50. Сахарный диабет у детей. Клиника. Диагностика. Принципы лечения гипергликемической и гипогликемической комы. Особенности инсулинотерапии у детей.

СД - группа заболеваний обмена веществ различной этиологии, характеризующихся хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо обоих факторов одновременно.

Клиника:

В течение первых месяцев жизни заболевание наблюдают редко. Риск увеличивается после 9 мес, достоверно нарастая после 5 лет и в пубертатном возрасте, и несколько снижается у взрослых.

К основным симптомам СД относят:

• полиурию (повышенное мочеиспускание); Энурез характерен для тяжёлой полиурии и часто становится первым замечаемым симптомом СД.

• полидипсию (жажду); более заметной в ночные часы, а также утром, до завтрака.

• сухость во рту, сухость кожи и слизистых; Сухость во рту заставляет ребёнка в течение ночи несколько раз просыпаться и пить воду.

• полифагию (повышенный аппетит);

• снижение массы тела;

• запах ацетона изо рта.

• нарастает слабость, возникает одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое.

• Впоследствии к этим симптомам присоединяются анорексия, тошнота, рвота, сонливость.

• Нередко в дебюте СД у детей - псевдоабдоминальный синдром: боли в животе, тошноту, рвоту, возникающие при быстро развивающемся кетоацидозе.

• Сердечно-сосудистые нарушения в дебюте заболевания наблюдают лишь при тяжёлой декомпенсации. К ним относят тахикардию, приглушение тонов сердца, наличие функциональных шумов.

• Гепатомегалию у детей отмечают довольно часто. Увеличение печени при СД обычно связано с жировой инфильтрацией вследствие инсулиновой недостаточности.

Диагностика:

• Гипергликемия (Н-3,3-5,5 ммоль/л)

• Глюкозурия - возникает тогда, когда концентрация глюкозы в плазме крови превышает 8,88 ммоль/л.

• У некоторых больных - кетоза или кетоацидоза. Наличие кетоновых тел в моче - тяжёлая декомпенсация СД.

• Гликозилированный Hb (Н - 4-6% общего Hb). у больных СД его содержание в 2-3 раза превышает норму.

• Аутоантитела к Аг β-клеток (ICA, GADA, IAA, IAA) служат иммунологическими маркёрами инсулита, протекающего в поджелудочной железе. Их определение используют для ранней доклинической диагностики СД 1-го типа в группах высокого генетического риска либо для проведения дифференциальной диагностики между СД 1 и 2-го типов.

• С-пептид. (Н - 0,28-1,32 пг/мл). При СД 1-го типа его содержание снижено или не определяется.

Принципы лечения:

Гипергликемическая кома

• Регидратация

При гликемии более 14 ммоль/л восполнение жидкости проводят 0,9% раствором натрия хлорида и раствором Рингера. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л в состав вводимых растворов подключают 5-10% раствор глюкозы для поддержания осмолярности и предотвращения быстрого снижения гликемии, так как при быстром падении осмолярности крови осмолярность ликвора остаётся намного выше = отек мозга. Введение глюкозы также необходимо для устранения энергетического дефицита в организме, восстановления содержания гликогена в печени, снижения кетогенеза и глюконеогенеза.

Объём вводимых растворов зависит от возраста ребёнка и составляет:

в возрасте до 1 года - 1000 мл/сут;

1-5 лет - 1500 мл/сут;

5-10 лет - 2000 мл/сут;

10-15 лет - 2000-3000 мл/сут.

• Инслинотерапия:

Начальная доза инсулина составляет 0,1 ЕД/кг/ч; у маленьких детей эта доза может составлять 0,05 ЕД/кг/ч

Снижение гликемии в первые часы должно составлять 4-5 ммоль/л/ч.

Если этого не происходит, дозу инсулина увеличивают.

Гипогликемическая кома

• В сознании – прием углеводов быстрого действия

• Безсознания - внутримышечное введение глюкагона или внутривенное введение глюкозы

Особенности инсулинотерапии у детей

• В настоящее время в России детям назначают только человеческие генно-инженерные препараты инсулина и их аналоги.

• Сразу после установления диагноза СД у детей необходимо начинать инсулинотерапию.

• Начинают инсулинотерапию с дробного введения препарата инсулина короткого действия 4-6 раз в сутки.

• Дозу подбирают индивидуально в зависимости от возраста ребёнка и степени гипергликемии. В среднем доза составляет 0,5-0,8 ЕД/кг/сут, и в дальнейшем её необходимо корректировать в зависимости от содержания глюкозы в плазме крови.

• Повторное исследование концентрации глюкозы в плазме крови проводят каждые 3-6 ч.

• Интенсифицированная (или базис-болюсная) схема инсулинотерапии: перед каждым основным приёмом пищи вводят препарат инсулина короткого действия, а препарат инсулина пролонгированного действия - 1-2 раза в сутки, чаще всего в вечерние и утренние часы.

• В настоящее время «золотым стандартом» инсулинотерапии считают использование инсулиновой помпы.