50. Панкреатиты у детей. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Панкреатит - заболевание поджелудочной железы, обусловленное активацией панкреатических ферментов и ферментативной токсемией.

Острый панкреатит может быть представлен острым отёком железы, геморрагическим её поражением, острым жировым некрозом и гнойным воспалением.

Хронический панкреатит - полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы с прогрессирующим течением, дегенеративными и деструктивными изменениями железистой ткани очагового или диффузного характера, снижением экзокринной и эндокринной функции органа.

Этиология:

• Острые вирусные заболевания (например, эпидемический паротит, вирусный гепатит).

• Бактериальные инфекции (например, дизентерия, сепсис).

• Травматическое поражение поджелудочной железы.

• Патология желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Заболевания жёлчных путей.

• Тяжёлая аллергическая реакция.

• У большинства детей хронический панкреатит имеет вторичный характер и связан с заболеваниями других органов пищеварения (гастродуоденитом, патологией билиарной системы).

Патогенез: Поступая в кровь и лимфу, панкреатические ферменты, продукты ферментативного расщепления белков и липидов активизируют кининовую и плазминовую системы и вызывают токсемию, что отражается на функциях ЦНС, гемодинамике и состоянии паренхиматозных органов. Патологический процесс в протоках и паренхиме поджелудочной железы приводит к отёку, некрозу, а при длительном течении - к склерозированию и фиброзу ткани органа. Мощные ингибиторные системы и защитные факторы железы способны остановить патологический процесс на стадии отёка, что и происходит в большинстве случаев реактивного панкреатита.

Клиника:

• Болевой синдром: боли чаще приступообразные, локализующиеся в верхней половине живота - в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Иногда они становятся ноющими, усиливаются после приёма пищи и во второй половине дня. Чаще всего возникновение болей связано с погрешностями в диете (употреблением жирной, жареной, холодной, сладкой пищи). Иногда приступ может быть спровоцирован значительной физической нагрузкой или инфекционным заболеванием. Длительность болей разная - от 1-2 ч до нескольких суток. Боли часто иррадиируют в спину, правую или левую половину грудной клетки, в положении сидя ослабевают, особенно при наклоне туловища вперёд. Наиболее типично для больного с хроническим панкреатитом коленно-локтевое положение (при нём поджелудочная железа находится как бы в «подвешенном» состоянии).

• Из патологических симптомов в период обострения заболевания часто обнаруживают симптомы Мейо-Робсона, Кача, де МюссиГеоргиевского, Гротта. У большинства детей можно пропальпировать плотную и болезненную головку поджелудочной железы.

• Хроническому панкреатиту свойственны диспептические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота, возникающая на высоте болевого приступа, отрыжка, изжога.

• Запоры, сменяющиеся диареей при обострении заболевания.

• Общие симптомы хронического панкреатита: потеря массы тела, астеновегетативные нарушения (утомляемость, эмоциональная неустойчивость, раздражительность).

Диагностика:

• Скрининг – это одновременно эндокринная недостаточность (стандарт - снижение эластазы 1 менее 200 ед в кале) и УЗИ – признаки фиброза ПЖ, деформации протоков, увелечение ПЖ.

• БАК: повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови и в моче, клиренса ot-амилазы, панкреатической амилазы, эластазы в крови, а также ЛДГ-3.

• РХПГ (Ретроградная холангиопанкреатография) для выявления деформаций протоков, проводится только в ремиссию.

• Для оценки степени внешнесекреторной недостаточности - липиды в суточном кале (более 7 г, а при тяжелой недостаточности более 15 г).

• Оценка копрограммы: как у взрослых с 1 года.

макроскопическая оценка:

До 1го года - густой кашкой, после года - оформленный.

Если стул разжиженный - то мы диагностируем сам факт синдрома мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания).

Цвет стула: у детей на ГВ - желтый, после введения прикорма во 2й половине 1го года жизни - коричневый. Черный стул - кровотечение. Ахолический (серый или белый) - холестаз. Если инфекционное нарушение переваривания (кокковая флора) - ярко оранжевый, водянистый, пенистый. Если грам- (диспепсия гнилостная), то слизь, цвет болотной тины (серо-зеленый). рН - слабо -щел

микроскопия:

нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, неизмененные мышечные волокна, крахмал, йодофильная, клетчатка

• Прозериновый тест для выявления ферментемии

Определение содержания а-амилазы в моче (норма 28-160 г/чл) до введения 1 мл 0.06% раствора прозерина и через каждые 0.5 ч в течение двух часов после введения.

При хроническом панкреатите легкой и средней степени исходный уровень а-амилазы в норме, после введения прозерина повышается более чем в 2 раза и через 2 ч к норме не возвращается.

При обострении рецидивирующей формы исходная концентрация а-амилазы выше нормы, после введения прозерина повышается еще больше и через 2 ч к норме не возвращается.