- •Глава I. Расспрос больного, схема истории болезни 28
- •Глава II. Общий осмотр больного 52
- •Глава III. Обследование органов дыхания 78
- •Глава IV. Заболевания сердечно-сосудистой системы 231
- •Глава V. Обследование органов желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Диагностика основных клинических синдромов при заболеваниях органов пищеварения 405
- •Глава VI Обследование органов мочевыделения. Диагностика основных клинических синдромов при заболеваниях почек 685
- •Глава VII. Диагностика болезней системы крови 745
- •Введение
- •Глава I. Расспрос больного, схема истории болезни расспрос больного
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни (anamnesis vitae)
- •ГлаваIi. Общий осмотр больного Общий осмотр больного
- •Общее состояние больного
- •Телосложение и конституция
- •Осанка и походка
- •Осмотр лица
- •Осмотр головы и шеи
- •Осмотр конечностей
- •Осмотр кожных покровов, придотков кожи, видымых слизистых
- •Лимфатические узлы
- •Костно-мышечная система
- •Температура
- •Глава III. Обследование органов дыхания диагностика основных клинических синдромов при заболеваниях легких расспрос больных с заболеваниями органов дыхания
- •Анамнез заболевания и жизни
- •Общий осмотр больных с заболеваниями органов дыхания Вынужденное положение больного
- •Патологические маски лица
- •Осмотр шеи
- •Кожные покровы и слизистые оболочки
- •Осмотр и пальпация грудной клетки Осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Перкуссия легких
- •Общие правила перкуссии легких
- •Топографическая перкуссия легких
- •Сравнительная перкуссия легких Общие правила сравнительной перкуссии легких
- •Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких Сравнительная перкуссия легких спереди:
- •Аускультация легких
- •Правила аускультации легких
- •Порядок аускультации
- •Основные дыхательные шумы
- •Побочные дыхательные шумы
- •Бронхофония
- •Методика проведения бронхофонии
- •Оценка результатов бронхофонии
- •Исследование плевральной жидкости. Плевральная пункция
- •Лабораторное исследование плевральной жидкости
- •Исследование мокроты
- •Синдром воспалительной инфильтрации легких
- •Классификация пневмоний
- •Крупозная пневмония
- •Патологическая анатомия
- •Клиническая картина
- •Расспрос Жалобы
- •Анамнез История настоящего заболевания
- •История жизни
- •Общий осмотр Состояние больного
- •Состояние сознания
- •Положение больного
- •Тип температурной кривой
- •Осмотр лица
- •Осмотр кожи и слизистой
- •Осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Побочные дыхательные шумы
- •Бронхофония
- •Изменение органов и систем при крупозной пневмонии Сердечно-сосудистая система
- •Органы пищеварения
- •Органы мочеотделения
- •Нервная система
- •Дополнительные методы обследования
- •Течение крупозной пневмонии
- •Очаговая пневмония
- •Этиология и патогенез
- •Патологическая анатомия
- •Клиническая картина
- •Расспрос больного с очаговой пневмонией Жалобы
- •Анамнез заболевания
- •История жизни
- •Общий осмотр больного
- •Бронхофония
- •Изменение органов и систем при очаговой пневмонии
- •Дополнительные методы обследования
- •Течение и осложнения очаговой пневмонии
- •Бронхообструктивный синдром, синдромы повышенной воздушности и невоспалительного уплотнения легочной ткани синдром бронхиальной обструкции
- •Патогенетические механизмы бронхобструктивного синдрома
- •Основные признаки бронхообструктивного синдрома
- •Бронхиальная астма
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина расспрос больного с бронхиальной астмой Жалобы
- •Анамнез
- •Общий осмотр больного
- •Пальпация грудной клетки
- •Дополнительные методы обследования
- •Хронический обструктивный бронхит
- •Этиология
- •Патогенез хронического обструктивного бронхита
- •Клиническая картина Жалобы
- •Общий осмотр
- •Дополнительные методы исследования
- •Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких)
- •Классификация
- •Этиопатогенез
- •Патологическая анатомия эмфиземы легких
- •Клиническая картина Жалобы
- •Анамнез
- •Общий осмотр
- •Исследование органов дыхания осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Исследование печени
- •Дополнительные методы обследования
- •Синдром невосавлительного уплотнения легочной ткани (пневмосклероз)
- •Общий осмотр больного
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Синдром компрессионного ателектаза экссудативный плеврит
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Аускультация легких
- •Изменение других органов и систем при экссудативном плеврите
- •Дополнительные методы исследования
- •Течение, осложнение, исход
- •Синдром обтурационного ателектаза. Синдром наличия воздуха в плевральной полости
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина Жалобы
- •Анамнез
- •Общий осмотр
- •Изменение других систем и органов при наличии газа в плевральной полости
- •Данные дополнительных методов исследования
- •Течение заболевания
- •Синдром полости в легких
- •Абсцесс легких
- •Этиология
- •Патогенез
- •Патологическая анатомия
- •Клиническая картина
- •Первая стадия абсцесса легкого
- •Анамнез
- •Общий осмотр
- •Течение заболевания
- •Основные методы исследования функции внешнего дыхания
- •Спирография
- •Условия проведения спирографии
- •Расшифровка спирограммы
- •Приведение показателей к стандартным условиям
- •Понятие о должных величинах
- •Пневмотахография
- •Условия проведения исследования
- •Методика проведения
- •Анализ кривой «поток-объем»
