ГлаваVii. Диагностика болезней системы крови расспрос и физические методы исследования больных с заболеваниями системы крови Жалобы

Важным этапом в диагностике заболеваний является анализ жалоб больного. У больных с заболеваниями крови обращают на себя внимание следующие жалобы: лихорадка, повышенная кровоточивость, зуд кожных покровов, жжение языка, извращение вкуса и обоняния, боль в костях, слабость, легкая утомляемость, головокружение, головная боль, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Лихорадка объясняется:

• пирогенным действием продуктов распада эритроцитов (при гемолитических и В₁₂-дефицитной анемиях) и лейкоцитов с высвобождением пуриновых оснований (при остром и хронических лейкозах);

• компенсаторным повышением основного обмена при некоторых видах анемий;

• следствием некротически-язвенных процессов и присоединения вторичной инфекции при остром и терминальных стадиях хронического лейкоза, при агранулоцитозе.

Лихорадка может сопровождаться повышенной потливостью (при лейкозах), иногда значительно выраженной («проливные поты»), что характерно для лимфогранулематоза;

Зуд кожи

Мучительный кожный зуд может быть первым признаком лимфогранулематоза. Зуд кожи наблюдается также при хроническом лимфолейкозе, эритремии.Предполагают, что медиатором зуда при гематологических заболеваниях является гистамин, который выделяется в повышенном количестве клетками, образовавшимися в результате патологии кроветворения. Вторым возможным медиатором зуда могут быть лейкопептидазы, выделяемые из лимфоцитов и гранулоцитов при патологии системы крови;

Кровоточивость

Проявляется в виде геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках (петехии, т.е. точечные кровоизлияния; кровоподтеки) и кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки, почек. Наблюдается при остром лейкозе, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) и др. Причинами кровоточивости является нарушение свертывающей системы крови и повышение проницаемости капилляров;

Потеря аппетита и похудание

Характерны для многих заболеваний системы крови. Выраженное похудание вплоть до кахексии может развиться у больных в конечной стадии хронических лейкозов и у больных с гематосаркомами (лимфогранулематоз, лимфосаркома);

Извращение вкуса и запаха

Характерная жалоба для больных с синдромом железодефицитной анемии. Они охотно едят мел, уголь, землю, глину и испытывают удовольствие от вдыхания паров бензина, керосина, эфира и других пахучих веществ с неприятным запахом;

Жжение кончика языка и его краев

Характерная жалоба больных с В_12-дефицитной анемией. Причиной жжения является наличие атрофического глоссита. (Глосситом называется воспаление языка. Атрофический глоссит характеризуется уменьшением или полным исчезновением всех видов сосочков слизистой оболочки языка);

Боль в горле при глотании

Является следствием развития некротически-язвенной ангины и наблюдается при лейкозах;

Дисфагия (нарушение глотания)

Характерна для больных с синдромом железодефицитной анемии. Возникновение дисфагии объясняется как распространением атрофического процесса из желудка на слизистую оболочку пищевода, так и возможностью развития в проксимальном отделе пищевода нежных соединительно-тканных мембран и перемычек;

Другие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, отрыжка, боль и тяжесть в подложечной области, поносы, запоры и другие жалобы) связаны с развитием атрофических процессов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и наблюдаются у больных с железодефицитной или В₁₂ (фолиево) - дефицитной анемией. Похожие жалобы могут наблюдаться и у больных с хроническим лимфолейкозом, но в этом случае они обусловлены лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника;

Боль в костях (особенно в плоских)

связана с усиленной пролифера­цией клеток костного мозга и его гиперплазией и наблюдается при острых лейкозах, хроническом миелолейкозе, эритремии;

Боль в левом подреберье

Обусловлена вовлечением в патологический процесс селезенки и наблюдается при заболеваниях системы крови: остром и хроническом лейкозах, В₁₂– дефицитной и гемолитических анемиях, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа). Увеличение селезенки вызывает ощущение тяжести и распирания в левом подреберье, объясняется значительным, но постепенным растяжением ее капсулы и связочного аппарата, характерно особенно для хронического миелолейкоза. Следует помнить, что большинство патологических процессов в селезенке протекает без болевых ощущений.

