Лабораторная диагностика сифилиса

Для ус­та­но­в­ле­ния ди­аг­но­за не­об­хо­ди­мы, кро­ме спе­ци­аль­ных дан­ных анам­не­за и объ­е­к­тив­но­го об­сле­до­ва­ния боль­но­го, ла­бо­ра­тор­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния: ба­к­те­ри­о­ско­пи­че­с­кое ис­сле­до­ва­ние; се­ро­ло­ги­че­с­кие ис­сле­до­ва­ния кро­ви; ис­сле­до­ва­ние спин­но­моз­го­вой жид­ко­сти.

Ба­к­те­ри­о­ско­пи­че­с­кое ис­сле­до­ва­ние. Наи­бо­лее убе­ди­тель­ным до­ка­за­тель­ст­вом тре­по­нем­ной при­ро­ды за­бо­ле­ва­ния яв­ля­ет­ся пря­мая ви­зуа­ли­за­ция тре­по­нем. В на­стоя­щее вре­мя ме­тод тём­но­поль­ной мик­ро­ско­пии для вы­яв­ле­ния под­виж­ных тре­по­нем ши­ро­ко при­ме­ня­ет­ся в ди­аг­но­сти­ке.

При пер­ви­ч­ном си­фи­ли­се на блед­ную тре­по­не­му ис­сле­ду­ют от­де­ля­е­мое эро­зив­но-яз­вен­ных па­пу­лёз­ных эле­мен­тов в об­ла­с­ти по­ло­вых ор­га­нов, по­ло­с­ти рта, в пун­к­та­те из ре­ги­о­нар­ных лим­фа­ти­че­с­ких уз­лов. При вто­ри­ч­ном си­фи­ли­се ис­поль­зу­ет­ся ма­те­ри­ал из раз­ли­ч­ных по­ра­же­ний ко­жи и сли­зи­стых обо­ло­чек. Для диагностики врожденного сифилиса может быть использована амниотическая жидкость.

При ми­к­ро­ско­пи­че­с­ком ис­сле­до­ва­нии блед­ные тре­по­не­мы име­ют вид тон­кой спи­ра­ли с 8-12 рав­но­мер­ны­ми за­вит­ка­ми. В тём­ном по­ле зре­ния мо­ж­но на­блю­дать по­сту­па­тель­ное вра­ще­ние тре­по­не­мы во­к­руг оси, ро­та­ци­он­ное и сги­ба­тель­ное. Ва­ж­ным при­зна­ком яв­ля­ет­ся из­лом в сред­ней ча­с­ти (“при­гла­жен­ный утю­гом”), что от­ли­ча­ет воз­бу­ди­те­ля си­фи­ли­са от дру­гих тре­по­нем.

При от­ри­ца­тель­ных ре­зуль­та­тах ми­к­ро­ско­пи­че­с­кое ис­сле­до­ва­ние по­в­то­ря­ют ли­бо до об­на­ру­же­ния блед­ной тре­по­не­мы, ли­бо до под­твер­жде­ния ди­аг­но­за ре­зуль­та­та­ми се­ро­ло­ги­че­с­ко­го ис­сле­до­ва­ния.

Об­на­ру­же­ние спе­ци­фи­че­ских мик­ро­ор­га­низ­мов с ха­рак­тер­ной мор­фо­ло­ги­ей, под­виж­но­стью и ан­ти­ген­ной спе­ци­фич­но­стью (при ис­клю­че­нии та­ких за­бо­ле­ва­ний, как пин­та и мяг­кий шанкр) по­зво­ля­ет по­ста­вить ди­аг­ноз си­фи­ли­са при пер­вич­ном, вто­рич­ном, ран­нем вро­ж­дён­ном, ре­ци­див­ном си­фи­ли­се да­же без учё­та ре­зуль­та­тов се­ро­ло­ги­че­ских тес­тов [Дмит­ри­ев Г.А., Бра­ги­на Е.Е., 1996]. Сле­ду­ет учи­ты­вать, что от­сут­ст­вие мик­ро­ор­га­низ­мов ещё не ис­клю­ча­ет ди­аг­ноз си­фи­ли­са. От­сут­ст­вие тре­по­нем в ти­пич­ных оча­гах по­ра­же­ния мо­жет быть обу­слов­ле­на дли­тель­но­стью су­ще­ст­во­ва­ния оча­га, пред­ва­ри­тель­ным ле­че­ни­ем па­ци­ен­та или пло­хой тех­ни­кой взя­тия об­раз­ца или про­смот­ра ма­те­риа­ла. При от­сут­ст­вии воз­бу­ди­те­лей в оча­ге по­ра­же­ния сле­ду­ет ис­клю­чить воз­мож­ность дру­гих за­бо­ле­ва­ний (гер­пес, мяг­кий шанкр).