- •Качественный анализ кривой «поток-объем»
- •Пикфлоуметрия
- •Методика проведения
- •Оценка данных пикфлоуметрии
- •Определение обратимости бронхиальной обструкции
- •Критерии диагноза бронхиальной астмы по данным пикфлоуметрии
- •Дыхательная недостаточность
- •Легочное сердце
- •Классификация легочного сердца
- •Диагностика легочного сердца
- •Приложения Приложение 1. Нормальные показатели спирограммы
- •Приложение 2 Формула расчета некоторых показателей спирограммы
- •Общий осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Виды вынужденного положения
- •Окраска кожных покровов
- •Состояние подкожно-жировой клетчатки
- •Осмотр лица и шеи
- •Осмотр шеи
- •Осмотр сосудов шеи
- •Осмотра области сердца и крупных сосудов
- •Пальпация области сердца
- •Характеристики верхушечного толчка
- •Перкуссия сердца
- •Границы относительной сердечной тупости
- •Границы абсолютной тупости сердца
- •Аускультация сердца. Тоны
- •Точки выслушивания и правила аускультации тонов
- •Изменения громкости основных тонов
- •Расщепление основных тонов
- •Дополнительные тоны сердца
- •III тон сердца, протодиастолический ритм галопа
- •IV тон сердца
- •Суммационный галоп
- •Щелчок открытия митрального клапана
- •Изменение громкости тонов сердца в основных точках аускультации
- •Аускультация сердца. Шумы
- •Органические шумы
- •Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе)
- •Шум при недостаточности левого атриовентрикулярного отверстия (митральной недостаточности)
- •Шум при аортальном стенозе
- •Шум при аортальной недостаточности
- •Шум при недостаточности трикуспидального клапана
- •Шум при стенозе правого триовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе)
- •Функциональные шумы
- •Шумы вследствие увеличения скорости кровотока
- •Шумы при расширении фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов
- •Шумы при расширении аорты или легочной артерии
- •Шум Флинта
- •Внесердечные шумы Шум трения перикарда
- •Плевроперикардиальный шум
- •Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия. Артериальная гипертензия Ишемическая болезнь сердца
- •Стенокардия
- •Опрос больного стенокардией
- •Анамнез больного стенокардией
- •Общий осмотр больного стенокардией
- •Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы
- •Электрокардиографическое исследование при стенокардии
- •Инфаркт миокарда
- •Опрос больного инфарктом миокарда
- •Анамнез больного инфарктом миокарда
- •Общий осмотр больного инфарктом миокарда
- •Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы
- •Электрокардиографическое исследование при инфаркте миокарда
- •Данные лабораторных исследований
- •Осложнения инфаркта миокарда
- •Ишемическая кардиомиопатия
- •Артериальная гипертензия
- •Классификация гипертонии по стадиям
- •Опрос больного гипертонией
- •Анамнез
- •Общий осмотр, исследование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения
- •Электрокардиографическое исследование
- •Ревматизм. Синдромы клапанных поражений сердца: митральные пороки сердца
- •Опрос больного ревматизмом
- •Ревматический полиартрит
- •Анамнез
- •Общий осмотр больного
- •Исследование органов дыхания
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование органов пищеварения
- •Исследование органов мочевыделительной системы
- •Исследование нервной системы
- •Данные лабораторных исследований
- •Данные экг
- •Данные фкг
- •Рентгенологическое исследование
- •Диагностические критерии ревматизма
- •Классификация ревматизма
- •Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •Изменения гемодинамики при митральном стенозе
- •Опрос больного с митральным стенозом
- •Анамнез
- •Симптомы митрального стеноза у больного при общем осмотре
- •Осмотр области сердца
- •Пальпация области сердца
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •Исследование органов дыхания
- •Рентгенологические признаки митрального стеноза
- •ЭхоКг- признаки митрального стеноза
- •Осложнения при митральном стенозе
- •Недостаточность митрального клапана
- •Органическая недостаточность
- •Функциональная (относительная) недостаточность
- •Изменения гемодинамики при недостаточности митрального клапана
- •Опрос больного, жалобы и анамнез
- •Общий осмотр
- •Рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана
- •ЭхоКг признаки митральной недостаточности
- •Синдромы клапанных поражений сердца: аортальные пороки сердца Недостаточность клапанов аорты
- •Особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты
- •Опрос больного, жалобы
- •Анамнез больного аортальной недостаточностью
- •Общий осмотр больного
- •Осмотр области сердца
- •Пальпация области сердца
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •Исследование периферических сосудов, оценка пульса, артериального давления
- •Рентгенологическое исследование при недостаточности клапанов аорты
- •ЭхоКг признаки недостаточности клапанов аорты
- •Стеноз устья аорты
- •Особенности гемодинамики при стенозе устья аорты
- •Опрос больного, жалобы при стенозе устья аорты
- •Общий осмотр больного стенозом устья аорты
- •Осмотр области сердца
- •Пальпация области сердца
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •Оценка пульса, артериального давления
- •Рентгенологические признаки стеноза устья аорты
- •ЭхоКг признаки стеноза устья аорты
- •Синдромы клапанных поражений сердца: трикуспидальные пороки сердца Недостаточность трехстворчатого клапана
- •Изменения гемодинамики при недостаточности трехстворчатого клапана
