Послідовність клінічного обстеження дихальної системи.

Збір скарг та анамнезу.Провести опитування матері та дитини відповідного віку за схемою (паспортні дані, скарги, анамнез хвороби: коли і як захворіла дитина, динаміка основних проявів захворювання до моменту курації).

Огляд. Оцінити характер голосу дитини, крику, кашлю (рідкий чи частий, незначний чи сильний, болючий чи неболючий, періодичний чи постійний, сухий чи з виділенням харкотиння). Підрахувати кількість дихальних рухів (у спокійному стані дитини), співвідношення частоти пульсу і дихання. Підрахунок частоти дихання проводять або візуально, або рукою, покладеною на груди чи живіт дитини; у новонароджених дітей і дітей грудного віку кількість дихань можна визначити підносячи стетоскоп до носа дитини. Підрахунок проводять протягом однієї хвилини, якщо частота дихання збільшена, визначають тип задишки: інспіраторна (утруднений вдих), експіраторна (утруднений видих), або змішана ( утруднені обидві фази дихання). Ритм дихання.Колір шкіри і видимих слизових оболонок, наявність і ступінь ціанозу загального, періорального. Наявність розширених капілярів у міжлопатковому проміжку і в ділянці остистих відростків І-ІІІ грудних хребців (симптом Франка). Конфігурація дистальних фаланг пальців та нігтів. Дихання через ніс або ротом, наявність виділень з носа, характер виділень. Чи є роздування або напруженість крил носа. Форма грудної клітки, симетричність її рухів (поставити вказівні пальці обох рук на кути лопаток, порівняти симетричність їх рухів у дітей старшого віку, в дітей раннього віку – візуально), вибухання чи втягнення міжреберних проміжків, порівняти чи однакова їх ширина на обох половинах грудної клітки, участь допоміжної мускулатури в акті дихання. Визначити тип дихання залежно від переваги участі тієї чи іншої групи м’язів у диханні (грудний, черевний чи змішаний). Орієнтовно по величині екскурсії грудної клітки визначити глибину дихання.

Пальпація.Оцінити стан шкірних покровів в ділянці грудної клітки (локальна болючість, пітливість, підвищена чутливість – гіперестезія). Пальпацію проводять двома руками: руки кладуть на симетричні ділянки грудної клітки з обох боків і легко погладжують шкіру. Резистентність грудної клітки визначають стискаючи її обома руками спереду назад і з боків.

Для дослідження голосового тремтіння руки кладуть на груди дитини симетрично з обох боків (за винятком місця проекції серця на передню поверхню грудної клітки) і просять дитину вимовляти слова типу “трактор”, “тридцять три”. У маленької дитини користуються плачем. При цьому відчувають коливання стінки грудної клітки, зумовлені вібрацією голосу. В нормі вони сильніше відчуваються у верхніх частинах грудної клітки, особливо праворуч між хребтом і верхнім краєм лопатки. Вимірюється товщина шкірної складки під кутами лопаток, між соском та грудиною, визначають, чи вона однакова на симетричних ділянках.

Перкусія.Проводиться при симетричному положенні грудної клітки. Передню її поверхню у дітей грудного віку вистукують в лежачій позиції дитини. Якщо дитина ще не вміє сидіти, її спину перкутують в позиції на животі або в вертикальній позиції (дитину тримає на руках помічник). Немовля першого місяця життя можна покласти грудьми на ліву долоню дослідника (великий палець цієї руки проводиться в ліву підпахвинну ділянку, вказівний розташовується на правій ключиці, а всі інші – на боковій поверхні грудної клітки дитини). Дітей 2-3-го років життя краще перкутувати посадивши їх на столі, а в старшому віці – стоячи. При цьому при перкусії спини дитині пропонують злегка нахилитися вперед. При перкусії передньої поверхні дитина повинна опустити руки вздовж тіла. Важко хворих можна перкутувати в сидячій і навіть в лежачій позиції, не забуваючи про необхідність симетричного положення обох половин тіла хворого.

Дітей слід перкутувати безпосередньою перкусією (за винятком дітей старшого віку з надмірним розвитком підшкірно-жирової клітковини). Безпосередня перкусія.Проводиться по ребрах вказівним або середнім пальцем зігнутої в ліктьовому суглобі правої руки; палець має бути злегка зігнутий у міжфалангових суглобах, передпліччя нерухоме. Перкусія повинна бути тиха, щоб мати можливість вловити перехід від повітряних ділянок до ущільнених. При цьому звукові відчуття поєднуються з тактильними.Посередня перкусія.Середній палець лівої руки, який є плесиметром, повинен щільно прилягати до поверхні грудної клітки. Удари виконуються середнім пальцем правої руки, зігненим в міжфалангових суглобах. Палець не має стикатися з іншими пальцями. Удари наносяться на середній фаланзі середнього пальця лівої руки; вони повинні бути короткі і неголосні. Перкусію проводять по ребрах і міжребер’ях.