При других заболеваниях - во время приступа малярии, при возвратном тифе, при инфаркте селезенки – боль связана с быстрым увеличением селезенки и растяжением ее капсулы и носит острый характер. Для периспленита (перехода воспалительного процесса на брюшину, покрывающую селезенку) характерна мучительная, интенсивная боль, усиливающаяся при дыхании, кашле, перемене положения больного. Очень интенсивная боль возникает при разрыве селезенки;

Боль в правом подреберье

Обусловлена вовлечением в патологический процесс печени и наблюдается при заболеваниях системы крови. Боль может быть связана с миелоидной или лимфоидной метаплазией и пролиферацией у больных с хроническими лейкозами, что приводит к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы (фиброзной оболочки печени). В результате появляется тяжесть или тупая боль в правом подреберье.

Боль может возникать при гемолитических анемиях. При гемолизе, вследствие повышенного распада эритроцитов, наблюдается выраженная билирубинемия повышенное выделение печенью желчных пигментов. В результате в желчном пузыре и протоках образуются пигмент­ные камни, что может вызывать боль в правом подреберье по типу печёночной колики;

Общие жалобы

На слабость, легкую утомляемость, головокружение, головную боль, одышку при физической нагрузке, на сердцебиение. Перечисленные жалобы могут беспокоить больных и при анемиях, и при лейкозах. Такие жалобы могут быть обусловлены:

• уменьшением числа эритроцитов, гемоглобина и развитием циркуля-торно-гипоксического синдрома;

• интоксикацией вследствие распада клеток крови и вследствие присоединения вторичной инфекции.

Собрав жалобы больного, следует провести расспрос об истории развития настоящего заболевания, обратив внимание:

• на предполагаемые причины заболевания;

• на начало заболевания (когда и как оно началось – остро или постепенно);

• как протекало заболевание, не наблюдалась ли цикличность его течения, наблюдались ли периоды ремиссий и обострений, сезонность в возникновении обострений. Цикличность заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии характерна для хронического лимфолейкоза. При В₁₂(фолиево) - дефицитной анемии обострения чаще наблюдаются в весенне-осенний период.

Также необходимо выяснить, проводилось ли ранее исследование крови и каковы были его результаты.

Следует уточнить, где и чем ранее лечился больной, использовались ли препараты железа, витамин В_12, какие-либо другие медикаментозные препараты и какова была их эффективность.

В процессе беседы с больным следует провести анализ истории жизни больного, обратив внимание:

• на профессию больного и условия труда. Это необходимо выяснять, т.к. работа с некоторыми веществами (свинец, ртуть, мышьяк, бензол), а также лучевые воздействия вызывают развитие заболеваний кроветворной системы (апластические и гипопластические анемии, агранулоцитоз и др.);

• на условия жизни и питания (однообразное, неполноценное питание с недостатком белков и витаминов, двухвалентного железа может привести к развитию синдрома анемии);

• на перенесенные ранее заболевания;

• заболевания, которые сопровождаются явными или скрытыми повторяющимися кровотечениями (маточные, геморроидальные, легочные, носовые и т.д.) могут быть причиной развития синдрома анемии (острая и хроническая постгеморрагическая, железодефицитная анемия);

• хронические инфекции (сифилис, малярия, туберкулез), хронические гнойные процессы, инвазии гельминтами (широкий лентец, острицы) также могут являться причиной развития синдрома анемии;

• заболевания желудочно-кишечного тракта (ахилия, перенесенная в прошлом резекция желудка и кишечника) приводят к нарушению усвоения организмом железа и витамина В_12. Железо и витамин В₁₂ необходимы для нормального эритропоэза, поэтому при их недостатке развивается железодефицитная или В₁₂(фолиево) – дефицитная анемии;

• хронические заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью, закономерно приводят к развитию тяжелой анемии, т.к. нарушается выработка почками эритропоэтинов (стимуляторы эритропоэза). При некоторых заболеваниях почек появляется гематурия (т.е. наличие крови в моче), которая может явиться причиной анемии;

• хронические заболевания печени могут сопровождаться развитием геморрагического синдрома, причиной которого является нарушение продукции ряда факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена);

• длительный и/или бесконтрольный прием ряда лекарственных препаратов (бутадион, сульфаниламиды, левомицетин, цитостатики и др.) может вызывать подавление функции костного мозга и способствовать развитию заболеваний (гемолитической и апластической анемии, лейкопении, геморрагического синдрома);

• данные о наследственности, т.к. позволяют выявить заболевания кроветворной системы у близких родственников. Некоторые виды гемолитических анемий и гемофилия могут носить семейный характер.