- •Опрос больного недостаточностью трехстворчатого клапана, жалобы
- •Анамнез
- •Общий осмотр больного
- •Осмотр области сердца и сосудов
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •Оценка пульса, артериального и венозного давления
- •Исследование органов брюшной полости
- •Рентгенологическое исследование грудной клетки
- •ЭхоКг признаки недостаточности трехстворчатого клапана
- •Трикуспидальный стеноз
- •Изменения гемодинамики при трикуспидальном стенозе
- •Опрос больного трикуспидальным стенозом, жалобы
- •Общий осмотр больного
- •Оценка пульса, артериального и венозного давления
- •Исследование печени
- •Рентгенологическое исследование грудной клетки
- •Рентгенологическое исследование легких
- •ЭхоКг признаки трикуспидального стеноза
- •Сердечная недостаточность
- •Причины сердечной недостаточности
- •Патофизиология сердечной недостаточности
- •Левожелудочковая сердечная недостаточность
- •Основные патофизиологические сдвиги при левожелудочковой сердечной недостаточности
- •Острая левожелудочковая сердечная недостаточность
- •Расспрос больного, жалобы
- •Общий осмотр больного
- •Исследование органов дыхания
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Данные экг-исследования
- •Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность
- •Расспрос больного, жалобы
- •Общий осмотр больного
- •Исследование органов дыхания
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Данные экг-исследования
- •Основные патофизиологические сдвиги при правожелудочковой сердечной недостаточности
- •Острая правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Расспрос больного
- •Общий осмотр больного
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование органов брюшной полости
- •Данные экг-исследования
- •Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Расспрос больного
- •Общий осмотр больного
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование органов брюшной полости
- •Данные экг-исследования
- •Данные ЭхоКг
- •Недостаточность обоих желудочков сердца
- •Классификация хронической сердечной недостаточности
- •Классификация хронической сердечной недостаточности по в.Х. Василенко и н.Д. Стражеско
- •Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности
- •Тест 6‑минутной ходьбы
- •Электрокардиограмма. Система отведений нормальная экг. Электрические оси сердца. Гипертрофии предсердий. Гипертрофии желудочков Электрокардиографические отведения Стандартные отведения экг
- •Усиленные однополюсные отведения от конечностей
- •Грудные отведения экг
- •Методика записи экг
- •Нормальная электрокардиограмма
- •Последовательность расшифровки экг
- •Электрокардиографические признаки нарушения функций автоматизма, возбудимости, проводимости
- •Нарушения функции автоматизма сердца
- •Нарушения функции возбудимости сердца
- •Экстрасистолия и ее диагностическое значение
- •Пароксизмальная тахикардия
- •Трепетание предсердий и его диагностическое значение
- •Нарушения функции проводимости сердца
- •Фонокардиографическое исследование
- •Iтон на фкг
- • Тон на фкг
- •Дополнительные тоны на фкг
- •Фонокардиограмма при функциональных шумах
- •Фонокардиограмма при приобретенных пороках сердца
- •Измерение артериального давления
- •Правила измерения ад
- •Измерение ад на ногах
- •Исследование пульса
- •Определение свойства стенки лучевой артерии
- •Определение свойств пульса
- •Сфигмография
- •Сфигмограмма периферического пульса
- •Сфигмограмма центрального пульса
- •Определение скорости распространения пульсовой волны
- •Флебография
- •Измерение скорости кровотока
- •Проба с сульфатом магния
- •Проба с хлоридом кальция
- •Расспрос больного с заболеваниями органов пищеварения
- •Расспрос больного и выявление жалоб, характерных для заболеваний пищевода
- •Жалобы, характерные для заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Жалобы, характерные для заболеваний кишечника
- •Особенности сбора анамнеза заболевания при заболеваниях жкт
- •Особенности сбора анамнеза жизни при заболеваниях жкт
- •Особенности общего осмотра больного при заболеваниях жкт
- •Осмотр ротовой полости и живота Осмотр ротовой полости
- •Осмотр живота
- •Перкуссия живота
- •Общая техника проведения перкуссии живота и определение свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии
- •Определение свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости методом флюктуации
- •Проведение поверхностной ориентировочной пальпации живота
- •Определение симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга)
- •Определение расхождения прямых мышц живота
- •Определение грыжевых выпячиваний
- •Проведение методической глубокой скользящей пальпации живота по методу в. П. Образцова и н. Д. Стражеско
- •Общие принципы метода
- •Пальпация сигмовидной кишки
- •Пальпация слепой кишки
- •Пальпация конечного отдела подвздошной кишки
- •Пальпация поперечно-ободочной кишки
- •Пальпация восходящего отдела толстой кишки
- •Пальпация нисходящего отдела толстой кишки
- •Пальпация большой кривизны желудка
- •Пальпация малой кривизны желудка
- •Пальпация пилорического отдела желудка
- •Аускультация живота
- •Краткие сведения по физиологии пищеварения
- •Роль желудочного кислотообразования в патологии гастродуоденальной зоны и современные методы исследования желудочной секреции
- •Зондовые аспирационные методы исследования желудочной секреции и рН-метрическое исследование эзофагогастродуоденальной области
