Тема 9. Синдроми дихальних розладів і дихальної недостатності, основні клінічні прояви. Спірографія. Ураження верхніх дихальних шляхів.

При ураженні верхніх дихальних шляхів (найчастіше вірусної чи вірусно-бактеріальної етіології) можуть спостерігатися скарги загального характеру (підвищення температури тіла, головний біль, загальна слабість) та пов’язані безпосередньо з органами дихання: нежить, чхання, кашель, задишка. Нежить може бути ознакою як респіраторної вірусної інфекції, так і алергії, виділення з однієї ніздрі – дифтерії носа, наявності стороннього тіла в носовому ході, ураженні додаткових пазух.

Сухе покашлювання може бути ознакою фарингіту. Грубий сухий, “гавкаючий” кашель виникає при гострому ларингіті, справжньому (при дифтерії) чи несправжньому (вірусна інфекція) крупі, часто одночасно з афонією чи охриплістю голосу. При синуситах, аденоїдитах кашель з’являється частіше зранку та коли дитину вкладають спати (при положенні на спині виділення з носа cтікають по задній стінці носоглотки в гортань). Сухий приступоподібний кашель може бути проявом алергічних уражень верхніх дихальних шляхів.

Синдром обструкції верхніх дихальних шляхів.Розвивається при порушенні проходження повітря через верхні дихальні шляхи (атрезія хоан, риніт у новонароджених, ларингоспазм, гострий стенозуючий ларингіт, стороннє тіло верхніх дихальних шляхів). Характерна інспіраторна задишка з видовженим вдихом (іноді шумним), участю в акті дихання допоміжної мускулатури, втяжінням яремної ямки, міжреберних проміжків. Ціаноз носо-губного трикутника. Стридор (грубе, вібруюче, іноді хропуче, шумне дихання). Стридорозну вібрацію грудної клітки можна відчути пальпаторно. При вираженому звуженні повітряносних шляхів аускультативно можна виявити ослаблене везикулярне дихання. При ларингітах можуть вислуховуватися однокаліберні сухі хрипи безпосередньо “під вухом”.

Ураження нижніх дихальних шляхів.

Синдром бронхообструкції.Спостерігається при бронхіті, бронхіальній астмі, муковісцидозі, гастроезофагальному рефлюксі, порушеній функції війчастого епітелію бронхів (синдром Картагенера). Характеризується появою задишки експіраторного типу. Видих утруднений, свистячий, здійснюється за участю допоміжної мускулатури. Перкуторно над легенями виявляють коробковий звук (трахеобронхіти без явищ бронхообструкції не змінюють характер перкуторного звуку). Аускультативно найчастіше прослуховується жорстке дихання, хрипи сухі та вологі, які змінюють локалізацію після кашлю. Різке звуження просвіту дрібних бронхів (бронхоспастичний синдром при деяких вірусних інфекціях, бронхіальній астмі) супроводжується появою сухих свистячих хрипів на фоні жорсткого дихання. Зміни найчастіше симетричні, прослуховуються над усією поверхнею грудної клітки. Рентгенологічно можна виявити посилення бронхосудинного малюнка.

Синдром обструкції дихальних шляхів стороннім тілом.Супроводжується появою гострого приступоподібного вимучуючого кашлю, ядухи і різкого неспокою дитини. Ризик аспірації дрібних предметів особливо високий у дітей віком від 6-ти місяців до 4-х років. Аспірацію стороннього тіла потрібно запідозрити у дитини раннього віку при раптовій появі свистячого дихання або тривалого “безпричинного” кашлю. При наявності стороннього тіла в головному або частковому бронху у дитини відмічається свистяче дихання на вдиху, везикулярне дихання на боці обструкції ослаблене. Над ураженою легенею може спостерігатися як коробковий, так і притуплений перкуторний звук. Можливе зміщення трахеї, асиметрична участь грудної клітки в диханні. Рентгенологічно виявляють саме стороннє тіло (якщо воно рентгенконтрастне) або ознаки локального ателектазу (при повній обтурації бронха) чи емфіземи (при частковій обтурації бронха).

Синдром ураження бронхіол.Бронхіоліт – гостре респіраторне захворювання вірусного генезу, що може розвинутися у дітей перших двох років життя. Скарги загального характеру (підвищення температури тіла, головний біль, інтоксикація). Кашель приступоподібний, нагадує кашлюк, але без репризів. Задишка експіраторного характеру, свистяче дихання, періоральний ціаноз, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, роздування крил носа. Ознаки здуття альвеолярної тканини (емфізема) – послаблення голосового тремтіння, зміщення нижньої границі легень донизу, зменшення серцевої тупості. Аускультативно прослуховується велика кількість дрібнопухирцевих хрипів над всією ділянкою легень.

