2. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:

№	Дисциплина	Знать
1.	Анатомия	Анатомия головного мозга
2.	Физиология	Физиология головного мозга
3.	Основы общей психологии	Познавательные процессы. Эмоционально-волевая деятельность. Психология личности
4.	Патологическая анатомия	Экзогенные поражения головного мозга.
5.	Патологическая физиология	Нарушения при экзогенно-органической патологии головного мозга
6.	Неврология	Этиология, патогенез, клинические проявления органических поражений головного мозга

3. Организация содержания учебного материала.

1. Психические нарушения у больных при соматических и эндокринных заболеваниях

Основные клинические формы соматогенных психических расстройств. Особенности психоорганического синдрома. Эндокринный психосиндром Манфреда Блейлера. Психические нарушения при беременности, в послеродовом и лактационном периоде. Возрастные особенности, течение, прогноз, принципы лечения, профилактики и экспертизы.

2. Психические нарушения при повреждении сосудов головного мозга

Непсихотические, психотические, дефектно-органические психические нарушения. Диагностические критерии сосудистых психозов. Особенности сосудистой деменции. Принципы профилактики, лечения, экспертизы и социально трудовой реабилитации больных.

4. План и организационная структура учебного занятия

№	Вид работы	Время
1	Проверка присутствующих.	2 мин.
2	Выходной тестовый (компьютерный) контроль знаний. 10 тестов, оценка Критерии: 75% -79% - 3, 80% -89% - 4, 90% и> - 5.	10 мин.
3	Устный опрос и разбор темы	28 мин.
4.	Демонстрация методики обследования больных с соматическими, эндокринными и сосудистыми заболеваниями	20 мин.
5.	Усвоение студентами методик обследования больных с соматическими, эндокринными и сосудистыми заболеваниями.	15 мин.
6	Итог и конечная оценка знаний, задачи.	5 мин.
Итого		80 мин.

Психопатологические симптомы в период беременностичаще возникают у женщин, в анамнезе которых были ссылки на перенесенные ранее психические расстройства, а также при наличии каких-либо серьезных проблем со здоровьем, которые влияют на течение беременности, например в случае сахарного диабета.

Уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6% до 34%. Они представлены как донозологическими проявлениями психофизиологической дезадаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами, шизофрения, эндогенная депрессия, начались во время беременности, отличаются неблагоприятным течением.

Выраженные изменения настроения и другие эмоциональные изменения в период беременности являются психическими расстройствами. У женщин на поздних сроках беременности развивается интровертированность, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством. Тревога по поводу будущего отцовства более характерна для женщин старшего возраста. Частота депрессивных феноменов различной степени выраженности колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к повышению по мере течения беременности. Одним из наиболее известных патологических поведенческих феноменов в период беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для женщин с психопатией возбудимого круга.

Послеродовые психозы. Послеродовым считается период до 1,5 мес с момента родов, лактационный период длится от 1,5 до 9 мес. Различают три группы психозов, возникающих в послеродовой период:

1) собственно послеродовые психозы

2) психозы периода лактации;

3) эндогенные психозы, спровоцированные родами.

Собственно послеродовые психозы - это расстройства психической деятельности, возникающие в первые 1-5 недель после родов, но чаще всего к концу срока пребывания в роддоме. Психопатологическая симптоматика характеризуется острым началом, иногда через 2-3 дня после родов, и формируется, как правило, в форме трех синдромов: аментивного, кататоно-онейроидного и депрессивно-параноидного.

