2. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:

№	Дисциплина	Знати
1.	История медицины	Знать основные этапы развития наркологии, общественного отношения к проблеме употребления алкоголя.
2.	Анатомия	Анатомия головного мозга
3.	Физиология	Физиология головного мозга
4.	Биохимия	Знать участие алкоголя в обмене веществ.
5.	Патологическая анатомия	Типы поражений центральной и периферической нервной системы в условиях острой и хронической интоксикации.
6.	Патологическая физиология	Патологические синдромы нарушений центральной и периферической нервной системы в условиях острой и хронической интоксикации
7.	Фармакология	Принципы лечения заболеваний нервной системы вследствие острой и хронической интоксикации. Препараты из групп транквилизаторов, ноотропов, диуретиков, десенсибилизирующих, антихолинэстеразных, витамины

3. Организация содержания учебного материала.

1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя. Этиология, патогенез, эпидемиология. Морфология. Клиническая классификация.

2. Диагностика, дифференциальная диагностика психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя. Лечение. Последствия. Профилактика.

3. Алкогольное опьянение: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

4. Психозы вследствие употребления алкоголя. Этиология. Патогенез. Морфология. Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение.

4. План и организационная структура учебного занятия

№	Вид работы	Время
1	Проверка присутствующих.	2 мин.
2	Выходной тестовый (компьютерный) контроль знаний. 10 тестов, оценка Критерии: 75% -79% - 3, 80% -89% - 4, 90% и> - 5.	10 мин.
3	Устный опрос и разбор темы	10 мин.
4	Демонстрация методики обследования больных с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя	18 мин.
5	Усвоение студентами методик обследования больных с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя	15 мин.
6	Итог и конечная оценка знаний, задачи.	5 мин.
ВСЬОГО		60 мин.

Понятие психоактивных веществ, феноменов употребления и зависимости.

Психоактивное вещество - вещество, которое в случае его применения влияет на эмоциональные реакции или познавательные функции. К психоактивным веществам относятся также наркотики, алкоголь, табак и психотропные препараты, применяемые в психиатрии. Под этим термином понимают вещества, не обязательно предопределяющие зависимость.

Злоупотребление алкоголем (пьянство) - чрезмерное употребление алкоголя, сопровождающееся нарушением социальных норм. Имеет преимущественно немедицинский характер, хотя некоторые исследователи рассматривают пьянство как донозологическую стадию алкоголизма. От алкогольной болезни отличается тем, что при нем нет зависимости.

Химическая зависимость (аддикция) - зависимость человека от того или иного химического агента, проявляющееся потребностью в его постоянном употреблении. Развитие химической зависимости сопровождается значительным ростом толерантности. Перерывы в систематическом употреблении психоактивного вещества обусловливают своеобразные болезненные состояния, т.е. абстинентный синдром (похмелье). Различают психологический и физический уровни химической зависимости.

Понятие о большом наркоманическом синдроме.

Большой наркоманический синдром включает основные синдромальные проявления патологических процессов, развивающихся в организме при злоупотреблении психоактивными веществами (ПАВ). Он имеет следующую структуру:

А) Синдром измененной реактивности:

• Изменение формы употребления ПАВ

• Изменение формы опьянения от ПАВ

• Изменение толерантности в ПАВ

• Исчезновение защитных реакций на передозировку ПАВ

Б) синдром психической зависимости:

 Психическое (обсессивное) влечение к ПАВ

 Способность достижения психического комфорта в состоянии интоксикации

В) синдром физической зависимости:

• компульсивное влечение к ПАВ

• Способность достижения физического комфорта в состоянии интоксикации

• Абстинентный синдром:

Г) Психотоксическое действие ПАВ - это изменения психической деятельности при однократном употреблении наркотика и изменения личности при длительном употреблении.

Д) Соматотоксическое действие ПАВ - это все различные расстройства соматоневрологичной сферы, которые возникают вследствие злоупотребления ПАВ.

Простое алкогольное опьянение, его степени, оказание медицинской помощи при острых алкогольных отравлениях.

Простое алкогольное опьянение (или острая алкогольная интоксикация) - симптомокомплекс психических, вегетативных и соматических нарушений, обусловленных действием алкоголя на организм.

Диагностика состояния опьянения проводится с помощью клинического обследования и биохимических методик. Клинически оцениваются поведение испытуемого, его мимика, артикуляция, координация движений, наличие запаха алкоголя и др. Биохимические экспресс-методы основаны на определении наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (пробы Раппопорта, Мохова-Шинкаренко, алкотесты). Более точным является количественное определение алкоголя в крови, моче, в содержимом желудка. Для этого применяются газожидкостная хроматография и спектрометрия.

