Общий осмотр больного

Кож­ные по­кро­вы

Для ак­тив­ной фа­зы рев­ма­тиз­ма ха­рак­тер­на блед­ность кож­ных по­кро­вов да­же при вы­со­кой ли­хо­рад­ке, а так­же их по­вы­шен­ная влаж­ность. У не­ко­то­рых боль­ных по­яв­ля­ет­ся коль­це­вид­ная или уз­ло­ва­тая эри­те­ма.

Коль­це­вид­ная эри­те­ма

Пред­став­ля­ет со­бой вы­сы­па­ния в ви­де блед­но-ро­зо­вых ко­лец, ни­ко­гда не зу­дя­щих, без­бо­лез­нен­ных и не вы­сту­паю­щих над ко­жей. Ло­ка­ли­зу­ют­ся они пре­иму­ще­ст­вен­но на ко­же внут­рен­ней по­верх­но­сти рук и ног, гру­ди, жи­во­та, шеи. Коль­це­вид­ная эри­те­ма яв­ля­ет­ся па­тог­но­мо­нич­ным при­зна­ком рев­ма­тиз­ма, од­на­ко встре­ча­ет­ся не­час­то (у 1–2% боль­ных).

Уз­ло­ва­тая эри­те­ма

Уз­ло­ва­тая эри­те­ма ха­рак­те­ри­зу­ет­ся по­яв­ле­ни­ем ог­ра­ни­чен­ных уча­ст­ков уп­лот­не­ния ко­жи тем­но-крас­но­го цве­та, ве­ли­чи­ной от го­ро­ши­ны до сли­вы, ко­то­рые обыч­но ло­ка­ли­зу­ют­ся на ниж­них ко­неч­но­стях.

Под­кож­ная жи­ро­вая клет­чат­ка, сус­та­вы

Ино­гда при ос­мот­ре мож­но вы­явить рев­ма­ти­че­ские узел­ки. Они пред­став­ля­ют со­бой мел­кие, ве­ли­чи­ной с го­ро­ши­ну, плот­ные, ма­ло­под­виж­ные, без­бо­лез­нен­ные об­ра­зо­ва­ния, ло­ка­ли­зую­щие­ся не­глу­бо­ко под ко­жей, ча­ще все­го в об­лас­ти раз­ги­ба­тель­ных по­верх­но­стей сус­та­вов, по хо­ду су­хо­жи­лий, в за­ты­лоч­ной об­лас­ти, на пред­плечь­ях и го­ле­нях. Рев­ма­ти­че­ские узел­ки име­ют боль­шое ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние, но вы­яв­ля­ют­ся ред­ко, по­сколь­ку бы­ст­ро ис­че­за­ют.

По­ра­жен­ные сус­та­вы (ча­ще круп­ные – пле­че­вые, лок­те­вые, ко­лен­ные, го­ле­но­стоп­ные, ре­же – сус­та­вы кис­тей рук (Рис. 4.17.) и стоп) отеч­ны, ко­жа над ни­ми ги­пе­ре­ми­ро­ва­на, го­ря­чая на ощупь. Дви­же­ния в сус­та­вах рез­ко ог­ра­ни­че­ны. При рев­ма­ти­че­ском по­ли­арт­ри­те че­рез не­сколь­ко дней ост­рые вос­па­ли­тель­ные яв­ле­ния сти­ха­ют, де­фор­ма­ции сус­та­вов ни­ко­гда не воз­ни­ка­ет.

Ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов ды­ха­ния

По­ра­же­ние лег­ких при рев­ма­тиз­ме на­блю­да­ет­ся ред­ко и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся раз­ви­ти­ем рев­ма­ти­че­ско­го пнев­мо­ни­та, фи­зи­каль­ная сим­пто­ма­ти­ка ко­то­ро­го в ос­нов­ном та­кая же, как при пнев­мо­нии. Воз­мож­но раз­ви­тие рев­ма­ти­че­ско­го плев­ри­та (су­хо­го или экс­су­да­тив­но­го с на­ко­п­ле­ни­ем се­роз­но-фиб­ри­ноз­но­го экс­су­да­та), про­яв­ле­ния ко­то­ро­го так­же не­спе­ци­фич­ны. Его ди­аг­но­сти­ка об­лег­ча­ет­ся при на­ли­чии дру­гих при­зна­ков рев­ма­тиз­ма. Рев­ма­ти­че­ский плев­рит ча­ще бы­ва­ет двух­сто­рон­ним и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся об­ра­ти­мо­стью. У час­ти боль­ных плев­рит ока­зы­ва­ет­ся од­ним из про­яв­ле­ний рев­ма­ти­че­ско­го по­ли­се­ро­зи­та, при ко­то­ром ча­ще все­го ком­би­ни­ру­ют­ся плев­рит, пе­ри­кар­дит и по­ли­арт­рит. По­ли­се­ро­зит яв­ля­ет­ся по­ка­за­те­лем осо­бой ак­тив­но­сти про­цес­са.

Исследование сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы

При рев­ма­тиз­ме раз­ви­ва­ет­ся вос­па­ле­ние всех или от­дель­ных сло­ев стен­ки серд­ца – рев­мо­кар­дит. Рев­мо­кар­дит пред­став­ля­ет со­бой наи­бо­лее час­тое, по­сто­ян­ное ор­ган­ное про­яв­ле­ние при рев­ма­тиз­ме и на­блю­да­ет­ся у 90–95% боль­ных. Воз­мож­но изо­ли­ро­ван­ное по­ра­же­ние мио­кар­да (мио­кар­дит), эн­до­кар­да (эн­до­кар­дит) и пе­ри­кар­да (пе­ри­кар­дит). Од­на­ко ча­ще все­го на­блю­да­ет­ся од­но­вре­мен­ное по­ра­же­ние мио­кар­да и эн­до­кар­да (эн­до­мио­кар­дит), ино­гда по­ра­жа­ют­ся все обо­лоч­ки серд­ца (пан­кар­дит). В лю­бом слу­чае при рев­мо­кар­ди­те до­ми­ни­ру­ют кли­ни­че­ские при­зна­ки мио­кар­ди­та, за­ту­ше­вы­вая сим­пто­мы эн­до­кар­ди­та. При ост­ром на­ча­ле рев­мо­кар­дит раз­ви­ва­ет­ся од­но­вре­мен­но с по­ли­арт­ри­том, а при за­тяж­ном – пред­став­ля­ет един­ст­вен­ное кли­ни­че­ское про­яв­ле­ние. Раз­ли­ча­ют пер­вич­ный и воз­врат­ный рев­мо­кар­ди­ты, раз­ви­ваю­щие­ся со­от­вет­ст­вен­но в пер­вую ата­ку рев­ма­тиз­ма и при его ре­ци­ди­вах.

Рев­ма­ти­че­ский мио­кар­дит

Боль­ные жа­лу­ют­ся на бо­ли или не­при­ят­ные ощу­ще­ния в об­лас­ти серд­ца, одыш­ку, серд­це­бие­ния, пе­ре­бои. Мож­но вы­явить ха­рак­тер­ные объ­ек­тив­ные при­зна­ки мио­кар­ди­та. При паль­па­ции серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся сла­бый, раз­ли­той, сме­щен­ный кна­ру­жи вер­ху­шеч­ный тол­чок. При пер­кус­сии: ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти сме­ще­на кна­ру­жи из-за ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка, по­пе­реч­ник серд­ца уве­ли­чен. При ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся ос­лаб­ле­ние I то­на на вер­хуш­ке в свя­зи с умень­ше­ни­ем ско­ро­сти на­рас­та­ния внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го дав­ле­ния и за­мед­ле­ния со­кра­ще­ния ле­во­го же­лу­доч­ка. При тя­же­лом мио­кар­ди­те, со­про­во­ж­даю­щем­ся зна­чи­тель­ным ос­лаб­ле­ни­ем со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка, вы­слу­ши­ва­ет­ся диа­сто­ли­че­ский ритм га­ло­па (из-за по­яв­ле­ния III па­то­ло­ги­че­ско­го то­на). На вер­хуш­ке так­же час­то оп­ре­де­ля­ет­ся мяг­кий сис­то­ли­че­ский шум, воз­ни­каю­щий в ре­зуль­та­те от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на. Пульс мяг­кий, ма­лый, уча­щен­ный, ино­гда арит­мич­ный. Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние по­ни­же­но, осо­бен­но сис­то­ли­че­ское, вслед­ст­вие че­го сни­жа­ет­ся и пуль­со­вое дав­ле­ние.

