сывороточной амилазы и/или липазы сыворотки крови выше верхней границы нормы в 1,5-2 раза;

расширением панкреатического протока в головке поджелудочной железы более чем на 6 мм, а в теле более чем на 5 мм;

замедлением времени опорожнения протока поджелудочной железы более чем на 9 мин. при ЭРХПГ.

б) панкреатический тип 2– учитывает болевой синдром панкреатического характера и данные одного или двух пунктов из типа «а».

в) панкреатический тип 3учитывает только болевой синдром характерный для панкреатита.

Кроме указанных типов может наблюдаться и сочетанный тип, для которого характерны опоясывающие боли.

Лабораторные исследованиямогут иметь значение только в случае, если они проводятся во время или сразу после болевого приступа. При остром приступе болей у некоторых пациентов определяется транзиторное повышение активности печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ЩФ, γГТП и/или ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы). Однако это не является строго специфичным для дисфункции сфинктера Одди, необходимо исключить другие причины нарушения проходимости желчных протоков, в частности холедохолитиаз.

При проведении ФХДЗв первую фазу выделяется желчи меньше, чем у здоровых лиц (менее 20 мл). При значительном повышении тонуса сфинктера Одди желчь в эту фазу может отсутствовать. Во вторую фазу зондирования удлиняется время закрытого сфинктера Одди (более 6 минут).

При микроскопическом исследованиижелчи пузырная желчь прозрачная, коричневого или оливкового цвета (зеленая при хроматическом зондировании), густая, вязкая, лейкоцитов не более 8 в поле зрения, эритроцитов нет, эпителий единичный или отсутствует, слизь не обнаруживается, могут быть обнаружены кристаллы холестерина и билирубината кальция.

При биохимическом исследовании желчипоказатели могут свидетельствовать о нарушении коллоидной стабильности желчи: холатохолестериновый коэффициент снижается, становится менее 10, возрастает индекс концентрации билирубина (более 20).

При проведении УЗИжелчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхогенных образований, округлой формы, толщина стенки не превышает 3 мм. Большое значение при дисфункции Одди придается УЗИ признакам нарушения оттока желчи: расширение холедоха и главного панкреатического протока. Однако следует учитывать, что у 3-4% больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих симптомов постхолецистэктомического синдрома, отмечается расширение общего желчного протока. Для изучения изменения диаметра панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1мг/кг. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, то это свидетельствует о нарушении его проходимости.

При билисцинтиграфиио дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радифармпрепарата от ворот печени до ДПК, при этом время прохода пропорционально уровню базального тонуса сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование мало информативно для оценки функции сфинктера Одди.

В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции сфинктера Одди является эндоскопическая манометрия сфинктера Одди.При этом возможно раздельное канюлирование холедоха и Вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных перенесших холецистэктомию и папиллотомию.

Признаками дисфункции сфинктера Оддиявляются: повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30-40 мм. рт.ст.), повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия); увеличение частоты ретроградных сокращений.

Что касается дисфункции сфинктера Одди, связанной с перенесенной холецистэктомией, то здесь причин для формирования данной патологии, если она отсутствовала до операции, несколько. В первую очередь это разрушение связей между желчным пузырем и сфинктером Одди. Известно, что во время сокращения пузыря рефлекторно возникает релаксация сфинктера Одди. Кроме того, желчный пузырь модулирует ответ сфинктера Одди на гормональную стимуляцию (холецистокинин).

Перечисленные причины не связаны со структурными нарушениями сфинктера Одди, не носят органической природы и базируются на нарушении функциональных путей регуляции деятельности сфинктера.

Однако возможны и органические его изменения (стеноз, стриктура и т.п.).

Все вышеперечисленное может быть причиной клинического синдрома, ведущим симптомом которого являетсяболевой.В основе болевого синдрома лежит в первую очередь, усиление тонуса гладкой мускулатуры сфинктерного образования, мышечная дискинезия. Особенно выражены данные явления в первые месяцы после холецистэктомии.

У большинства больных после холецистэктомии определяются признаки высокой литогенности желчи с низким холатохолестериновым коэффициентом. Выпадение физиологической роли желчного пузыря (концентрация желчи в межпищеварительный период и выброс ее в ДПК в период пищеварения) сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройствами пищеварительной функции ДПК и других отделов тонкого кишечника, появлением диспепсических расстройств(диарея, запоры, метеоризм, симптомы ДГР, ГЭРБ). Данные явления возникают из-за изменения после холецистэктомии химического состава желчи и ее хаотичное поступление в ДПК. Это приводит к нарушению переваривания и всасывания жира и других веществ липидной природы, уменьшает бактерицидность дуоденального содержимого, приводит к микробному обсеменению ДПК, ослаблению роста и функционирования нормальной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконьюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки ДПК, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, колита, рефлюкс-гастрита, ГЭРБ.

Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией,функциональной дуоденальной недостаточностью, гипертензией, ДГРи забросом содержимого в общий желчный и панкреатический проток. На этом фоне у 10% пациентов после холецистэктомии развивается или усугубляется имевшаяся до операции дисфункция сфинктера Одди.

Очень важно провести тщательное инструментальное исследование больного и выяснить причину дисфункции, исключить ее органическую природу.

Глава VI Обследование органов мочевыделения. Диагностика основных клинических синдромов при заболеваниях почек

РАССПРОС И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Жалобы больного с заболеваниями почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей

Боль в поясничной области, нарушение мочеотделения, отеки, головная боль, головокружение, сердечные жалобы, нарушение зрения, диспепсические расстройства (потеря аппетита, тошнота, рвота), кожный зуд, лихорадка, слабость, снижение работоспособности.

Болевой синдром при заболева­ниях почек

Боли в поясничной области могут быть обусловлены:

1. обструкцией мочеточников;

2. растяжением и воспалением почечной лоханки;

3. растяжением почечной капсулы;

4. острой ишемией почечной ткани;

5. аномалией развития и положения почек;

6. воспалением околопочечной клетчатки.

Приступ очень сильных болей, обычно односторонних, иррадиируюших вниз по ходу мочеточника в паховую область, характерен для почечной колики. Почечная колика возникает при резких движениях, прыжках, езде по неровной дороге, обычно сопровождается дизурическими явлениями, уменьшается или полностью проходит после тепловых процедур, применения спазмолитиков. Боль при почечной колике обусловлена нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, чаще всего - вследствие их закупорки (например, камнем), перегибом или воспалительным отеком мочеточника. В механизме возникновения почечной колики имеют значение сокращение мочеточника и растяжение почечной лоханки вследствие задержки мочи.

Боль ноющая, тупая в одной половине поясничной области ощущается больными при хроническом пиелонефрите вследствие воспаления почечной лоханки.

Боль ноющая односторонняя, интенсивная с иррадиацией вниз, в паховую область, сопровождающаяся нарушением мочеиспускания, возникает при остром пиелонефрите вследствие растяжения почечной лоханки, обусловленного задержкой в ней мочи и воспалительного экссудата из-за закупорки мочеточника слизью.

Боль ноющая, тупая, длительная, двухсторонняя в поясничной области, без иррадиации возникает вследствие воспали­тельного (или застойного) отека паренхимы почек с последующим растяже­нием фиброзной капсулы (например, при остром гломерулонефрите).

Резкая, остро возникшая боль с одной стороны поясницы может быть признаком инфаркта почки вследствие быстрого и сильного растяжения почечной капсулы.

Боли разной интенсивности в области поясницы и подреберья, усиливающиеся при тряской езде, резких движениях, успокаивающиеся при надавливании рукой на область подреберья, при переходе из вертикального положения в горизонтальное возникают при значительном смещении почек (блуждающая почка).

Интенсивная боль постоянного характера в поясничной области, иррадиирующая в подреберье, уменьшающаяся при сгибании ноги в тазобедренном суставе на больной стороне и усиливающаяся при попытке вытянуть ногу, характерна для воспаления околопочечной клетчатки (паранефрита).

Нарушения мочеотделения

К нарушениям мочеотделения относятся нарушения диуреза, поллакиурия, странгурия, никтурия, дизурия.

Нарушения диуреза: полиурия, олигурия, анурия.

Нормальные показатели суточного диуреза: здоровый человек за сутки выделяет примерно 1500-1800 мл мочи (суточный диурез). Частота мочеиспусканий в норме – 5-7 раз в сутки.

Полиурия- увеличение суточного отделения мочи (более 2 л). Патологическая полиурия может быть кратковременной и длительной. Кратковременная полиурия может иметь место при приступе стенокардии, мигрени, вследствие вазомоторных расстройств, при схождении отеков, при приеме мочегонных средств. Длительная полиурия наблюдается при сахарном диабете вследствие нарушения обратного всасывания воды в канальцах из-за высокого осмотического давления фильтрата, содержащего сахар. Каждый грамм выделяющегося с мочой сахара дополнительно увлекает за собой от 12 до 40 г воды. Суточный диурез может достигать 8-10 л. При несахарном диабете вследствие выпадения резорбтивной функции антидиуретического гормона в дистальных отделах почечных канальцев. При этом заболевании максимальная полиурия до 20-25 л.

При почечной недостаточности, осложнившей хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефроангиосклероз, вследствие падения канальцевой реабсорбции возникает так называемая вынужденная, компенсаторная полиурия. Эта полиурия стойкая и сочетается с низкой плотностью мочи.