Синдром ателектазу.Спостерігається при повній закупорці просвіту бронха (напр. стороннім тілом), або при стисненні легеневої тканини патологічним процесом ззовні (пнемо-, гідроторакс, пухлина середостіння та ін.). Характеризується звуженням міжреберних проміжків, ослабленням голосового тремтіння, притупленим або притуплено-тимпанічним перкуторним звуком, відсутністю дихальних шумів при аускудьтації, наявністю гомогенної тіні трикутної форми на рентгенограмі, зміщенням органів середостіння в бік ураження.

Синдром ущільнення легеневої тканини.Спостерігається при пневмонії, ателектазі, пухлинних утворах в легеневій тканині, туберкульозній інфільтрації, абсцесах (не сполучених з просвітом бронха). При пневмонії кашель звичайно короткий, спочатку сухий, пізніше вологий, нерідко болючий при втягненні в процес плеври. Старші діти відкашлюють харкотиння, маленькі його проковтують. Приступоподібний кашель може бути ознакою деструктивної (абсцедуючої) пневмонії. Задишка звичайно змішаного характеру. Періоральний ціаноз, який посилюється при неспокої дитини. Може спостерігатись блідість шкірних покровів. При долевій (крупозній) пневмонії, масивному ателектазі легень відповідна половина грудної клітки відстає в акті дихання. При пневмосклерозі, ателектазі, недорозвиненні або відсутності легені (гіпоплазія, агенезія) западає грудна клітка. Ущільнення легеневої тканини супроводжується посиленням голосового тремтіння над відповідною ділянкою. Перкуторний звук притуплений (або тупий). На початку і в фазі розрішення пневмонії прослуховується ослаблене везикулярне дихання. При всіх процесах, що супроводжуються вираженим ущільненням легеневої тканини з’являється бронхіальне дихання. Якщо порожнина в легенях з’єднується з просвітом бронха, вислуховується амфоричне дихання. Коли в альвеолах одночасно з повітрям міститься невелика кількість рідини (початкова та кінцева стадії пневмонії, ателектазу, туберкульозної інфільтрації, при альвеоліті, застої крові в легенях, початку набряку легень), з’являється феномен крепітації. Можна виявити сухі та вологі дрібнопухирцеві хрипи над ураженою ділянкою (зміни переважно мають локальний характер). Ущільнення легеневої тканини супроводжується посиленням бронхофонії. Рентгенологічно спостерігається зниження пневматизації, затемнення легеневої тканини, при ателектазі середостіння зміщується в бік ураження.

Синдром ураження плеври та плевральної порожнини.

Кашель при плевритах сухий, постійний, болючий, при появі випоту він виникає на самому початку захворювання. Біль при плевритах, чи плевропневмонії локалізується над ураженою ділянкою, посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах рукою, тому хворий щадить цей бік, займаючи вимушену позицію тіла на боці ураження. Гострий біль виникає раптово при спонтанному пневмотораксі. Ураження діафрагмальної плеври викликає абдомінальний синдром. При пнемо- чи гідротораксі спостерігається асиметрія грудної клітки (вибухання, розширення і напруження міжреберних проміжків на стороні ураження), поверхневий характер дихання, змішана задишка, ціаноз. Голосове тремтіння послаблене. Обмеженість або повністю відсутня рухомість нижньої границі легені на боці ураження характерні для пневмотораксу, гідротораксу, гідропневмотораксу. Накопичення рідини в плевральній порожнині зумовлює притуплення або тупість при перкусії. Якщо порожнина заповнена ексудатом частково, границі тупості мають вигляд опуклої догори лінії Елліса-Соколова-Дамуазо. На боці ураження між верхівкою цієї лінії і хребтом виникає трикутний простір, в якому перкуторний звук залишається ясним – трикутник Гарланда. Якщо рідини багато, на здоровому боці грудної клітки в нижньому її відділі біля хребта утворюється трикутної форми ділянка притуплення перкуторного звуку – трикутник Раухфуса (за рахунок зміщення середостіння в здоровий бік). При накопиченні рідини незапального характеру (трансудат) чи при гідропневмотораксі верхня границя притуплення розміщується завжди горизонтально і змінюється при зміні положення тіла дитини. Менш інтенсивне притуплення виникає при потовщенні плевральних листків після перенесеного плевриту. При пневмотораксі над всією поверхнею відповідної половини грудної клітки виникає коробковий звук. Тимпаніт визначається при гідро- або гідропневмотораксі вище рідини за рахунок відтиснення легені вгору або вбік. При гідро- і пневмотораксі легеня відтискається в глибину грудної клітки, внаслідок чого везикулярне дихання стає послабленим або зовсім не прослуховується. При фібринозних плевритах виникає шум тертя плеври. Його чути на обох фазах дихання на відміну від крепітації, яка виникає лише на вдиху. Рентгенологічно накопичення рідини проявляється значним затемненням легеневих полів, зміщенням середостіння в протилежний бік. При пневмотораксі спостерігається просвітлення, легеневий рисунок не виявляється, середостіння при великій кількості повітря зміщується в протилежний бік.