Кли­ни­че­ская сим­пто­ма­ти­ка ме­нее вы­ра­же­на при оча­го­вых мио­кар­ди­тах. Диф­фуз­ные мио­кар­ди­ты ха­рак­те­ри­зу­ют­ся бо­лее яр­кой кли­ни­че­ской кар­ти­ной. При тя­же­лых диф­фуз­ных мио­кар­ди­тах бы­ст­ро раз­ви­ва­ет­ся не­дос­та­точ­ность кро­во­об­ра­ще­ния.

Ис­хо­дом рев­ма­ти­че­ско­го мио­кар­ди­та мо­жет быть мио­кар­ди­ти­че­ский кар­диоск­ле­роз, вы­ра­жен­ность ко­то­ро­го час­то от­ра­жа­ет сте­пень рас­про­стра­нен­но­сти мио­кар­ди­та.

Рев­ма­ти­че­ский эн­до­кар­дит

От­ли­ча­ет­ся бед­но­стью сим­пто­ма­ти­ки и поч­ти все­гда со­че­та­ет­ся с мио­кар­ди­том. В на­ча­ле за­бо­ле­ва­ния пре­об­ла­да­ют сим­пто­мы мио­кар­ди­та. В даль­ней­шем о на­ли­чии эн­до­кар­ди­та бу­дет сви­де­тель­ст­во­вать фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ка серд­ца. Так как имен­но эн­до­кар­дит яв­ля­ет­ся при­чи­ной всех рев­ма­ти­че­ских по­ро­ков серд­ца, не­об­хо­ди­мо тща­тель­но оты­ски­вать его сим­пто­мы в мно­го­об­раз­ной кли­ни­че­ской кар­ти­не рев­ма­тиз­ма.

Важ­ным при­зна­ком эн­до­кар­ди­та яв­ля­ет­ся чет­кий, бо­лее гру­бый, чем при мио­кар­ди­те, сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке, ино­гда имею­щий му­зы­каль­ный от­те­нок. Его звуч­ность воз­рас­та­ет при фи­зи­че­ской на­груз­ке и при пе­ре­ме­не по­ло­же­ния те­ла. Дос­та­точ­но дос­то­вер­ны­ми при­зна­ка­ми эн­до­кар­ди­та яв­ля­ют­ся из­мен­чи­вость уже су­ще­ст­вую­щих шу­мов и, осо­бен­но, воз­ник­но­ве­ние но­вых при не­ме­няю­щих­ся гра­ни­цах серд­ца. С эн­до­кар­ди­том мо­жет быть свя­за­но по­яв­ле­ние лег­ко­го, до­воль­но бы­ст­ро ис­че­заю­ще­го диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма на вер­хуш­ке, воз­ник­но­ве­ние ко­то­ро­го обу­слов­ле­но тром­бо­ти­че­ски­ми на­ло­же­ния­ми на вос­па­лен­ных кла­па­нах, вы­зы­ваю­щи­ми за­вих­ре­ния кро­ви при ее дви­же­нии из пред­сер­дий в же­лу­доч­ки. Тром­бо­ти­че­ские на­ло­же­ния, от­ры­ва­ясь от кла­па­нов, мо­гут стать ис­точ­ни­ком эм­бо­лий в раз­лич­ные ор­га­ны и при­чи­ной ин­фарк­тов по­чек, се­ле­зен­ки. При рев­ма­ти­че­ском эн­до­кар­ди­те ча­ще по­ра­жа­ет­ся мит­раль­ный кла­пан, за­тем аор­таль­ный, ре­же три­кус­пи­даль­ный и край­не ред­ко – кла­пан ле­гоч­ной ар­те­рии.