- •Исследование кислотообразующей функции желудка фракционным методом с помощью тонкого зонда
- •Методы внутрижелудочной рН-метрии
- •Беззондовые методы исследования желудочной секреции
- •Методы исследования двигательной функции желудочно-кишечного тракта Исследование моторно-эвакуаторной функции пищевода
- •Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника
- •Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника
- •Ультразвуковая диагностика желудка и кишечника
- •Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода желудка и кишечника
- •Методы диагностики инфекцииHelicobacterpylori
- •Копрологическая лабораторная диагностика
- •Синдром язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь), гастрит, синдром функциональной (неязвенной) диспепсии, рак желудка
- •Язвенная болезнь
- •Этиология и патогенез язвенной болезни
- •Клиническая картина язвенной болезни, лабораторная и инструментальная диагностика
- •Анамнез
- •Данные объективного обследования. Осмотр
- •Данные дополнительных методов исследовани
- •Хронический гастрит
- •Этиология, патогенез и морфологическая характеристика хронического гастрита
- •Клиническая картина хронического гастрита, лабораторная и инструментальная диагностика
- •Жалобы и анамнез
- •Анамнез
- •Данные объективного обследования. Осмотр
- •Глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско
- •Данные дополнительных методов исследования
- •Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии
- •Этиология и патогенез синдрома функциональной диспепсии
- •Клиническая картина синдрома функциональной диспепсии, лабораторная и инструментальная диагностика Жалобы и анамнез
- •Данные дополнительных методов исследования
- •Рак желудка
- •Этиология и патогенез рака желудка
- •Морфология
- •Классификаци
- •Клиническая картина рака желудка, лабораторная и инструментальная диагностика
- •Анамнез
- •Данные объективного обследования. Осмотр
- •Поверхностная, ориентировочная пальпация живота
- •Глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско
- •Данные дополнительных методов исследования
- •Расспрос и осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы перкуссия, пальпация печени и селезенки
- •Расспрос больного с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы
- •Жалобы больных с патологией поджелудочной железы
- •Общий осмотр у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы
- •Общий осмотр у больных с заболеваниями поджелудочной железы
- •Осмотр живота у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы
- •Осмотр живота у больных с заболеваниями поджелудочной железы
- •Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости
- •Поверхностная пальпация живота при заболеваниях печени
- •Определение границ абсолютной печеночной тупости
- •Определение размеров печени по Курлову
- •Пальпация печени
- •Пальпация желчного пузыря
- •Исследование селезенки
- •Исследование функционального состояния печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и другие методы лабораторной и инструментальной диагностики органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
- •Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки (дуоденальное зондирование)
- •Исследование физических свойств дуоденального содержимого
- •Микроскопическое исследование дуоденального содержимого
- •Бактериологическое исследование содержимого двенадцатиперстной кишки
- •Биохимическое исследование дуоденального содержимого
- •Определение функционального состояния печени
- •Оценка пигментной функции печени
- •Оценка белковообразовательной функции печени
- •Оценка значения печени в жировом обмене
- •Участие печени в углеводном обмене
- •Исследование ферментов сыворотки крови в диагностике различных заболеваний печени
- •Оценка дезинтоксикационной функции печени
- •Биохимические синдромы, клинико-биохимическая оценка тяжести поражения печени
- •Биохимическая диагностика поражения поджелудочной железы
- •Методы исследования внешнесекреторнойфункции поджелудочной железы Инвазивные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы
- •Неинвазивные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы
- •Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей
- •Обзорная рентгенография желчевыводящих путей
- •Рентгенологические методы исследования желчевыводящей системы с применением контрастного вещества
- •Внутривенная холангиохолецистография (ввхг)
- •Инфузионная холангиохолецистография
- •Чрескожная чреспеченочная холангиография, лапароскопическая холецистография, дуоденохолангиография
- •Компьютерная и магнитно-резонансная томография
- •Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография (эрхпг)
- •Эндоскопическая сфинктероманометрия
- •Лапароскопическая диагностика
- •Пункционная биопсия печени
- •Ультразвуковая диагностика
- •Радиоизотопная диагностика
- •Хронический гепатит и цирроз печени
- •Этиология и патогенез хронического гепатита
- •Этиология и патогенез цирроза печени
- •Клиничекая картина хронического гепатита и цирроза печени лабораторная и инструментальная диагностика Клиническая картина хронического гепатита
- •Анамнез
- •Общий осмотр больного
- •Данные лабораторных исследований
- •Этиология и патогенез желчнокаменной болезни и холецистита
- •Клиническая картина желчнокаменной болезни и холецистита, лабораторная и инструментальная диагностика
- •Анамнез
- •Общий осмотр больного
- •Обследование дыхательной и сердечно-сосудистой системы