Се­ро­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния кро­ви. Все су­ще­ст­вую­щие в на­стоя­щее вре­мя ла­бо­ра­тор­ные се­ро­ло­ги­че­ские тес­ты мож­но раз­де­лить на две груп­пы:не­тре­по­нем­ные тес­ты, ис­поль­зуе­мые для от­бо­ра;тре­по­нем­ные под­твер­ждаю­щие тес­ты.

Слож­ность кли­ни­че­ско­го те­че­ния си­фи­ли­са дик­ту­ет не­об­хо­ди­мость со­че­тан­но­го при­ме­не­ния ди­аг­но­сти­че­ских тес­тов. Пря­мое оп­ре­де­ле­ние па­то­ген­ных T.pallidum в оча­гах по­ра­же­ния (пря­мая ви­зуа­ли­за­ция - бак­те­рио­ско­пи­че­ское ис­сле­до­ва­ние) по­зво­ля­ет дос­то­вер­но по­ста­вить ди­аг­ноз при пер­вич­ном, вто­рич­ном и ран­нем вро­ж­дён­ном си­фи­ли­се.

Не­тре­по­нем­ные тес­ты(НТТ) ис­поль­зу­ют­ся в ка­че­ст­веот­бо­роч­ных, они не­до­ро­ги, по­зво­ля­ют об­сле­до­вать боль­шое ко­ли­че­ст­во боль­ных и не­об­хо­ди­мы для оп­ре­де­ле­ния эф­фек­тив­но­сти те­ра­пии. Ог­ра­ни­че­ни­ем не­тре­по­нем­ных тес­тов яв­ля­ет­ся низ­кая чув­ст­ви­тель­ность при пер­вич­ном и тре­тич­ном си­фи­ли­се, сни­же­ние чув­ст­ви­тель­но­сти при позд­нем ла­тент­ном си­фи­ли­се, на­ли­чие лож­но­по­ло­жи­тель­ных ре­зуль­та­тов.

Тре­по­нем­ные тес­ты(ТТ) обыч­но не при­ме­ня­ют­ся для от­бо­ра, так как они тех­ни­че­ски слож­ны и до­ро­ги по срав­не­нию с не­тре­по­нем­ны­ми. Они ис­поль­зу­ют­ся дляпод­твер­жде­ния ре­зуль­та­товне­тре­по­нем­ных тес­тов, осо­бен­но при от­сут­ст­вии кли­ни­че­ски вы­ра­жен­ных сим­пто­мов за­бо­ле­ва­ния. Под­твер­жде­ние ди­аг­но­за позд­не­го ла­тент­но­го, тре­тич­но­го си­фи­ли­са при от­ри­ца­тель­ных ре­зуль­та­тах не­тре­по­нем­ных тес­тов так­же про­во­дит­ся с по­мо­щью тре­по­нем­ных тес­тов, хо­тя их чув­ст­ви­тель­ность умень­ша­ет­ся с те­че­ни­ем за­бо­ле­ва­ния. В бу­ду­щем, по-ви­ди­мо­му, с этой це­лью бу­дет ис­поль­зо­вать­ся по­ли­ме­раз­ная цеп­ная ре­ак­ция.

Раз­ви­тие ме­то­дов им­му­но­ло­гии и мо­ле­ку­ляр­ной био­ло­гии при­ве­ло к по­яв­ле­нию в те­че­ние по­след­не­го де­ся­ти­ле­тия боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва но­вых тес­тов, не­ко­то­рые из них, на­при­мер, им­му­но­фер­мент­ный ана­лиз (ИФА), проч­но за­ня­ли ме­сто в прак­ти­ке. Та­кие ме­то­ди­ки пря­мо­го оп­ре­де­ле­ния тре­по­нем­ных ан­ти­ге­нов, как по­ли­ме­раз­ная цеп­ная ре­ак­ция, ме­тод мо­ле­ку­ляр­ных зон­дов, ос­но­ван­ные на ме­то­дах мо­ле­ку­ляр­ной био­ло­гии, на­хо­дят­ся в ста­дии раз­ра­бот­ки.