У боль­ных, у ко­то­рых эн­до­кар­дит яв­ля­ет­ся един­ст­вен­ным или ос­нов­ным про­яв­ле­ни­ем рев­ма­тиз­ма, в те­че­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни со­хра­ня­ют­ся хо­ро­шее са­мо­чув­ст­вие, тру­до­спо­соб­ность. Та­кие боль­ные впер­вые об­ра­ща­ют­ся к вра­чу в свя­зи с ге­мо­ди­на­ми­че­ски­ми рас­строй­ства­ми, обу­слов­лен­ны­ми не­за­мет­но сфор­ми­ро­вав­шим­ся по­ро­ком серд­ца.

Рев­ма­ти­че­ский пе­ри­кар­дит

В со­вре­мен­ной кли­ни­ке рев­ма­тиз­ма встре­ча­ет­ся ред­ко. В ря­де слу­ча­ев из-за сла­бой вы­ра­жен­но­сти сим­пто­ма­ти­ки рев­ма­ти­че­ский пе­ри­кар­дит не ди­аг­но­сти­ру­ет­ся. Обыч­но он со­че­та­ет­ся с мио­кар­ди­том и эн­до­кар­ди­том. Яв­ля­ясь ос­нов­ным про­яв­ле­ни­ем пер­вич­но­го ост­ро­го рев­ма­тиз­ма, пе­ри­кар­дит, как пра­ви­ло, не ди­аг­но­сти­ру­ет­ся при воз­врат­ном рев­мо­кар­ди­те. Пе­ри­кар­дит мо­жет быть су­хим, экс­су­да­тив­ным, слип­чи­вым.

Су­хой пе­ри­кар­дит

Боль­ные предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на бо­ли за гру­ди­ной или по всей об­лас­ти серд­ца ко­лю­ще­го, стре­ляю­ще­го ха­рак­те­ра, раз­лич­ной про­дол­жи­тель­но­сти, уси­ли­ваю­щие­ся при каш­ле, ды­ха­нии, дви­же­нии, ос­ла­бе­ваю­щие при на­кло­не ту­ло­ви­ща впе­ред. Воз­мож­ны ико­та, рво­та из-за раз­дра­же­ния диа­фраг­маль­но­го нер­ва. При ос­мот­ре, паль­па­ции и пер­кус­сии об­лас­ти серд­ца из­ме­не­ний не об­на­ру­жи­ва­ет­ся, ес­ли нет со­пут­ст­вую­ще­го мио­кар­ди­та или по­ро­ка серд­ца. Важ­ным при­зна­ком су­хо­го пе­ри­кар­ди­та яв­ля­ет­ся шум тре­ния пе­ри­кар­да, ко­то­рый име­ет скре­бу­щий ха­рак­тер (на­по­ми­на­ет хруст сне­га), из­мен­чив, мо­жет вы­слу­ши­вать­ся как в сис­то­лу, так и в диа­сто­лу, уси­ли­ва­ет­ся при на­дав­ли­ва­нии сте­то­ско­пом, как пра­ви­ло, не про­во­дит­ся и луч­ше все­го вы­слу­ши­ва­ет­ся в зо­не аб­со­лют­ной сер­деч­ной ту­по­сти. Су­хой пе­ри­кар­дит за­кан­чи­ва­ет­ся вы­здо­ров­ле­ни­ем че­рез 2–3 не­де­ли или пе­ре­хо­дит в экс­су­да­тив­ный, а за­тем в слип­чи­вый.