- •Обследование органов пищеварения
- •Обследование печени и желчного пузыря
- •Данные лабораторных исследований
- •Инструментальная диагностика
- •Этиология и патогенез дисфункции желчевыводящих путей (функциональные заболевания желчных путей)
- •Клиническая картина дисфункции желчевыводящих путей, лабораторная и инструментальная диагностика Жалобы и анамнез
- •Объективное обследование больного
- •Лабораторная диагностика
- •Инструментальные методы исследования билиарного тракта
- •Особенности сбора анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни при болезнях почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей
- •Особенности общего осмотра больного при заболеваниях почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей
- •Исследование сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек
- •Исследование почек и мочевого пузыря
- •Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей
- •Клинический анализ мочи
- •Методы количественного определения лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче
- •Методы функционального исследования почек Проба Зимницкого
- •Проба Реберга
- •Рентгенологические методы исследования Обзорная рентгенография
- •Компьютерная томография
- •Ультразвуковое исследование почек
- •Радиоизотопная диагностика Радиоизотопная ренография
- •Сцинтиграфия почек
- •Пункционная биопсия почек
- •Основные нефрологические синдромы. Острый и хронический гломерулонефрит
- •Мочевой синдром
- •Нефротический синдром Определение, этиология и патогенез нефротического синдрома
- •Расспрос больных нефротическим синдромом
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с нефротическим синдромом
- •Лабораторная и инструментальная диагностика нефротического синдрома
- •Гипертензивный синдром (ренопаренхиматозная артериальная гипертензия).
- •Этиология и патогенез гипертензивного синдрома
- •Клиника гипертензивного синдрома
- •Нефритический (остронефритический) синдром
- •Этиология нефритического синдрома
- •Расспрос больных с нефритическим синдромом
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с нефритическим синдромом
- •Лабораторная и инструментальная диагностика нефритического синдрома
- •Синдром почечной недостаточности
- •Острая почечная недостаточность Этиология, патогенез и стадии острой почечной недостаточности
- •Расспрос больных с острой почечной недостаточностью
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с острой почечной недостаточностью
- •Хроническая почечная недостаточность
- •Этиология и стадии хронической почечной недостаточности
- •Расспрос больных с хронической почечной недостаточностью
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с хронической почечной недостаточностью
- •Лабораторная и инструментальная диагностика хронической почечной недостаточности
- •Острый гломерулонефрит
- •Этиология и патогенез острого гломерулонефрита
- •Клиника острого гломерулонефрита
- •Хронический гломерулонефрит
- •Этиология и патогенез хронического гломерулонефрита
- •Морфологическая классификация хронического гломерулонефрита
- •Клиника хронического гломерулонефрита
- •Расспрос больных с хроническим гломерулонефритом
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с хроническим гломерулонефритом
- •Пиелонефрит
- •Этиология, патогенез, классификация пиелонефрита
- •Острый пиелонефрит
- •Расспрос больных с острым пиелонефритом
- •Физикальные методы исследования больных с острым пиелонефритом
- •Лабораторная и инструментальная диагностика острого пиелонефрита
- •Хронический пиелонефрит
- •Расспрос больных с хроническим пиелонефритом
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с хроническим пиелонефритом
- •Лабораторная и инструментальная диагностика хронического пиелонефрита
- •Мочекаменная болезнь
- •Патогенез мочекаменной болезни
- •Расспрос больных с мочекаменной болезнью
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с мочекаменной болезнью
- •Лабораторная и инструментальная диагностика мочекаменной болезни
- •ГлаваVii. Диагностика болезней системы крови расспрос и физические методы исследования больных с заболеваниями системы крови Жалобы
- •Объективное обследование больного
- •Провести перкуссию и пальпацию селезенки
- •Провести аускультацию в левом подреберье
- •Клинический анализ крови
- •При изучении анализа крови следует оценить картину крови при различных видах анемии
- •После изучения красного листка кроветворения, следует оценить состояние лейкопоэза пациента
- •Клиническое значение лимфоцитопении
- •Тромбоциты
- •Система свертывания крови
- •Анемии и лейкозы синдром анемии
- •Острая постгеморрагическая анемия
- •Железодефицитная анемия
- •В 1 2(фолиево) - дефицитная анемия (Болезнь Аддисона-Бирмера)
- •Пролиферативные синдромы при гемобластозах
- •Острый миелобластный лейкоз
- •Хронический миелолейкоз
- •Хронический лимфолейкоз
Копрологическая лабораторная диагностика
Важным дополнением к диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта является копрологическое исследование. Пища, поступающая в организм, в норме практически полностью переваривается ферментами желудочно-кишечного тракта с образованием бесструктурной массы – детрита.При нарушении процессов пищеварения в желудке, двенадцатиперстной и других отделах тонкой кишки, а также при патологии пищеварительной функции печени, системы желчевыделения и поджелудочной железы состав и свойства содержимого кишечника заметно меняется в зависимости от вида нарушений.