Се­ро­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния име­ют важ­ней­шее зна­че­ние для ди­аг­но­сти­ки си­фи­ли­са, осо­бен­но в ла­тент­ной и позд­ней ста­ди­ях, а так­же для оцен­ки ка­че­ст­ва про­во­ди­мо­го ле­че­ния. Од­на­ко вслед­ст­вие слож­но­сти ан­ти­ген­но­го со­ста­ва блед­ной тре­по­не­мы, те­ло ко­то­рой со­дер­жит два ли­по­ид­ных ком­по­нен­та, про­теи­но­вые и по­ли­са­ха­рид­ные ан­ти­ге­ны, в сы­во­рот­ке кро­ви боль­ных от­ме­ча­ет­ся мно­же­ст­вен­ность ан­ти­тел. В раз­лич­ных ста­ди­ях бо­лез­ни пре­об­ла­да­ют то од­ни, то дру­гие ан­ти­те­ла, от­но­ся­щие­ся к раз­ным клас­сам им­му­ног­ло­бу­ли­нов. По­это­му в со­вре­мен­ной ве­не­ро­ло­гии од­но­вре­мен­но ис­поль­зу­ет­ся не­сколь­ко се­ро­ло­ги­че­ских ре­ак­ций на си­фи­лис.

Нетре­по­нем­ные тес­ты. Не­тре­по­нем­ные тес­ты по­зво­ля­ют об­на­ру­жить в тес­ти­руе­мой сы­во­рот­ке ан­ти­те­ла, реа­ги­рую­щие с кар­дио­ли­пин-ле­ци­ти­но­вым ан­ти­ге­ном. Пер­вым не­тре­по­нем­ным тес­том был се­ро­ло­ги­че­ский тест, ос­но­ван­ный на ре­ак­ции фик­са­ции ком­пле­мен­та Бор­де-Жан­гу, где в ка­че­ст­ве ан­ти­ге­на ис­поль­зо­вал­ся спир­то­вой экс­тракт пе­че­ни но­во­ро­ж­ден­но­го, умер­ше­го от вро­ж­ден­но­го си­фи­ли­са (ре­ак­ция Вас­сер­ма­на).

Все не­тре­по­нем­ные тес­ты на си­фи­лис, при­ме­няе­мые в на­стоя­щее вре­мя, пред­став­ля­ют со­бой ре­ак­ции флок­ку­ля­ции (про­дукт вы­па­да­ет в ви­де хлопь­ев), в ко­то­рых в ка­че­ст­ве ан­ти­ге­на ис­поль­зу­ют­ся кар­дио­ли­пин, хо­ле­сте­рин и ле­ци­тин. Все не­тре­по­нем­ные тес­ты на­прав­ле­ны на об­на­ру­же­ние IgG- и IgM-ан­ти­тел к ли­пи­дам кле­точ­ной стен­ки тре­по­нем. Вслед­ст­вие ли­пид­ной при­ро­ды ан­ти­ге­на или не­обыч­ных свойств ан­ти­тел при этих тес­тах ком­плекс ан­ти­ген-ан­ти­те­ло ос­та­ет­ся в сус­пен­зии, и име­ет ме­сто флок­ку­ля­ция, а не агг­лю­ти­на­ция или пре­ци­пи­та­ция.

За ру­бе­жом (США) ис­поль­зу­ют­ся 4 стан­дарт­ных не­тре­по­нем­ных тес­та в ка­че­ст­ве от­бо­роч­ных ре­ак­ций на си­фи­лис, сре­ди ко­то­рых раз­ли­ча­ют две ка­те­го­рии:

• тес­ты с ви­зу­аль­ным оп­ре­де­ле­ни­ем ре­зуль­та­тов ре­ак­ции - RPR (тест быстрых плазменных реагинов) и TRUST (тест с толуидиновым красным);

• тес­ты с мик­ро­ско­пи­че­ским счи­ты­ва­ни­ем ре­зуль­та­тов ре­ак­ции - VDRL и USR (тест определения активных реагинов плазмы).