В соответствии с концентрацией алкоголя в крови выделяют три степени простого алкогольного опьянения:

Легкая степень- возникает при концентрации алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 ‰ (г/л). Характерны снижение активного торможения ЦНС, ощущение психического и физического комфорта, повышение настроения, повышение темпа мышления и речи с поверхностью ассоциаций, субъективное ощущение повышения работоспособности, снижение критики к своему состоянию. Лицо гиперемировано, появляются первые координаторные нарушения.

Средняя степень- возникает при концентрации алкоголя в крови от 1,5 до 3,0 ‰ (г/л) и характеризуется снижением процесса возбуждения. Меняется настроение от эйфорического до раздраженного, недовольного. Снижается возможность правильно оценивать окружающее, замедляется темп мышления, суждения становятся поверхностными, плоскими, темп речи замедляется, речь становится смазанной, дизартричной, появляются персеверации. Повышаются пороги ощущения, особенно слухового, болевого, температурного. Внимание труднопереключаемое. Возникают определенные транзиторные неврологические расстройства: атаксия, нарушение координации движений, гипомимия. Вегетативные расстройства: гиперемия сменяется цианозом, бледностью. У некоторых возникает тошнота и рвота, как защитные знаки на передозировку.

Тяжелая степень- возникает при концентрации алкоголя в крови от 3,0 до5,0 ‰ (г/л). Сознание угнетено от оглушения и сомноленции до комы. Выраженные неврологические нарушения: атаксия, мышечная атония, дизартрия, амимия. Возникают вестибулярные расстройства: тошнота, рвота, головокружение, звон в ушах и т.п. Возможны иллюзии и психосенсорные расстройства. Снижается артериальное давление, температура тела, ослабевает сердечная деятельность. Пьяный вскоре засыпает наркотическим сном, иногда в неудобных позах и неподходящих местах. Во время наркотического сна иногда бывает непроизвольное мочеиспускание, дефекация, рвота. При концентрации алкоголя более 5 ‰ (700 ммоль / л) может наступить смерть от паралича дыхательного центра.

Медицинская помощь при острых алкогольных отравлениях:

• Промывание желудка, сифонные клизмы

• Энтеросорбенты

• Витамины (преимущественно группы В, С)

• Периферические вазодилятаторы

• Антидотная терапия (унитиол)

• Аналептики

• Другие кардиологические препараты

• Средства, влияющие на тканевый обмен

• Консультация врача-нарколога или медсестры с информированием (короткая профилактическая интервенция)

• Информирование больного и его родственников с использованием печатных информационно-мотивационных материалов.

Патологическое алкогольное опьянение, диагностика, судебно-психиатрическая экспертиза.

По своему происхождению отличается от типичных алкогольных психозов. Оно встречается редко и не зависит от предыдущего злоупотребление алкогольными напитками. Поскольку вероятность возникновения патологического опьянения не зависит от количества выпитого спиртного, типичные признаки опьянения (нарушение координации, расстройство речи) не являются обязательными. Патологическое опьянение возникает внезапно. У человека, у которого были явные признаки опьянения, после возникновения патологического опьянения они проходят. Она теряет контакт с окружающим, выглядит странным, необычным, часто не реагирует на обращение к нему. Предпосылками, способствующих возникновению патологического опьянения, являются бессонница, утомление, переживания по поводу конфликтных ситуаций.

Выделяют 2 основных варианта патологического опьянения:

- Эпилептиформный вариант патологического опьянения протекает с помраченным сознанием, аффектом страха, гнева и агрессивным поведением. Выход из психотического состояния, как правило, внезапный. После окончания состояния психоза наступает выраженное истощение (иногда сон) и наблюдается полная амнезия.

- При параноидном варианте патологического опьянения в клинической картине преобладает бредовая оценка окружающего, что проявляется в угрожающих высказываниях. Нередко наблюдаются галлюцинаторные переживания. После данного психоза возможны отдельные фрагментарные воспоминания о перенесенном состоянии.

Осуществленные в патологическом опьянении поступки не являются следствием реальных мотивов и реальных обстоятельств и вместе с тем редко являются хаотичными беспорядочными действиями. В основе таких поступков всегда лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. Насильственные действия имеют особый, защитный для субъекта характер, они обычно направлены на устранение воображаемой опасности.

