50. Неревматические кардиты. Лечение. Профилактика. Диспансерное наблюдение.

Лечение

• постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы

• полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста)

• этиотропная терапия инфекции, подтвержденной бактериологическими и серологическими исследованиями (антибактериальная, противовирусная)

• лечение СН: диуретики, ИАПФ, реже ББ, сердечные гликозиды (в низких дозах), метаболические и иммунотропные средства

• проведение индивидуально обоснованной патогенетической терапии: противовоспалительной (иммуносупрессивной), антиферментной, антикоагулянтной, дезинтоксикационной, иммунотерапии

• коррекция электролитных нарушений

• назначение АБТ препаратами широкого спектра в стандартных дозировках (чаще защищенными пенициллинами, в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами II, III, IV поколения) в течение 2–4 недель, так как причиной миокардита может быть вирусно-бактериальная ассоциация, а также для профилактики осложнений в раннем возрасте; при подозрении на эндокардит, далее коррекция терапии по данным результатов посевов

Профилактика.

Первичная профилактика включает меры по предупреждению и лечению заболеваний и токсикозов женщин во время беременности, а также по устранению факторов, вызывающих аллергическую перестройку организма ребенка: рациональное питание, соблюдение правил вакцинации, предупреждение и полноценное лечение инфекционных заболеваний с использованием гипосенсибилизирующих средств, выявление и санацию очагов хронической инфекции.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивирования патологического процесса и развития осложнений (своевременный диагноз, ранним назначением адекватной терапии, четкостью диспансерного наблюдения с проведением курсов превентивного лечения.)

Диспансерное наблюдение: перенесших острый и подострый неревматический кардит, проводится в течение 2-3 лет; врожденный и хронический варианты требуют пожизненного наблюдения. на первом году наблюдения - 1 раз в квартал; на втором году - 2 раза в год; по показаниям чаще.

50. Впс (Тетрада Фалло). Диагностика. Клиника. Лечение одышечно-цианотических приступов.

Тетрада Фало - сложный ВПС, характеризующийся наличием выраженного стеноза ЛА, большого ДМЖП, смещение аорты к ПЖ, гипертрофии стенки ПЖ. Дефект развивается в результате антерокраниального отклонения выходного отдела перегородки, в результате чего образуется четыре патогномоничных признака:

1. нерестриктивная форма дефекта межжелудочковой перегородки,

2. «сидящая верхом» аорта

3. стеноз легочного ствола с надклапанным стенозом или стенозом легочного ствола или без него.

4. гипертрофия правого желудочка.

Гемодинамика: тетрада Фалло часто сочетается: с дефектом МЖП (пентрада Фалло), ОАП, двойной дугой аорты и др. Возникает сопротивление на пути тока крови из ПЖ в ЛА. ПЖ выполняет большую работу, наступает его гипертрофия, венозная кровь поступает в ЛЖ и аорту, величина минутного объема МКК резко уменьшается, БКК перегружается венозной кровью, снижается снабжение организма кислородом, развивается гипоксия органов и тканей.

Классификация

• Тяжелая форма

• Классическая форма

• Тяжелая форма с одышечно-цианотическими приступами

• Позднее появление цианоза

• Бледная форма

Клиника и диагностика

• Жалобы - одышка, цианоз, синюшность губ и кончиков пальцев, отставание больных в физическом развитии, утомляемость

• Перкуторно определяется умеренное увеличение границ сердца.

• При аускультации – укорочение/усиление 1 тона на верхушке сердца и ослабление П тона на ЛА. Во II-III межреберье выслушивается грубый систолический шум

• На фонокардиограмме часто два шума: один – над ЛА, второй – над областью дефекта

• На ЭКГ – признаки гипертрофии ПЖ.

• При рентгенологическом исследовании: уменьшение интенсивности рисунка корней легких, обеднение легочного рисунка, увеличение тени сердца, смещение верхушки сердца влево и вверх. Сердце приобретает форму «деревянного башмака».

• ЭХОКГ: оценки размеров правых и левых отделов сердца, расположения и размера ДМЖП, степени декстропозиции аорты, выраженности гипертрофии ПЖ, протяженности и степени сужения выводного тракта ПЖ, сочетания подклапанного и клапанного стенозов, размеров клапанного кольца и ствола ЛА.

• Наличие стеноза ЛА и величину градиента между ПЖ и ЛА рекомендуется определять с помощью допплер-эхокардиографии.

• Рекомендуется выполнять катетеризацию сердца и ангиокардиографию

+ исследование в динамике уровня насыщения крови кислородом в капиллярах или с помощью пульс-оксиметра

+ контролировать уровень гемоглобина, гематокрит, коагулограмму

Лечение одышечно-цианотических приступов.

• Прижмите колени к груди

• Внутривенно введите жидкости для увеличения ОЦК

• Стандартная медикаментозная терапия включает морфин, фенилэфрин и бета-блокаторы (пропранолол или эсмолол)

• Если эти стандартные меры не позволяют контролировать приступ, системное артериальное давление может быть увеличено с помощью кетамина

• Пропранолол по 0,25-1,0 мг/кг внутрь каждые 6 часов может предотвратить рецидивы.

• Все больные с тетрадой Фалло нуждаются в хирургическом лечении. Среди паллиативных операций наиболее распространены подключично-легочный анастомоз и прямые аортолегочные анастомозы. У детей первых месяцев жизни наложение аортолегочного анастомоза является единственно возможной операцией из-за узости подключичной артерии. Радикальная коррекция тетрады Фалло заключается в закрытии дефекта перегородки и устранении стеноза легочного ствола.