Сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ный сте­ноз)

Мит­раль­ный сте­ноз (сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, сте­ноз ле­во­го ве­ноз­но­го устья) – по­рок серд­ца, при ко­то­ром про­ис­хо­дит су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия из-за утол­ще­ния и сра­ще­ния ство­рок кла­па­на, вы­зван­ных, как пра­ви­ло, рев­ма­ти­че­ским эн­до­кар­ди­том.

Из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки при мит­раль­ном сте­но­зе

• за­труд­не­ние то­ка кро­ви при про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное (сте­но­зи­ро­ван­ное) мит­раль­ное от­вер­стие из ле­во­го пред­сер­дия в ле­вый же­лу­до­чек во вре­мя диа­сто­лы;

• умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния и удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка;

• уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го пред­сер­дия;

• ги­пер­тро­фия и ди­ла­та­ция ле­во­го пред­сер­дия, со­про­во­ж­даю­щая­ся сни­же­ни­ем его со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти;

• за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­гоч­ных ве­нах (по­стка­пил­ляр­ная, ве­ноз­ная ги­пер­тен­зия) и ле­гоч­ных ка­пил­ля­рах;

• реф­лек­тор­ный спазм ар­те­риол ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния (реф­лекс Ки­тае­ва – «за­щит­ный со­су­до­су­жи­ваю­щий реф­лекс лег­ких», пре­до­хра­няю­щий ка­пил­ля­ры от чрез­мер­но­го по­вы­ше­ния в них дав­ле­ния) с фор­ми­ро­ва­ни­ем пре­ка­пил­ляр­ной ле­гоч­ной ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии;

• сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка пра­во­го же­лу­доч­ка, умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка;

• уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка и пра­во­го пред­сер­дия;

• ги­пер­тро­фия и ди­ла­та­ция пра­во­го же­лу­доч­ка и пра­во­го пред­сер­дия;

• за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния.

Су­ще­ст­вен­ное на­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки на­блю­да­ет­ся при зна­чи­тель­ном су­же­нии мит­раль­но­го от­вер­стия, ко­гда его пло­щадь умень­ша­ет­ся до 1,5 см²и ме­нее (в нор­ме его по­пе­реч­ное се­че­ние со­став­ля­ет 4–6 см²).

Оп­рос боль­но­го с мит­раль­ным сте­но­зом

От­ме­ча­ют­ся одыш­ка, при­сту­пы уду­шья (ча­ще по но­чам), ка­шель, кро­во­хар­ка­нье, серд­це­бие­ние, бо­ли в об­лас­ти серд­ца, сла­бость, утом­ляе­мость, ред­ко дис­фа­гия, дис­фо­ния, чув­ст­во тя­же­сти в пра­вом под­ре­бе­рье, оте­ки ниж­них ко­неч­но­стей, ас­цит. Жа­ло­бы боль­но­го в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни за­ви­сят от ста­дии те­че­ния мит­раль­но­го сте­но­за.

В пер­вый пе­ри­од (пе­ри­од ком­пен­са­ции кла­пан­но­го де­фек­та ле­вым пред­сер­ди­ем) боль­ные жа­лоб не предъ­яв­ля­ют.

Вто­рой пе­ри­од ха­рак­те­ри­зу­ет­ся де­ком­пен­са­ци­ей ле­во­го пред­сер­дия и раз­ви­ти­ем ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии. За­стой в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния со­про­во­ж­да­ет­ся по­яв­ле­ни­ем у боль­ных одыш­ки, серд­це­бие­ния, пер­во­на­чаль­но толь­ко при фи­зи­че­ской на­груз­ке, а в даль­ней­шем и в по­кое. При рез­ком по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ле­гоч­ных ка­пил­ля­рах воз­мож­но по­яв­ле­ние при­сту­пов уду­шья (сер­деч­ная ас­т­ма), ча­ще воз­ни­каю­щих по но­чам, что свя­за­но с пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­ви и уси­лен­ным ее при­то­ком к лег­ким при при­ня­тии боль­ным го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния. С ги­пер­тен­зи­ей в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния свя­за­но так­же по­яв­ле­ние каш­ля и кро­во­хар­ка­нья. При вы­со­кой ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии боль­ные час­то предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на по­вы­шен­ную утом­ляе­мость, бы­ст­ро воз­ни­каю­щую сла­бость да­же при ма­лой фи­зи­че­ской на­груз­ке, что свя­за­но со сни­жен­ным ми­нут­ным объ­е­мом кро­ви. При фи­зи­че­ской на­груз­ке аде­к­ват­но­го уве­ли­че­ния ми­нут­но­го объ­е­ма не на­сту­па­ет, так как рез­кое су­же­ние ле­гоч­ных ар­те­риол пре­пят­ст­ву­ет при­то­ку кро­ви в ле­вое серд­це. Бо­ли в об­лас­ти серд­ца при мит­раль­ном сте­но­зе встре­ча­ют­ся ред­ко. Они, как пра­ви­ло, но­сят ко­лю­щий, ною­щий ха­рак­тер, не име­ют чет­кой свя­зи с фи­зи­че­ской на­груз­кой. Их при­чи­ной мо­жет быть рас­тя­же­ние ле­во­го пред­сер­дия, ле­гоч­ной ар­те­рии. Лишь ино­гда от­ме­ча­ют­ся ти­пич­ные сте­но­кар­ди­ти­че­ские бо­ли, ко­то­рые обу­слов­ле­ны сдав­ле­ни­ем ле­вой ко­ро­нар­ной ар­те­рии уве­ли­чен­ным ле­вым пред­сер­ди­ем. Зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние в раз­ме­рах ле­во­го пред­сер­дия мо­жет при­во­дить к сдав­ле­нию пи­ще­во­да, ко­то­рое со­про­во­ж­да­ет­ся дис­фа­ги­ей, или к сдав­ле­нию воз­врат­но­го нер­ва с раз­ви­ти­ем па­ра­ли­ча го­ло­со­вых свя­зок и дис­фо­нии (оси­п­ло­сти го­ло­са). Дис­фо­ния и дис­фа­гия яв­ля­ют­ся ред­ки­ми жа­ло­ба­ми при мит­раль­ном сте­но­зе.

В треть­ем пе­рио­де раз­ви­ва­ет­ся пра­во­же­лу­доч­ко­вая не­дос­та­точ­ность с за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, в свя­зи с чем по­яв­ля­ют­ся жа­ло­бы на тя­жесть и ту­пые бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье, оте­ки ниж­них ко­неч­но­стей, а в даль­ней­шем – на ас­цит. Ос­лаб­ле­ние со­кра­ти­тель­ной функ­ции пра­во­го же­лу­доч­ка мо­жет не­сколь­ко сни­зить дав­ле­ние в ле­гоч­ной ар­те­рии. При этом боль­ной мень­ше жа­лу­ет­ся на одыш­ку, ка­шель, кро­во­хар­ка­нье.