Послеродовая депрессия- один из самых распространенных вариантов послеродовых психозов. Она начинается на 10-14-й день после родов. Уже после возвращения из роддома привлекает внимание несобранность, повышенная сензитивность женщины. Она не может справиться с обязанностями по уходу за ребенком. Первые признаки идеаторной и моторной заторможенности оказываются выраженной медлительностью, несобранностью. Соматические жалобы редки. Тревога иногда достигает степени ажитации, на высоте которой наблюдаются аментивные и онейроидные эпизоды. Женщинам очень трудно адаптироваться к новым для них условиям жизни. Если в период беременности она была объектом повышенного внимания, заботы и ухода, то после рождения ребенка она сама должна ухаживать за ребенком и мужем. Женщины часто оказываются беспомощными, берутся за много дел, не доведя начатое до конца. Постоянно испытывают усталость, усиливающаяся бессонницей. Часто бессонница возникает еще в роддоме, но желание роженицы и ее близких скорее выписать ее домой не способствует адекватной оценке этого симптома. Невозможность выполнять обязанности матери и жены вызывает идеи самообвинения. У некоторых женщин депрессия сопровождается явлениями деперсонализации и дереализации.

В случае болезни Иценко-Кушинга(базофильная аденома гипофиза) избыточное количество стероидных гормонов действует на головной мозг и периферические нервы. Основные клинические проявления: неврозоподобный синдром в виде неврастеничного и астеноипохондричного вариантов, цереброваскулярный синдром, полиневропатический синдром, миопатический синдром. Типичной является психическая и физическая астения, особенно выражена утром. Больные вялы, малоподвижны, безразличны к окружающему, им трудно на чем-либо сосредоточиться, выполнить небольшую физическую нагрузку. Очень типичное снижение или даже полное отсутствие сексуального влечения. Характерны также расстройства сна, иногда с нарушением его ритма: сонливостью днем и бессонницей ночью. Конечно сон поверхностный, тревожный, больше напоминает дремлющий состояние, сопровождающееся иногда гипнагогическими и гипнапомпическими галлюцинациями. Возможны расстройства настроения, аффективные колебания. Депрессивные состояния при этом имеют выраженную дисфорическую окраску с возможными вспышками ярости, гнева или страха. Достаточно типичные сочетания депрессии с сенестопатически-ипохондрическими переживаниями, а также депрессивно-параноидными расстройствами. Маниакальноподобные состояния характеризуются повышенным настроением или даже выраженной эйфорией в сочетании с безынициативностью и бездействием. Нередки эпилептиформные расстройства, различные диэнцефальные проявления, нарушения сенсорного синтеза.

У больных, страдающих сахарным диабетомв течение многих лет, нередко наблюдаются умеренно выраженные когнитивные нарушения, которые могут быть обусловлены повторными приступами гипогликемии или церебральным атеросклерозом. Более тяжелая деменция иногда связана с сосудистым заболеванием головного мозга.

К типичным психологическим признакам острой гипогликемии относят тревогу и другие расстройства настроения, беспокойство, раздражительность, агрессивность и специфическое поведение, подобное наблюдается при опьянении.

В клинической картине тиреотоксикозачаще наблюдается невростеноподобный синдром, который проявляется своеобразным сочетанием гиперстенического (повышенная нервная возбудимость, чувство внутреннего напряжения, быстрая речь, частая смена настроения, усиление моторики и др.) и астенических (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, снижение памяти, невнимательность) симптомов.

Очень характерны аффективные расстройства, в первую очередь в виде эмоциональной лабильности. Больные слезливые, склонны к немотивированным. колебаний настроения, у них легко возникают реакции раздражения, до выраженной гневливости, что снова может измениться плачем. Характерные суетливость, невозможность долго концентрировать внимание, неусидчивость. Больные впечатлительны, рассеяны, жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, выражающееся как в физической, так и в психической астении; частые явления гиперестезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света, прикосновений.

Во многих случаях на передний план выступает ухудшение настроения, иногда достигает состояния выраженной депрессии, реже отмечается этан вялости, апатии, безразличия.

Очень типичны расстройства сна в виде трудностей засыпания, частых пробуждений, тревожных сновидений. В случае затяжного формы токсического диффузного зоба могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.

Для гипотиреозаочень характерны вялость, сонливость, гиподинамия, быстрая утомляемость, замедление ассоциативных процессов. Может также наблюдаться неврозоподобная симптоматика, выражающаяся в раздражительности, подавленном настроении, ранимости, эмоциональной лабильности.