Экс­су­да­тив­ный пе­ри­кар­дит

Яв­ля­ет­ся, по су­ще­ст­ву, за­клю­чи­тель­ной ста­ди­ей су­хо­го пе­ри­кар­ди­та. По­яв­ле­ние вы­по­та при­во­дит к ис­чез­но­ве­нию бо­лей в свя­зи с разъ­е­ди­не­ни­ем вос­па­лен­ных ли­ст­ков пе­ри­кар­да. Од­на­ко мо­жет на­блю­дать­ся чув­ст­во стес­не­ния, тя­жесть в об­лас­ти серд­ца. По ме­ре на­ко­п­ле­ния экс­су­да­та по­яв­ля­ет­ся одыш­ка, уси­ли­ваю­щая­ся в по­ло­же­нии ле­жа. При сдав­ле­нии пи­ще­во­да воз­ни­ка­ет дис­фа­гия, при сдав­ле­нии диа­фраг­маль­но­го нер­ва – ико­та.

При об­щем ос­мот­ре оп­ре­де­ля­ет­ся вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние боль­но­го с на­кло­ном ту­ло­ви­ща (ко­лен­но-лок­те­вое). Боль­ные не­ред­ко си­дят в по­сте­ли, на­кло­нив­шись впе­ред и по­ло­жив ру­ки на по­душ­ку, ле­жа­щую на ко­ле­нях. В та­ком по­ло­же­нии их мень­ше бес­по­ко­ят одыш­ка и тя­жесть в об­лас­ти серд­ца. Ха­рак­те­рен внеш­ний вид боль­но­го: ли­цо одут­ло­ва­то, ве­ны шеи на­бух­шие из-за за­труд­не­ния от­то­ка кро­ви к серд­цу по верх­ней по­лой ве­не, а при ее сдав­ле­нии на­блю­да­ет­ся вы­ра­жен­ная отеч­ность шеи, пе­ред­ней по­верх­но­сти груд­ной клет­ки («во­рот­ник Сто­кса»). При сдав­ле­нии ниж­ней по­лой ве­ны раз­ви­ва­ет­ся ас­цит, по­яв­ля­ют­ся оте­ки на но­гах.

При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца от­ме­ча­ет­ся сгла­жи­ва­ние или да­же вы­бу­ха­ние меж­ре­бер­ных про­ме­жут­ков. При паль­па­ции вер­ху­шеч­ный тол­чок не оп­ре­де­ля­ет­ся или ос­лаб­лен. При пер­кус­сии вы­яв­ля­ет­ся зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние зо­ны от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти во всех на­прав­ле­ни­ях. Серд­це при­об­ре­та­ет тра­пе­цие­вид­ную кон­фи­гу­ра­цию. Ха­рак­тер­но так­же рас­ши­ре­ние об­лас­ти аб­со­лют­ной сер­деч­ной ту­по­сти, ко­то­рая поч­ти сли­ва­ет­ся с зо­ной от­но­си­тель­ной ту­по­сти. При зна­чи­тель­ном вы­по­те, рас­про­стра­ня­ясь вле­во, она мо­жет умень­шить зо­ну тим­па­ни­та про­стран­ст­ва Трау­бе. При ау­скуль­та­ции от­ме­ча­ют­ся зна­чи­тель­но ос­лаб­лен­ные то­ны серд­ца. Пульс ма­лой ве­ли­чи­ны, уча­щен. Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние сни­же­но, ве­ноз­ное – по­вы­ше­но. Воз­мож­но по­яв­ле­ние ха­рак­тер­ных сим­пто­мов со сто­ро­ны ор­га­нов ды­ха­ния. Из-за сдав­ле­ния ниж­ней до­ли ле­во­го лег­ко­го пе­ри­кар­ди­аль­ным вы­по­том воз­мож­но по­яв­ле­ние при­ту­п­лен­но­го зву­ка при пер­кус­сии. При ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ет­ся брон­хи­аль­ное ды­ха­ние с уси­ле­ни­ем брон­хо­фо­нии. При пер­кус­сии и паль­па­ции пе­че­ни оп­ре­де­ля­ет­ся ее уве­ли­че­ние в ре­зуль­та­те за­стоя в ней кро­ви. Свое­об­раз­ной чер­той не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния при экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те яв­ля­ет­ся раз­ви­тие де­ком­пен­са­ции да­же без су­ще­ст­вен­но­го по­ра­же­ния мио­кар­да. Это объ­яс­ня­ет­ся не­дос­та­точ­ным на­пол­не­ни­ем серд­ца во вре­мя диа­сто­лы, т.к. на­ли­чие жид­ко­сти в по­лос­ти пе­ри­кар­да ог­ра­ни­чи­ва­ет диа­сто­ли­че­ское рас­ши­ре­ние серд­ца. Это пре­пят­ст­ву­ет при­то­ку кро­ви к серд­цу и при­во­дит к за­стою кро­ви, осо­бен­но в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Ис­хо­дом экс­су­да­тив­но­го пе­ри­кар­ди­та очень ред­ко мо­жет быть слип­чи­вый пе­ри­кар­дит.