Одним из общих признаков нарушения пищеварения является увеличение количества кала, обычно наблюдаемое, когда выпадает действие основных пищеварительных ферментов или происходит нарушение всасывания. Кроме того, количество кала зависит от содержания в нем воды.
Увеличение количества каловых масс характерно для заболеваний поджелудочной железы, желудочной ахилии. Причем ценно не столько определение количества кала за одно опорожнение, сколько за сутки. При этом важно учитывать и возможные физиологические колебания пищеварительного гомеостаза: смена питания, ритма жизни (постельный режим и т.п.), а у женщин и в зависимости от фаз менструального цикла. Поэтому измерение количества стула рекомендуется исследовать в течении недели, особенно при склонности к запору.
В норме суточное количество кала составляет в среднем 150-250 г, а количество опорожнений кишечника 1-2 раза в сутки. При голодании, запорах количество дефекаций уменьшается (1 раз в 3-4 дня и реже). На увеличение или уменьшение количества содержимого толстого кишечника влияют количество и качество принимаемой пищи и состояние ЖКТ. Так, при употреблении легкоусвояемой, рафинированной пищи (углеводы, мясо, яйца) количество кала уменьшается, а употребление, в основном, растительной пищи значительно увеличивает его объем. На объем стула влияют и патологические примеси – слизь, гной, кровь. Следует напомнить, что кал, являясь конечным продуктом деятельности ЖКТ, в норме, практически не содержит неперевариваемые частицы пищи, его состав – живые и мертвые бактерии, слущенный эпителий, соли, вода и другие составные элементы химуса.
При диарее каловые массы приобретают жидкую консистенцию за счет избытка жидкости (вода, экссудат, слизь). При нарушении пищеварительной функции поджелудочной железы кал приобретает жирный вид, мазевидную консистенцию (рис. 5. 93).При запоре, связанном с удлиннением кишечного транзита, кал плотный, иногда твердый. При патологии желчеотделения (холестаз) кал приобретает сухой, замазкообразный вид и плотную консистенцию.
В целом консистенция и форма каловых масс зависит от влажности содержимого кишечника. При содержании воды в кале на уровне 75-80% содержимое кишечника имеет форму цилиндра, слепок кишечной трубки, т.е. является «оформленным». При диарее кал содержит 90-92% воды, а при запорах, уплотняется, фрагментируется «овечий» кал. Для оценки и характеристики оформленности каловых масс удобно пользоваться Бристольской шкалой формы кала (рис. 5.94).
Патологические состояния региона двенадцатиперстной кишки могут вызывать изменение цвета каловых масс. Так при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, при холестазе, кроме выше описанной консистенции, кал заметно обесцвечивается (ахолический кал серого цвета) из-за уменьшения или отсутствия, при механической желтухе, в кале стеркобилина. Серый кал, но жирного характера и мазевидной консистенции, отмечается при поражении поджелудочной железы. При ускоренной эвакуации цвет кала изменяется с обычного коричневого цвета на золотисто-желтый из-за присутствия неизмененного билирубина. Кровотечение из региона двенадцатиперстной кишки приводит к появлению мелены – черного, дегтеобразного кала. При амебной дизентерии стул приобретает вид малинового желе(рис. 5.95).
Запах содержимого кишечника при поносе более резкий, при запоре менее выражен. Особенно зловонный характер приобретает стул при гнилостной диспепсии, за счет образования сероводорода и метилмеркаптана, а при бродильной диспепсии кал приобретает кислый запах, от присутствия в нем летучих жирных кислот (уксусной, масляной, пропионовой и др.).
Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического пищеварения приводит к появлению в кале крупных фрагментов непереваренной пищи.
При нарушении желудочного пищеварения в кале появляются фрагменты соединительной ткани. Макроскопически это проявляется беловатыми или плотными сероватыми комочками волокнистого строения неправильной формы. При желудочной ахилии (отсутствии в желудочном соке соляной кислоты и пепсина) мышечные волокна пищевых масс сохраняют свою соединительнотканную оболочку, сарколемму, которая не расщепляется трипсином. В результате в кале появляются практически неизмененные, тесно прилегающие друг к другу, поперечнополосатые мышечные волокна, фрагменты ткани, из мясного субстрата принятой больным пищи.