В случае увеличения тяжести заболевания отмечается прогрессивное снижение памяти, достигает выраженного синдрома Корсакова, нарушение интеллектуальных функций, полное равнодушие к окружающему. Нередко развиваются психотические состояния в виде синдромов помрачения сознания (сновидного или делириозных), выраженных депрессивных, депрессивно-параноидных расстройств. Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоноподобной симптоматикой. Возможны эпилептиформные припадки.

Большую опасность представляют коматозные состояния (так называемая микседематозная кома), которые нередко приводят, особенно у лиц пожилого возраста, к летальному исходу.

Для врожденного гипотиреоза, названного кретинизмом, или болезнью Фагге, характерен выраженный дефект интеллекта. В случае развития гипотиреоза в раннем детском возрасте может возникать олигофрения. Выраженность задержки психического развития может быть разной степени, но нередко достигает глубокого слабоумия (идиотия или тяжелая имбецильность).

Лечение. Врачи должны хорошо ориентироваться в возможных изменениях психического состояния больных, вовремя предоставлять соответствующую психотерапевтическую и медикаментозную помощь, при наличии показаний организовать консультацию психиатра. В случае вторичного поражения нервной системы прежде устранить или компенсировать соматическое и эндокринное заболевание, в некоторых случаях само по себе уже дает ощутимый результат, В дальнейшем в зависимости от определенных синдромов необходимо проводить симптоматическое лечение.

Психические нарушения у больных с опухолями нервной системы

Опухоли нервной системы по частоте занимают пятое место среди опухолей других локализаций, уступая опухолям желудка, легких, молочной железы, матки. Их доля составляет около 4% всех органических заболеваний нервной системы. Они наблюдаются в любом возрасте, но преимущественно в пубертатный период и в возрасте 45-50 лет.

Клиническая картина опухолей тесно связана с локализацией, размерами и особенностями их гистологического строения. В целом влияние опухоли увеличивается, на головной мозг очень разнообразен и включает следующие симптомы:

1) общемозговые (головная боль, тошнота, рвота);

2) очаговые (парез, афазия, гипестезия и др.)

3) симптомы, характерные для поражения соседних с опухолью областей (симптомы «по соседству»);

4) симптомы, характерные для поражения отдаленных от опухоли областей (симптомы «на расстоянии»)

В литературе приведены различные данные о частоте психических нарушений при опухолях головного мозга. Считается, что частота психических нарушений зависит от локализации опухоли: 100% - в случае опухолей мозолистого тела, 79% - в случае лобовых опухолей, 52,1 - 66,6% - в случае опухолей гипофиза, височных, теменных и затылочных долей , 25% - в случае опухолей мозгового ствола и 35,5% - в случае опухолей мозжечка. Такие различия обусловлены как особенностями опухолевого процесса, так и тщательностью психопатологического, неврологического, нейропсихологического обследования.

Особенности клинических психопатологических проявлений при различных локализациях опухоли.При наличии опухолей лобной доли развивается органический психосиндром с изменением личности, побуждений, настроений, с нарушением внимания, способности к критическому оцениванию и логических выводов. При локализации опухоли в лобно-височной области на фоне психоорганического синдрома появляются различные виды помрачения сознания, параноидный синдром. Поражение базальной участки лобной доли проявляется дезинтеграцией психической деятельности, слабостью побуждений, нарушением речи, атаксией. У некоторых больных наблюдается расторможенность.

В случае опухолей теменной области возникают нарушения восприятия собственного тела (расстройства сенсорного синтеза, схемы тела), когда больные жалуются, что руки или ноги стали непомерно большими, председатель увеличивается, шея перекручивается. В случае опухолей центральной области на раннем этапе появляются судорожные припадки, а также агностические, апраксические и афатические нарушения. Нередко начальными проявлениями клиники опухолей височной области является пароксизмальные галлюцинации, чаще обонятельные и вкусовые, а также зрительные и вкусовые иллюзии, явления деперсонализации, нарушения восприятия времени и схемы тела.