Слип­чи­вый пе­ри­кар­дит

Воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие мед­лен­но­го за­рас­та­ния по­лос­ти пе­ри­кар­да фиб­роз­ной тка­нью, что ог­ра­ни­чи­ва­ет диа­сто­ли­че­ское на­пол­не­ние серд­ца и сер­деч­ный вы­брос. В ре­зуль­та­те раз­ви­ва­ет­ся пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность. Ее воз­ник­но­ве­нию спо­соб­ст­ву­ет так­же сдав­ле­ние по­лых вен пе­ри­кар­ди­аль­ны­ми спай­ка­ми. Сим­пто­ма­ти­ка раз­ви­ва­ет­ся по­сте­пен­но. Мед­лен­но на­рас­та­ют при­зна­ки за­стоя в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. Па­ци­ен­ты жа­лу­ют­ся на тя­жесть и бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье, ас­цит (у не­ко­то­рых боль­ных это са­мый ран­ний при­знак бо­лез­ни), оте­ки на но­гах, серд­це­бие­ния, одыш­ку, ко­то­рая мо­жет быть обу­слов­ле­на вы­со­ким стоя­ни­ем диа­фраг­мы из-за ас­ци­та.

При об­щем ос­мот­ре вы­яв­ля­ют­ся вы­ра­жен­ный ак­ро­циа­ноз, одут­ло­ва­тость ли­ца, на­бу­ха­ние шей­ных вен, рас­ши­ре­ние по­верх­но­ст­ных вен гру­ди, жи­во­та, ко­неч­но­стей, оте­ки на но­гах. При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся от­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок. При пер­кус­сии гра­ни­цы серд­ца не из­ме­не­ны. Со­че­та­ние тя­же­лой пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и ма­ло­из­ме­нен­ных гра­ниц серд­ца яв­ля­ет­ся важ­ным ди­аг­но­сти­че­ским при­зна­ком. При ау­скуль­та­ции то­ны серд­ца ос­лаб­ле­ны, от­ме­ча­ет­ся та­хи­кар­дия. В сис­то­лу или (ча­ще) в про­то­диа­сто­лу вы­слу­ши­ва­ет­ся до­пол­ни­тель­ный пе­ри­кард-тон. Пульс час­тый. Воз­мо­жен па­ра­док­саль­ный пульс (умень­ше­ние пуль­со­вой вол­ны на вдо­хе). Сни­же­но ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние. При ис­сле­до­ва­нии ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния оп­ре­де­ля­ет­ся ас­цит, паль­пи­ру­ет­ся уве­ли­чен­ная пе­чень. Ди­аг­но­сти­че­скую триа­ду кон­ст­рик­тив­но­го пе­ри­кар­ди­та со­став­ля­ют ма­лое ти­хое серд­це, ас­цит, по­вы­шен­ное ве­ноз­ное дав­ле­ние.