Значительное появление в кале нейтрального жира называется стеатореей и свидетельствует о выраженной недостаточности пищеварительной функции поджелудочной железы. В жидких испражнениях нейтральный жир, жирные кислоты и мыла могут плавать на поверхности в виде эмульсии белесоватого цвета, реже в виде жировых капель.
Слизь и кровь при тонкокишечном ее происхождении всегда перемешана с калом.
Макроскопически в кале могут обнаруживаться желчные конкременты (холестериновые, известковые, билирубиновые и смешанные). Могут появляться камни и панкреатического происхождения. Данные конкременты обычно имеют небольшой размер (с горошину), неровную поверхность и состоят из углекислой или фосфорнокислой извести.
У здорового человека кал имеет нейтральную реакцию. При преобладании бродильных процессов реакция содержимого приобретает кислую реакцию, а при процессах гниения – щелочную. При ахилии, нарушении пищеварительной функции поджелудочной железы, из-за выраженной креатореи(белковые продукты), преобладают гнилостные процессы, и реакция кала приобретает щелочную реакцию. Кислую реакцию кал приобретает также, при значительном увеличении в нем жирных кислот при холестатических процессах. Более точно определить наличие бродильной или гнилостной диспепсии помогают химические реакции на органические кислоты и аммиак, соответственно.
Более детальное представление о степени переваривания компонентов пищи, состоянии кишечной стенки, системы желчеотделения и поджелудочной железы можно по данным микроскопии содержимого кишечника с соответствующими окрасками раствором Люголя, суданом IIIи др. (качественные реакции)
У здорового человека при микроскопии в кале практически отсутствуют мышечные волокна. Редко можно определить в нативном препарате одиночные мышечные волокна в виде желтоватых глыбок без признаков исчерченности. Увеличение присутствия в кале непереваренных мышечных волокон (креаторея), свидетельствует чаще всего о выраженной недостаточности пищеварительной функции поджелудочной железы. В этом случае мышечные волокна будут находиться в кале в разрозненном виде. О средней степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы свидетельствует появление в кале, микроскопически выявляемых, слабо переваренных мышечных волокон (цилиндрической формы образования с продольной исчерченностью).
Если сохранена соединительнотканная оболочка мышечных волокон, прослойки соединительной ткани, то данная картина больше характерна для нарушения кислотообразования в желудке.
Кроме того, слабо переваренные мышечные волокна могут появляться в кале при ускоренном транзите содержимого по тонкому кишечнику. Следует учитывать, что при гипермоторной активности и ускорении транзита содержимого по ЖКТ в кале всегда будут присутствовать мышечные волокна, в связи с недостаточной экспозицией в соответствующих пищеварительных зонах.
В результате нормального пищеварения и сбалансированной моторной активности ЖКТ жир в кале практически отсутствует, полностью всасываясь. При холестатических процессах нарушается эмульгирование жира и активирование липазы, что приводит к недорасщеплению нейтрального жира, а образующиеся жирные кислоты в отсутствии желчи не могут всасываться. При остром или хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы нарушается выработка липазы или нарушается ее транзит по протокам и это также приводит к появлению в кале значительного количества нейтрального жира. Однако в последнем случае в кале практически будут отсутствовать кристаллы жирных кислот и мыл.
Стеаторея,вызванная экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, свидетельствует о тяжелой патологии органа, сопровождая поражение более 90% ткани железы фиброзным процессом, или является следствием нарушения экскреции липазы (более 85%), в том числе из-за обструктивных процессов в протоковой системе.
Определение нейтрального жира в кале может быть выявлено с помощью качественной пробы с суданом IIIили количественно, что более достоверно отражает степень стеатореи. Обычно (метод Ван-де Камера) пациенту назначается трех дневная диета, в состав которой вводится 100 г жиров, ежедневно. Затем в течение 72 часов весь кал собирают и измеряют содержание жира в граммах на 100 г массы кала за сутки. В норме суточное количество жира не должно превышать 5 г/сут.
Нарушениевсасыванияжировбудет сопровождаться появлением в кале большого количестважирных кислот и мыл, в сочетании с небольшим увеличением нейтрального жира. Кроме того, содержание нейтрального жира может наблюдаться и при ускоренной эвакуации содержимого по кишке.
