50. Язвенная болезнь у детей. Этиология. Клиника. Принципы лечения. Диагностика. Классификация.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся образованием язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной зоны.

Классификация:

• Локализация

Желудок (тело, околопривратниковая)

ДПК (бульбарная, постбульбарная)

• Фаза

1 – свежая язва

2 – начало эпитализации

3 – заживление язвы

4 – клинико – эндоскопическая ремиссия

• Течение

Легкое

Среднее

Тяжелое

• Осложнение: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз.

Этиология:

• Пищевой

• Наследственный

• Психогенный

• Основными причинами считают расстройство нервных и гормональных механизмов деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение равновесия между факторами агрессии (соляная кислота, пепсины, панкреатические ферменты, жёлчные кислоты) и факторами защиты (слизь, бикарбонаты, клеточная регенерация, синтез Пг).

Клиника и диагностика:

• 1 стадия (свежая язва)

Ведущий симптом - боли в эпигастральной области и справа от срединной линии, ближе к пупку, боли возникают натощак или через 2-3 ч после приёма пищи (поздние боли), ночные боли.

«мойнигамовский» ритм болей: голод-боль-приём пищи-облегчение.

Диспептический синдром: изжога, отрыжка, тошнота, запоры.

Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая и затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.

Эндоскопия: на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляют дефект округлой или овальной формы, окружённый воспалительным валиком, с дном, покрытым фибриновыми наложениями серо-желтого или белого цвета.

Моторно-эвакуаторные нарушения включают дуодено-гастральный рефлюкс и спастическую деформацию луковицы.

• 2 стадия (начало эпителизации язвенного дефекта)

Сохраняются поздние боли в эпигастральной области, преимущественно днём, после еды стойкое облегчение.

Боли становятся более тупыми, ноющими.

Живот хорошо доступен поверхностной пальпации, но при глубокой сохраняется мышечная защита.

Диспептические проявления выражены меньше.

Эндоскопия: гиперемия слизистой оболочки выражена слабее, уменьшен отёк вокруг язвенного дефекта и исчезает воспалительный вал. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве, что отражает процесс заживления.

• 3 стадия (заживление язвы)

Боли в этой стадии сохраняются только натощак.

Живот становится доступен глубокой пальпации, болезненность сохранена.

Диспептические расстройства практически не выражены.

Эндоскопия: на месте дефекта определяют рубцы красного цвета, имеющих различную форму. Возможна деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Сохраняются признаки воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторно-эвакуаторные нарушения.

• 4 стадия (ремиссия)

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пальпация живота безболезненна. Эндоскопически слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена.

Диагностика:

• Фракционное зондирование желудка с определением кислотности желудочного сока, дебит-часа соляной кислоты и пепсинов. Характерно повышение pH желудочного сока натощак и при применении специфических раздражителей, повышение содержания пепсинов.

• Рентген с контрастом бариевой смесью. Прямые признаки язвы - симптом ниши и типичная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, косвенные - спазм привратника, дискинезия луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция желудка и др.

• Выявлением Helicobacter pylori

• Повторным определением скрытой крови в кале

Лечение:

I этап - фаза обострения. Лечение в стационаре.

• Постельный режим на 2-3 нед.

• Диета: химически, термически и механически щадящая пища. Лечебные столы по Певзнеру 1а (1-2 нед), 1б (3-4 нед), 1 (в период ремиссии). Питание должно быть дробным (5-6 раз в день).

• Уменьшение повреждающего действия соляной кислоты и пепсинов.

неадсорбируемые антациды: алгелдрат+магния гидроксид, алюминия фосфат, сималдрат и др.;

антисекреторные препараты: антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (например, ранитидин) на 2-3 нед; ингибитор Н+-, К+- АТФазы омепразол в течение 40 дней.

• Устранение гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне (папаверин, дротаверин, домперидон, метоклопрамид).

• При наличии Helicobacter pylori - трёхкомпонентное лечение в течение 1-3 нед (висмута трикалия дицитрат, амоксициллин, метронидазол).

• С учётом наличия нарушений пищеварения и всасывания - полиферментные препараты (панкреатин).

II этап - фаза стихания проявлений, начало клинической ремиссии. Диспансерное наблюдение и сезонная профилактика.

• Лечение проводит участковый педиатр. Он осматривает ребёнка 1 раз в 2 мес и проводит противорецидивное лечение в осенне-зимний и весенне-зимний периоды

III этап - фаза полной клинической и эндоскопической ремиссии. Санаторное лечение.

• Санаторное лечение показано через 3-4 мес после выписки из стационара в местных гастроэнтерологических санаториях и на питьевых бальнеологических курортах (Железноводск, Ессентуки).