Судебно-психиатрическая оценка патологического опьянения

Поскольку врач, как правило, не является свидетелем состояния патологического опьянения, умело собранные следователем данные о психическом состоянии обследуемого в момент правонарушения позволяют экспертам сделать соответствующий вывод.

Патологическое опьянение рассматривается как болезненное состояние, поэтому лица, совершившие в таком состоянии преступление, признаются невменяемыми.

Алкоголизм, его критерии.

Алкоголизм - это прогредиентное заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголем, оказывается непреодолимым влечением к спиртному, формированием зависимости от него (психической или физической), изменением толерантности организма к алкоголю и ведущее за собой социальную дезадаптацию и морально-этическую деградацию.

Вероятность возникновения алкогольной болезни и темп ее развития зависят от ряда факторов риска: индивидуальной предрасположенности, обусловленной наследственностью, личностных особенностей, микросоциальных условий, терпимости окружающих к алкогольных эксцессов и др. Конечно, развитию алкоголизма предшествует бытовое пьянство. Время предварительного периода бытового пьянства колеблется в пределах 5-10 лет, и это время чаще приходится на молодой возраст.

Критерии диагностики алкоголизма

Группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (1978) были предложены нижеперечисленные критерии диагностики алкоголизма.

Изменения поведения:

1. Употребление спиртных напитков больным перестает отвечать принятым в данной среде нормам количества и времени их приема.

2. Употребление алкоголя ежедневно в количествах, превышающих «определенные границы».

3. Уменьшение вариабельности в употреблении алкоголя.

4. Изменения поведения могут проявляться также в неспособности больного алкоголизмом прекратить злоупотребление спиртными напитками, несмотря на такие тяжелые последствия как систематические конфликты, разрыв семейных отношений, экономические затруднения и принудительные санкции.

Изменения субъективного состояния:

1. Больной пытается пить немного, но каждый раз оказывается неспособным контролировать дозу алкоголя.

2. Больной может испытывать непреодолимое желание выпить, особенно в тяжелой жизненной ситуации.

3. Влечение к алкоголю может не быть непреодолимым, но проявляться в виде «сосредоточенности на выпивке», в воспоминаниях о сцены употребления алкоголя или обдумывания планов выпивки.

Изменения психобиологического состояния:

1. «Синдром отмены» от алкоголя (абстинентный синдром) со всеми характерными расстройствами - тремором, беспокойством, бессонницей и др.

2. Употребление алкоголя с целью облегчения «синдрома отмены».

3. Повышение толерантности к алкоголю (переносимость высоких доз алкоголя, вызывающие специфическое опьянение).

При продолжении злоупотребления алкогольными напитками выраженность клинических проявлений нарастает, что дает основание относить алкоголизм к прогредиентным заболеваниям. В связи с этим различными авторами предлагалось выделять три стадии в течении алкогольной болезни.

Первая стадия алкоголизма (начальная, или невротическая)

Характеризуется наличием психической зависимости от алкоголя в форме обсессивного влечения (навязчивого влечения к алкоголизации, протекающей с борьбой мотивов). Следствием растущего влечения служит нарушение количественного и ситуационного контроля употребленного алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерантности к спиртному, подавляется рвотный рефлекс, является защитной реакцией организма на избыточные дозы спирта, нарушается режим изменения сна и бодрствования, изменяется картина опьянения с появлением так называемых палимпсестов или блэкаут при употреблении высоких доз алкоголя (потеря воспоминаний на какой-то период опьянения, обычно наиболее выражен). В условиях официальной обстановки или других обстоятельств, которые ограничивают свободу алкогольного поведения, больные способны контролировать потребление алкогольных напитков, предотвращая развитие выраженного опьянения.

Вторая стадия алкоголизма (средняя стадия, или наркоманична)

Характеризуется усилением влечения к алкоголю (формированием компульсивного влечения, протекающее в форме непреодолимой тяги к алкоголизации без внутренней борьбы мотивов), возникновением абстинентного синдрома при прекращении приема алкоголя, изменениями личности, нарастающие по психоорганическом типа. Возможны алкогольные психозы, чаще в форме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневриты, мозжечковая синдром. Абстинентный синдром [F10.3] служит проявлением физической зависимости от алкоголя. Он возникает через 8-20 часов после прекращения употребления алкоголя и проявляется комплексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной абстиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко является причиной суицида), раздражительности, склонности к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного поведения) или тревоге и страха (часто являются признаками психоза, начинающийся). Больные жалуются на бессонницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологическая симптоматика выражается в треморе, нарушении координации движений, нистагме. В соматическом статусе отмечаются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кожных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоят жажда, резкое снижение аппетита, тошнота, нередко рвота. Следствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы - делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абстиненция сопровождается судорожными припадками [F10.31].

