Глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско

Спастическое состояние привратника, его болезненность при пальпации может наблюдаться при антральном гастрите В, хроническом гастродуодените.

Наличие вздутых, перерастянутых газом петель толстого кишечника, урчащих и болезненных при пальпации, характерно для хронического гастрита с резким снижением желудочной секреции.

Болезненная, плотная, спазмированная сигмовидная кишка выявляется при спастической дискинезии толстой кишки, сопровождающей гастродуоденит, на фоне гиперхлоргидрии.

Предварительный диагнозхронического гастрита ставится на основании жалоб больного. Собрав указанные сведения врач делает, ориентировочно, вывод о наличии у пациента синдрома поражения желудка и/или двенадцатиперстной кишки, острого или хронического течения, наличия обострения болезни. Врач учитывает, что данные симптомы могут быть связаны и с чисто функциональными расстройствами (функциональная диспепсия).

Данные жалоб подкрепляются материалами полученными при сборе анамнеза заболевания и жизни больного. Сбор анамнеза помогает предположить возможную этиологию и оценить характер течения болезни (острое, хроническое, рецидивирующее).

Данные дополнительных методов исследования

Клинический анализ крови: выявление признаков В₁₂-дефицитной анемии характерно для больных зроническим гастритом типа А. Железодефицитное состояние может наблюдаться у части больных гастритом В. Лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ больше характерны для острого гастрита.

Суточное мониторирование рН желудочного сока:постоянное, не связанное с приемом пищи повышение уровня рН тела желудка более 3,5-4 ед. свидетельствует о гипоацидном (анацидном) состоянии желудка и может наблюдаться при хроническом атрофическом гастрите, независимо от этиологии(см. рис. 5.63).Быстрее к явлениям ахлоргидрии и ахилии приводит гастрит А. Для гастрита В, гастродуоденита характерна гиперацидность в те­ле желудка; базальный уровень рН в утренние часы достигает не более 2,0. Может отмечаться непрерывное кислотообразование, сопровождающееся недостаточ­ностью ощелачивающей способности пилорических желез желудка и повышением кислотопродуцирующей функции фундальных же­лез желудка.

Фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом:снижение уровня желудочного кислотообразования и снижение протеолитической активности характерно для хронического атрофического гастрита. При выраженной атрофии (максимальная проба Кея) общая кислотность снижается менее 30 Т.Е., кислотная продукция менее 4мэкв/ч, дебит пепсина менее 15мг/ч.

Наличие высокой базальной секреции, а также после стимуляции гистамином с одновременным повышением протеолитической функ­ции характерно для гастрита В, гастродуоденита на ранних стадиях течения болезни.

Основными методами верификации диагноза хронического гастрита является морфологическое исследование слизистой оболочки желудка. Рентгенологическое исследование желудка и ДПК, а также гастродуоденоскопия могут не выявлять визуальных признаков воспаления и служат в основном для исключения других его заболеваний со сходной симптоматикой (язвенная болезнь, рак желудка).

Исследование гастродуоденальной моторики.Использование метода поэтажной манометрии верхних отделов пищеварительного тракта позволяет достоверно выявить наличие дуодено-гастрального рефлюкса, повышение давления в полости желудка и ДПК (при рефлюкс-гастрите давление в двенадцатиперстной кишке повышается до 200 мм вод.ст. и выше, при норме в 80–130 мм водн.ст.).

Рентгенологическое исследование(рентгеноскопия и рентге­нография желудка) может обнаружить только признаки нарушения моторики желудка – гипотонии (атонии), эвакуаторной функции желудка. Данные явления более характерны для гастрита А и гастрита В на поздних стадиях течения болезни. Ускоренная эвакуация больше характерна для гастрита В в начале болезни или для гастродуоденита.

Наличие в желудке значительного количества содержимого, застой бариевой взвеси в желудке, увеличение раз­меров желудка характерно для выраженной атонии желудка. Истончение стенок желудка, отсутствие складчатости (сглаженность складок), вялая перистальтика (атония) наблюдается при атрофическом гаст­рите.

Кроме того, рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки помогает исключить органическую патологию (язвенная болезнь, полипоз, рак, гигантский гипертрофический гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс, гастро- и дуоденостаз, другие заболевания желудка).

Гастродуоденоскопическое исследование. Эндоскопически могут быть выявлены признакиповерхностного хронического гастрита проявляющегося очаговыми (антральный гастрит) или диффузными изменениями (гастрит тела, пангастрит).

Неатрофический гастритхарактеризуется наличием блестящей с налётом слизи (иногда фибрина), гиперемированной, отёчной слизистой оболочки (наличием крупных, отечных складок), возможно наличие эрозий, геморрагий (подслизистые кровоизлияния, контактная кровоточивость с прибором).

При гастрите В, в начальную стадию заболевания данные изменения локализуются в антральном отделе желудка(см. рис. 5.85)и часто сочетаются со спазмом привратника, наличием признаков дуоденита (бульбит)(рис. 5.104)– гастродуоденит, кроме поверхностных эрозий нередко обнаруживаются также «полные», хронические эрозии. В диффузную стадию наблюдается бледность, истончение, сглаженность слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.