О достаточной пищеварительной способности тонкой кишки и поджелудочной железы свидетельствует в норме отсутствие в кале перевариваемой клетчаткиикрахмала (в кале редко обнаруживаются единичные крахмальные зерна). Затруднение переваривания клетчатки возможно из-за нарушения желудочного кислотообразования. В этом случае в кале появляется перевариваемая клетчатка в виде больших групп соединенных между собой клеток. В свою очередь, при гиперацидности амилаза слюны быстро инактивируется в желудке, что приводит к появлению в кале некоторого количества крахмальных зерен. Выраженнаяамилорея обычно не связана с недостаточностью амилазы в секрете поджелудочной железы, так как кишечная секреция амилолитическую недостаточность поджелудочной железы, практически полностью, может компенсировать. Значительное количество крахмала и перевариваемой клетчатки появляется в кале, как правило, при поражении секреторного эпителия тонкой кишки, либо при ускорении эвакуации по тонкой кишке. Следует отметить, что при поражении начальных отделов толстой кишки, которые участвуют в конечном этапе переваривания клетчатки, также может наблюдаться увеличение в кале крахмала и перевариваемой клетчатки.
Если говорить о выраженности амилореи при поражении различных пищеварительных структур, то наибольший уровень ее будет наблюдаться именно при поражении кишечного эпителия.
Следует сказать, что на степень поражения кишечного эпителия при воспалительных процессах указывает, кроме перечисленных выше показателей, появление в кале большого количества цилиндрического (кишечного) эпителия. В ряде случаев он может отделяться пластами. Кроме клеток эпителия в данном случае в кале обнаруживается значительное количество лейкоцитов и эритроцитов. Причем, следует отметить, что воспалительный процесс в проксимальных отделах тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка), как правило, не сопровождается видимым лейкоцитозом. Это обусловлено тем, что лейкоциты из ДПК при пассаже содержимого по кишечнику успевают разрушиться. Основные копрологические синдромы представлены в табл. 5.7.
Большое значение в диагностике скрытых кровотечений из региона двенадцатиперстной кишки и чаще всего вызванных язвой ДПК, имеет анализ кала на скрытую кровь с бензидином, после тщательной подготовки больного. Наличие положительной реакции в данном случае является одним из наиболее вероятных косвенных признаков обострения заболевания, но не исключает и прочие источники кровоточивости (злокачественные опухоли ЖКТ, геморрой, кровоточащие полипы, анальные трещины, язвенный колит, болезнь Крона и т.п.)
Т а б л и ц а 5. 7. Основные копрологические синдромы
Синдромы |
Количество |
Косистен- ция |
Цвет |
Запах |
рН |
Стеркобилин |
Билирубин |
Мышечные волокна |
Соедин. ткань |
Нейтраль-ный жир |
Жирные кислоты |
Мыла |
Крахмал |
Перев. клетчатка |
Йодоф. флора |
Слизь |
Особеннности |
Норма |
100-200 г |
Плотная (оформленный) |
Корич- невый |
Нерезкий |
Ней тр. |
+ |
- |
Един. |
- |
- |
- |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
Недостаточность желудочного переваривания |
100-200 г |
-«-«- |
Темно-корич. |
Гнилостный |
Щелочн. |
+ |
- |
++ |
++ |
- |
- |
++ |
+ |
+++ |
+ |
- |
- |
Недостаточность Поджелудочной железы |
До 1000 г |
Мазевидная |
Серый |
Зловонный |
Щел очн. |
+ |
- |
+++ |
+ - |
+++ |
+ - |
+ - |
+ |
++ |
+ |
- |
Полифе- калия |
Холестаз |
100-200 г |
Твердый сухой |
Светло-серый |
-«-«- |
Кисл |
- |
- |
+ |
- |
+ |
+++ |
+ |
++ |
++ |
+ |
- |
Замазко- видный |
Недостаточное тонко-кишечное переваривание или ускоренная эвакуация |
200-300 г иногда более |
Жидкая |
Желт. |
Нерезкий |
Слабощелочная |
- |
+ |
++ |
_ |
++ |
++ |
++ |
+++ |
+++ |
+ |
- |
- |
Нарушение всасывания |
-«-«- |
-«-«- |
-«-«- |
-«-«- |
Кислая |
+ |
+ - |
++ (изм) |
- |
+- |
+++ |
++ |
++ |
++ |
+ |
++ |
Слизь при энтерите |
Гнилостная диспепсия |
100-200 г |
Жидкая |
Темно-корич. |
Гнилостный |
Щелочн. |
+ |
+ - |
+ |
- |
- |
- |
+ |
+ - |
++ |
+ - |
+ - |
|
СРК * с запором |
100-200 г |
Твердая |
Темно-корич. |
Гнилостный |
Щелочн. |
+ |
- |
+ - |
- |
- |
- |
+ |
- |
- |
- |
++ |
«Овечий» |
СРК с поносом |
200-300 г |
Жидкая |
Корич невый |
Зловонный |
Щелочн. |
+ |
- |
+ - |
- |
- |
- |
+ |
++ |
++ |
++ |
+ |
|
Бродильная диспепсия |
100-200 г |
Кашицеобразная |
Желт. |
Кис лый |
Кис лый |
+ |
- |
+ - |
+ - |
- |
+ |
+ - |
+++ |
+++ |
+++ |
- |
Пенистый |
Примечание: + - единичные; + в небольшом количестве; ++ в значительном количестве; +++ в большом количестве.
*СРК – синдром раздраженного кишечника.