Топографічна перкусія: визначення нижніх границь починають з правої легені. Для цього вистукують згори донизу по ребрах і міжребер’ях по сосковій, пахвинній і лопатковій лініях у дітей до 3х років, додатково по передній і задній аксилярній лініях у старших дітей. Потім визначають нижню границю лівої легені по тих самих лініях за винятком соскової. При цьому руки дитини злегка відводять від тулуба, щоб не зсунути границі легені. У старших дітей визначають рухомість нижнього легеневого краю. Для цього спочатку знаходять нижню границю легені по трьох основних лініях при спокійному диханні, відмічають її дермографом, пропонують дитині глибоко вдихнути, затримати дихання на висоті вдиху і знов відмічають границю легені. Те саме роблять на висоті максимального видиху. Різниця границь легені при максимальному вдиху і видиху в сантиметрах становить рухомість нижнього краю легені. Визначення ширини полів Креніга проводиться у дітей старших 10 років. Стоячи збоку спини дитини палець-плесиметр дослідника ставлять перпендикулярно ключиці посередині надключичної ямки. Перкусію проводять в напрямку до плеча і основи шиї до тупого звуку. Ширина полів Креніга визначається в сантиметрах.

Порівняльна перкусія. Її мета – вивчити звучання легень і знайти патологічно змінені ділянки. Перкусію проводять симетрично. Починають з середньо-ключичних ліній справа і зліва по 1-2 ребрах у дітей раннього, 1-3 міжребер’ях у дітей дошкільного, 1-4 міжребер'ях – в шкільному віці. Далі перкусію проводять тільки по правій сосковій лінії до нижнього краю легені, щоб не пропустити патологію в середній долі легені. Потім порівнюють перкуторний звук на передній, середній і задній аксилярній, лопатковій та паравертебральних лініях справа і зліва. При виконані посередньої порівняльної перкусії палець-плесиметр на всіх ділянках грудної клітки, окрім міжлопаткової, ставиться паралельно до ребер, в міжлопатковій ділянці паралельно хребту. При обстеженні передньої та бокових поверхонь грудної клітки руки хворого кладуть на голову, при перкусії задньої поверхні руки мають бути опущені донизу. При схрещуванні їх на грудях виникає напруження м’язів спини, що змінює характер перкуторного звуку. Голова дитини має бути дещо нахилена.

При вистукуванні легень можна вловити наступні звуки:

1. Ясний легеневий звук здорової легені, що містить повітря.

2. Притуплений або абсолютно тупий (стегновий) звук.

3. Тимпанічний звук.

4. Коробковий звук.

У здорових дітей перкуторний звук над коренем коротший, під лопатками – вищий. Під правим кутом лопатки на висоту звуку впливає наявність печінки (звук дещо вкорочений).

Аускультація. Перед проведенням аускультації необхідно звільнити носові ходи дитини від вмісту. Вислуховування проводиться біаурикулярним стетоскопом на симетричних ділянках: верхівках (у дітей після десяти років), передній поверхні легень, бокових відділах, підпахвинних впадинах, задній поверхні легень – над лопатками, між ними і під ними. Вислуховувати, як і перкутувати зручніше в вертикальній позиції дитини з відведеними вбік руками. Важко хворих вислуховують в лежачому положенні. Хворий повинен дихати рівномірно через ніс. Дітям дошкільного і шкільного віку слід продемонструвати методику дихання. Спочатку визначають характер дихання:

1. везикулярне – видих складає 1/3 вдиху;

2. пуерильне – у дітей від 6ти місяців до 7ми років, видих складає 1/2 вдиху (нагадує жорстке);

3. жорстке – видих складає більше або дорівнює 1/2 вдиху;

4. бронхіальне – видих прослуховується краще вдиху.

При аускультації можна виявити додаткові дихальні шуми – хрипи, крепітацію, шум тертя плеври. Для кращого вислуховування хрипів дітям дошкільного і шкільного віку пропонують дихати глибоко ротом, покашляти і знов вислуховують легені дитини. В дітей раннього віку користуються плачем, під час якого дитина робить глибокий вдих.

Розрізняють наступні додаткові шуми:

• сухі хрипи (свистячі, жужачі та інші);

• вологі хрипи (велико-, середньо-, та дрібнопухирцеві);

• крепітацію;

• шум тертя плеври.

Сухі і вологі хрипи звичайно вислуховуються і на вдиху і на видиху. Крепітацію на відміну від дрібнопухирцевих хрипів вислуховують тільки на висоті вдиху. Шум тертя плеври, дуже схожий на крепітацію, вислуховують в обидві фази дихання, але він зникає чи послаблюється при натискуванні на стінку грудної клітки над місцем аускультації. Слід розрізняти хрипи, що виникають в глибоких ділянках дихальних шляхів, і хрипи з верхніх дихальних шляхів (“провідні хрипи”). Останні добре чути над ротом і носом, вони проводяться на лопатки, остисті відростки грудних хребців, майже не змінюються в різних місцях вислуховування, добре відчуваються при прикладанні долонь до грудної клітки.