В случае опухолей затылочной доли кризиса внутричерепного давления часто маскируют локальный мозговой синдром. Наиболее характерно нарушение цветовосприятия, элементарные зрительные галлюцинации, пароксизмы, минимальные фотопсии. У больных с опухолями мозжечка появляется сильная головная боль в лобной доле с ощущением, что голова разрывается.

В случае гемангиом ствола мозга, постепенно повышается выраженность нарушения побуждений и аффективностью, появляется грубое расторможенность и беспокойство. Раньше других симптомы возникают нарушения сознания, мнестических функций.

В случае базальных опухолей мезодиениефальной области часто развивается синдром Корсакова. У этих больных очаговые симптомы не сопровождаются нарушением сознания. Для них характерны длительные периоды летаргического сна, сочетаются с эмоциональной тупостью и затруднением процессов мышления. Больных удается разбудить, но они быстро засыпают снова. Больные с опухолями в области турецкого седла отличаются отсутствием активности, безразличием, бедностью побуждений, снижением аппетита, ослабление полового влечения. Эти симптомы иногда ошибочно трактуют как депрессивные.

В случае опухолей третьего желудочка значительно быстрее, чем в случае опухолей другой локализации, наступает закупорки ликворовыводящих путей. Это вызывает приступы повышенного внутричерепного давления - желудочковые атаки. Параллельно развивается органический психосиндром с нарушением памяти, быстро трансформируется в деменцию.

Психические нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга составляют от 30 до 50% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. У лиц, которые обращаются в поликлинику, всех случаев выявленной психической патологии у пациентов старше 60 лет нарушения сосудистого генеза составляют 28,1%, а после 74 лет - около 40%. Сосудистая деменция среди лиц в возрасте 65 лет и старше наблюдается в 4,5%.

Среди сосудистых заболеваний головного мозга наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям является инсульт. Частота инсультов колеблется в различных регионах мира от I до 4 случаев на 1000 населения в год и значительно возрастает с увеличением возраста. Инсульты у лиц в возрасте 65-74 лет возникают почти в 6 раз чаще, чем в возрасте 45-54 лет. В возрасте 45-54 года частота ишемического инсульта и кровоизлияния в мозг у мужчин почти в 2 раза выше, чем у женщин, однако в возрасте старше 65 лет существенной разницы уже не отмечают.

Классификация психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга

1. Неврозоподобные синдромы.

2. Психопатоподобные синдромы.

3. Дефектно-органические состояния.

3.1. Психоорганический синдром.

3.2. Деменция.

3.3. Синдром Корсакова.

4. Психозы.

4.1. Острые сосудистые психозы.

4.2. Эндоформных сосудистые психозы.

Непсихотические расстройства. В начале болезни чаще возникают неврозоподобные состояния в виде псевдоастенической, неврастеноподобной, астеноипохондрической, астенодепрессивной, астенофобической, дисфорической симптоматики. Эти расстройства непрерывно углубляются или имеют волнообразное течение.

Психопатоподобные синдромы. В случае дальнейшего развития болезненного процесса происходит «шаржированное» усиление преморбидных черт личности. Например, беспокойные люди становятся чрезмерно тревожными, недоверчивые - подозрительными, воспалительные - еще более невоздержанными, экономные - очень скупыми.

Выделяют следующие варианты психопатоподобного развития личности:

"Чистый" астенический - астенические реакции начального периода болезни фиксируются, становятся основой для формирования новых качеств характера (боязливости, уязвимости, неудобства, пассивности);

астенообсесивный - в случае которого астенические синдромы изменяются со временем на обсессивные, по мере развития психоорганического синдрома фобии становились однообразными и монотонными, а на первый план выступали тревожность и мнительность; астеноипохондрический с фиксацией больных неприятных ощущениях и с формированием ипохондрического синдрома, в генезе которого играют определенную роль психогенные моменты, вегетативная гиперреактивность и диэнцефальные пароксизмы;

эксплозивный - в клинической картине основное место занимает взрывчатость, раздражительность и беспричинные колебания настроения.