Олигурия- выделение за сутки малого количества мочи (менее 1000 мл). Олигурия может быть обусловлена внепочечными причинами (лихорадочным состоянием, обильным потоотделением, рвотой, поносами, падением артериального давления при шоке, коллапсе, обильной кровопотере, в стадии нарастания отеков, асцита, экссудативного плеврита), и почечными причинами (далеко зашедшим поражением почек - ХПН, при остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме и др.).

Анурия- выделение за сутки менее 300 мл мочи или полное прекращение мочеотделения. Различают три вида анурии: секреторную, экскреторную и рефлекторную.

Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации вследствие воспалительных и дистрофических изменений почечной паренхимы в стадии почечной недостаточности вследствие гибели 70-80% нефронов и вследствие нарушения почечного кровообращения, при шоке, массивной кровопотере, падении АД ниже 50 мм рт. ст., спазме почечных сосудов, терминальной стадии недостаточности кровообращения, двухстороннем тромбозе почечных сосудов.

Экскреторная анурия (ишурия) возникает из-за препятствия в мочевых путях, вызываемых камнем, кристаллами сульфаниламидных препаратов, раковой опухолью, исходящей из половых органов.

Рефлекторная анурия может возникнуть при сильных болях, переломах конечностей, ушибах и т.п., а также при парезах, тяжелых инфекционных заболеваниях, коматозном состоянии у больных; в отличие от экскреторной анурии может возникнуть задержка мочи (геtеnсio urinae), когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь.

Поллакиурия- учащенное мочеиспускание малыми порциями (менее 200 мл). Наблюдается при цистите, гипертрофии предстательной железы.

Странгурия- болезненное мочеиспускание, причиной которого является спазм сфинктера в области шейки мочевого пузыря.

Никтурия- учащенное мочеиспускание в ночное время. У здорового человека дневной диурез превышает ночной и составляет 2/3 - 3/4 суточного количества мочи. При никтурии суточный ритм выделения мочи нарушается, и наибольшее ее выделение происходит в ночное время (хронический гломерулонефрит в стадии почечной недостаточности, сердечная недостаточность).

Дизурия- учащенное болезненное мочеиспускание. При дизурии могут наблюдаться рези, ложные позывы к мочеиспусканию.

Боли, возникающие в начальный периодмочеиспускания, наблюдаются при остром уретрите и обусловлены раздражением мочой воспаленных стенок уретры. Боли вконце мочеиспусканияболее характерны для цистита, простатита, опухолей мочевого пузыря и являются следствием максимального сокращения мышц мочевого пузыря, эти боли нередко сопровождаются окрашиванием кровью последней капли мочи. Болив течение всего акта мочеиспусканияотмечаются при сужении мочеиспускательного канала, его опухолях или камнях.

Отекипочечного происхождения обычно появляются внезапно, утром, наиболее выражены в местах отложения рыхлой подкожной клетчатки (лицо, область крестца, мошонка), имеют бледную окраску (за счет спазма артериол), быстро нарастают и могут быстро исчезать. В отличие от них отеки сердечного происхождения появляются постепенно, располагаются в местах, наиболее отдаленных от сердца (голени, стопы), усиливаются к вечеру и уменьшаются утром, нередко имеют синюшный оттенок.

Основные механизмы возникновения почечных отеков:

• Уменьшение выделения натрия и воды вследствие снижения клубочковой фильтрации, что приводит к гиперволемии, повышению гидростатического давления.

• Понижение онкотического давления крови вследствие высокой протеинурии.

• Повышение проницаемости стенки капилляров в результате увеличения активности гиалуронидазы при остром гломерулонефрите и поражении почек при коллагенозах.

• Повышение секреции альдостерона, что также приводит к задержке воды и натрия.

Головные боли, головокружение, сердечные жалобыобусловлены наличием симптоматической (почечной) артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите.

Нарушения зренияпри заболеваниях почек вызвано резким повышением артериального давления, что может приводить к развитию почечной ретинопатии (спазм артерий и артериол, кровоизлияния в сетчатку из-за нарушения проницаемости стенок капилляров и уремической интоксикации).

Диспепсические расстройствау больных с заболеваниями почек (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы) являются проявлением уремического гастрита и колита, развивающихся в терминальной стадии почечной недостаточности при различных хронических заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, нефросклероз, амилоидоз почек).

Уринозный (аммиачный) запах изо ртау больных с заболеваниями почек обусловлен выделением мочевины через слизистую рта и ее разложением до аммиака под влиянием бактерий.

Кожный зудпри заболеваниях почек - это проявление тяжелой почечной недостаточности, является следствием раздражения кожных рецепторов продуктами распада белков (мочевина).

Лихорадка- проявление воспалительных заболеваний почек, вызванных инфекцией (пиелонефрит, паранефрит, цистит).

Общая слабость, снижение работоспособности, нарушение сна и т.д. являются проявлением поражения центральной нервной системы уремической интоксикацией у больных с заболеванием почек при развитии почечной недостаточности.