Увеличенные складки желудка могут также обнаруживаться при наличии гиперплазированной (гиперпластическая гастропатия) слизистой оболочке желудка (болезнь Менетрие, синдром Золлингера Эллисона).

Атрофический гастрит, гастродуоденит характеризуется наличием слизистой желудка бледно-серого цвета, сглаженной, истонченной с хорошо просвечивающими сосудами(см. рис. 5.25).При незначительных явлениях атрофии более широкие участки истончённой слизистой оболочки чередуются с зонами умеренной атрофии белесого цвета различной формы и небольших размеров. При резко выраженной атрофии слизистая оболочка резко истончена, местами цианотична, легко ранима, а складчатый рельеф исчезает.

При гастрите С(рефлюкс-гастрит) кроме типичных признаков антрального гастрита (нередко эрозивного) обнаруживается зияние привратника и наличие в желудке желчи.

Морфологически в начальную стадию заболевания гастрита В наблюдается активный антральный гастрит (лимфопламоцитарная и нейтрофильная инфильтрация) (рис. 5.100 А), множество H.pylori на поверхности и в глубине ямок. При распространении воспалительно-дистрофического процесса на тело желудка наблюдается атрофия железистого эпителия, кишечная метаплазия, незначительное количество H.pylori, минимальная активность воспаления. Может обнаруживаться и эпителиальная дисплазия (предрак)(рис. 5.100 В).

Для полуколичественной оценки морфологических изменений слизистой оболочки при хроническом гастрите используется унифицированная визуально-аналоговая шкала.

Гистологически верифицируются и особые формы хронического гастрита – лимфоцитарный (целиакия), эозинофильный (аллергический), гранулематозный (болезнь Крона, саркоидоз, туберкулез).

Следует помнить – не всегда морфологические изменения, даже выраженные, соответствуют клинической картине заболевания. Морфологические изменения могут протекать латентно.

Для ранней диагностики кишечной метаплазии и аплазии в слизистой оболочке может использоваться метод хромогастроскопии(см. гл. 5.3.1).

Кроме того, необходимо взятие гистологического материала и на наличие H.pylori:не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка (по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка).

Исследование на H.pylori (см. гл. 5.2.7)– положительный результат при использовании гистологического, быстрого уреазного тестов, дыхательного теста с мочевиной, меченой¹³С или иммуноферментного метода свидетельствуют о хеликобактерной этиологии хронического гастрита - гастрит В.

Наиболее часто бактерии H. pylori локализуются в антральном отделе желудка и его теле (80% случаев); изолированное выявление в теле желудка или его антральном отделе наблюдают значительно реже, соответственно в 10 и 8% случаев.

Определение цитотоксических свойств H.pylori. Данное исследование имеет важное диагностическое и прогностическое значение так как у 60% изолятов H. pylori выявлена активность цитотоксин-ассоциированного гена A, продуктом экспрессии которого выступает цитотоксин, оказывающий выраженное повреждение на слизистую оболочку желудка. При наличии данных особенностей микроорганизма значительно увеличивается вероятность более тяжёлого поражения слизистой оболочки (более выраженное воспаление, развитие эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, прогрессирование атрофии слизистой оболочки, появление кишечной метаплазии, дисплазии и рака желудка).

Определение уровня сывороточного гастрина. Увеличение уровня косвенно свидетельствует о хеликобактерном поражении желудка. Значительно повышенные уровни гастрина характерны для выраженного атрофического, аутоиммунного гастрита и синдрома Золлингера-Эллисона.

Исследование антител к париетальным клеткам желудка- характерно для хронического гастрита типа A, однако у некоторых больных с выявленной инфекцией H. pylori в крови также могут быть обнаружены антитела к париетальным клеткам желудка.

Измерение в сыворотке крови концентрации пепсиногена I. Для определения этиологии атрофического гастрита показано применение исследования сывороточного уровня пепсиногена I. При аутоиммунном характере поражения слизистой оболочки желудка концентрация данного фермента снижается, тогда как хронический гастрит, связанный с воздействием средовых факторов, характеризуется её повышением.

Для исключения инфильтративной формы рака желудка, могут применяться: эндоскопическая ультрасонография, и компьютерная томография.

Окончательный диагнозставится на основании данных морфологического исследования. Обязательно характеризуется тип гастрита (А., В., С., особая форма); локазизация (антральный, фундальный или тотальный), морфологическая характеристика:

а) поверхностный;

б) атрофический (легкая, средняя, тяжелая формы);

в) наличие кишечной метаплазии.

Выраженность воспаления:

а) минимальная;

б) незначительная;

в) умеренная;

г) выраженная.

Степень активности (отсутствует, легкая, средняя и высокая активность).

Выраженность контаминации слизистой оболочки желудка H.pylori (легкая, средняя и высокая).

Функциональные расстройства:

а) сохраненная (повышенная) секреторная активность;

б) секреторная недостаточность (умеренная, выраженная, тотальная).

При наличии клинической картины типичной для хронического гастрита, язвенной болезни или неопределенного характера, а также отсутствии морфологических изменений в слизистой оболочке ставится диагноз - синдром функциональной диспепсии.