Психотические расстройства.Возникают в виде острых реакций экзогенного типа. Остро или подостро развивающихся варианты помрачения сознания, после которых наблюдаются так называемые переходные синдромы - астенический (благоприятный прогностическом плане) или психоорганический (неблагоприятный). Среди эндоформных психопатологических синдромов органического происхождения наблюдаются галлюцинаторные (обычно вербальный), параноидный и галлюцинаторно-параноидный. К ним нередко присоединяется или возникает самостоятельно депрессивное состояние с характерными для сосудистых расстройств астенией, ипохондричность, малодушие, дисфоричнистю (без речевого и двигательного торможения), сопровождающиеся появлением таких черт личности, как эгоцентризм, чрезмерная обидчивость, ворчливость, сужение круга интересов. Указанные психопатологические проявления могут появляться эпизодически или иметь затяжное течение.

Сосудистая деменциясоставляет 15-30% от всех случаев деменции. Возникает чаще у мужчин в возрасте 60-70 лет. Она является следствием многочисленных церебральных инфарктов, инсультов, транзиторных (гипертензивных) кризисов, острой и хронической сосудистой недостаточности, сопровождающей экстрацеребральные заболевания сердечно-сосудистой системы. На начальных этапах сосудистой деменцией условно называют неосложненной. Она характеризуется как лакунарная и проявляется неврозо- и психопатоподобной симптоматикой, обострением преморбидных черт характера при сохранении морально-этического ядра личности. При этом нарушаются память, внимание, появляются чрезмерная эмоциональная лабильность, тугоподвижность мышления. Больной не может сдерживать эмоций. Такое нарушение после обновления мозгового кровообращения определенной степени обратимое. При неблагоприятном течении основного сосудистого заболевания, особенно на фоне острых нарушений мозгового кровообращения, присоединения интеркуррентных соматических заболеваний, деменция приобретает диффузного характера. При этом формируется глубокий интеллектуально мнестический дефект психики. Могут развиться корсаковский амнестический синдром, анозогнозия (псевдопаралитических вариант деменции), делириозные и другие расстройства сознания, бредовые, депрессивные состояния, расстройства гнозиса, речи, праксиса (амнестическая деменция).

Лечение психических расстройств сосудистого генеза. Лечение церебрального атеросклероза более эффективно только на ранних стадиях болезни, оно должно быть комплексным и длительным. Целью терапии является нормализация липидного обмена, церебральной гемодинамики, активизация метаболизма нервных клеток, лечение психопатологических нарушений. Показаны препараты, способствующие нормализации жирового обмена (линетол, арахиден, клофибрат (мисклерон) полиспонин, метионин), витаминотерапия, препараты йода.

Атеросклеротические психозы купируют с помощью нейролептиков: левомепромазина, зуклопентнксола, хлорпротиксена. Применение нейролептиков, следует начинать с низких доз, лучше назначать низкие дозы сильнодействующих препаратов, чем высокие дозы препаратов слабого действия. Депрессивный синдром требует назначения антидепрессантов. Наиболее эффективными являются препараты из группы, ингибиторов обратного захвата серотонина в связи с большей безопасностью и лучшей переносимистью (циталопрам, сертрапин, флуоксетин, флувоксамин). При тревожных расстройств показаны транквилизаторы: гидазепам, феназепам короткими курсами; серотонинергические антидепрессанты. При наличии атеросклеротического слабоумия эффективность лечения низкая, для замедления прогрессирования болезни рекомендованы церебролизин, липоцеребрин, ноотропные препараты.

Психотерапия направлена на формирование рационального отношения к болезни, обучение навыкам релаксации и выражения эмоций. При назначении лекарственных препаратов проводят косвенную психотерапию, формирует уверенность в эффективности лечения. Применяют рациональную, Гипносуггестивная, наркопсихотерапия. На начальных стадиях болезни проводят иглорефлексотерапию, электросон.