Аускультацією можна визначити бронхофонію (посилене проведення голосу, пов’язане з ущільненням легеневої тканини). Вислуховування проводиться над симетричними ділянками грудної клітки під час плачу дитини або коли дитина вимовляє слова типу “чай”. При ущільненні легеневої тканини голос добре проводиться в ці відділи і симптом вважається позитивним.

При обстеженні органів дихання можна виявити ознаки збільшення внутрішньогрудних лімфатичних залоз (симптоми Кораньї, чаші Філософова, Аркавіна, д’Еспіна).

Функціональні методи обстеження можна проводити у дітей віком понад 4-5 років. Найпростіші проби – Штанге та Генча. Після кількох спокійних вдихів і видихів дитина максимально довго затримує дихання на вдиху (проба Штанге) або на видиху (проба Генча). Час затримки дихання вимірюється в секундах. Проба Штанге в здорових дітей в середньому дорівнює: в 6 років – 16 сек., в 7 років – 26 сек., в 8 років – 32 сек., в 9 років – 39 сек, в 12 років – 42 сек., в 13 років – 39 сек. Проба Генча: в здорових дорослих – 25-30 сек., в здорових дітей шкільного віку – 12-13 сек.

Додаткові методи обстеження.

А. Лабораторні.

1). Гемограма: лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, пришвидшена ШОЕ – характерні для гострих запальних процесів бактеріального або вірусно-бактеріального генезу (пневмонія, гострий бронхіт, абсцес легені), загострень хронічних бактеріальних захворювань (хронічний бронхіт та бронхоектатична хвороба); лейкопенія, відносний лімфоцитоз, пришвидшена ШОЕ – характерні для гострих вірусних інфекцій (ларингіт, трахеїт, гострий бронхіт); лейкоцитоз, лімфоцитоз – для кашлюку; еозинофізія – для алергічних захворювань дихальних шляхів (алергічний риніт, алергічний бронхіт, бронхіальна астма). При всіх гострих та хронічних захворюваннях органів дихання в крові може спостерігатися анемія.

2). Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня показників гострої фази запалення (С-реактивний протеїн, сіалові кислоти, серомукоїд та ін.), гамаглобулінемія характерні для гострих запальних захворювань вірусно-бактерійної природи (пневмонія) та загострень хронічних запальних процесів (хронічний бронхіт).

3). Газовий склад крові та КЛР: зниження сатурації крові киснем, зниження рО₂ та підвищення рСО₂, ознаки дихального або метаболічного ацидозу спостерігаються при дихальній недостатності.

4). Мікроскопічне дослідження харкотиння: еозинофілія, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана виявляють при бронхіальній астмі.

5). Бактеріологічне дослідження харкотиння: дозволяє встановити збудник захворювання та його чутливість до антибіотиків.

Б. Інструментальні.

1). Спірографія – метод об’єктивної реєстрації легеневих об’ємів і вентиляційних показників за допомогою спірографа. Для оцінки стану зовнішнього дихання визначають наступні показники: частота, ритм дихання, об’єм дихання (ОД), хвилинний об'єм дихання (ХОД), резервний об’єм вдиху (РО_вд), резервний об’єм видиху (РО_вид), життєва ємність легень (ЖЄЛ), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), максимальна вентиляція легень (МВЛ), залишковий об’єм (ЗО), функціональна залишкова ємність легень (ФЗЄ), об’єм альвеолярної вентиляції і інші. Індивідуальні показники нормальних величин розраховуються залежно від віку, статі, маси та росту дитини.

2). Бронхоскопія – ендоскопічний метод дослідження; дає інформацію про внутрішню поверхню трахеобронхіального дерева, наявність патологічного вмісту в дихальних шляхах, стороннього тіла, пухлини, аномалії розвитку дихальних шляхів; дозволяє провести біопсію тканин для морфалогічного дослідження, санацію бронхів, видалення стороннього тіла, забір бронхіального вмісту для бактеріологічного дослідження.

3). Рентгенологічні методи дослідження легень включають рентгенографію, рентгеноскопію, томографію, бронхографію. Рентгенографія – основний метод рентгенологічного дослідження органів грудної клітки; дає можливість виявити локальне зниження або підвищення повітряності легень, наявність інфільтративних тіней при запальному процесі, зміни з боку плевральної порожнини та ін. Рентгеноскопія – дозволяє оцінити функцію органів грудної клітки (пульсацію серця і великих судин, рухомість діафрагми), а також побачити змінені ділянки у різних проекціях. Томографія – метод пошарової рентгенографії; проводиться для уточнення локалізації, розмірів, форми, глибини патологічного утвору (інфільтрату, абсцесу, ателектазу, пухлини, збільшених лімфовузлів). Бронхографія – метод рентгенологічного дослідження бронхів після заповнення їх рентгенконтрастною речовиною; дозволяє виявити бронхоектази, вроджені аномалії розвитку бронхіального дерева та інші структурні і функціональні зміни бронхів.

4). Комп’ютерна томографія – дозволяє виявити патологічні утвори в грудній клітці, оцінити їх локалізацію, розміри, форму, наявність та локалізацію бронхоектазів та ін.