Поскольку прием алкоголя приводит к исчезновению или значительному смягчению всех вышеперечисленных симптомов, влечение к спиртному во II стадии болезни становится компульсивным (непреодолимым). Несмотря на явные запреты и данные ранее обещания (отсутствие ситуационного контроля), больные продолжают употреблять алкоголь или его суррогаты (иногда предварительно токсичные жидкости). Чтобы добыть деньги на спиртное, они совершают мелкие кражи, продают принадлежащие семье вещи и т.п..

Толерантность в развернутой фазе заболевания длительное время поддерживается на максимальном уровне («плато толерантности»). Наблюдаются патохарактерилогични изменения (деградация личности), интересы ограничиваются поиском алкоголя, исчезает стыдливость, характерные лживые обещания и клятвы, снижается ответственность перед коллегами и семьей, что часто является причиной разводов.

Во II стадии болезни почти постоянно отмечаются выражены соматические последствия постоянной алкоголизации: жировая дистрофия печени, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь, кардиомиопатия, поражение геморроидальных узлов (некроз, кровотечение). Хотя многие из возникающих на этом этапе расстройств обратные, нередко служат причиной преждевременной гибели и инвалидизации больных.

Третья стадия алкоголизма (исходная стадия, или энцефалопатические)

Является по сути итогом болезни. При ней наблюдаются: снижение толерантности к алкоголю (интолерантность), дефицитарная симптоматика с грубыми психоорганическими изменениями, явлениями энцефалопатии и интелектуально-мнестичним снижением личности. Типично дробное употребление малых доз алкоголя, систематическое пьянство или такое, которое прерывается периодами воздержания, вызванного резким ухудшением физического состояния, что заставляет больного обращаться к врачу. Проявления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью. Наблюдаются отчетливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижается профессиональная компетентность. Больные не могут поддерживать разговор о чем-то, кроме спиртного, даже шутки больных касаются только выпивки (алкогольный юмор).

Как правило, имеются необратимые изменения во внутренних органах. Поражение печени может достигать степени цирроза. Наблюдается тяжелая кардиомиопатия («бычье» или «пивное» сердце). Очень частое проявление болезни - полинейропатия, выражающееся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, болями и чувством онемения, иногда атрофией мышц. Все перечисленные расстройства определяют высокую частоту и особую тяжесть алкогольных психозов на III стадии болезни.

Психозы на этой стадии протекают особенно тяжело, в затяжной или хронической форме, могут наблюдаться острые мозговые синдромы.

Диагностика алкогольного абстинентного состояния, медицинская помощь.

Согласно МКБ-10 и протоколов оказания медицинской наркологической помощи (приказ МОЗ Украины от 21.09.2009 № 681) алкогольный абстинентный состояние диагностируется на основании общих и клинических критериев.

Общие критерии:

GI. Должны быть четкие данные о недавнем прекращении приема или снижения доз алкоголя после периодического употребления алкоголя обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.

G2. Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены алкоголя.

G3. Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеет отношения к употреблению алкоголя, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

Клинические критерии:

А. Должны выполняться общие критерии состояния отмены.

Б. Должны быть любые три признака из числа следующих:

1) тремор языка, век или вытянутых рук;

2) потливость;

3) тошнота или рвота;

4) тахикардия или гипертензия;

5) психомоторная ажитация;

6) головная боль

7) бессонница;

8) чувство недомогания или слабости;

9) транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии;

10) большие судорожные припадки.

 

Медицинская помощь больным с алкогольным абстинентным синдромом предоставляется в зависимости от состояния больного в амбулаторных или стационарных условиях.

Friedman L.S. и Fleming N.F. выделяют следующие показания для госпитализации с целью проведения дезинтоксикационной терапии при алкогольном абстинентном синдроме:

 

 Почечная недостаточность

 Инфекция

 Дегидратация

 Недостаточное питание

 Сердечно-сосудистый коллапс

 Сердечные аритмии

 Травма

 Галлюцинации

 Тахикардия> 100 уд / мин

 Тяжелый тремор

 Сильное возбуждение

 Тяжелые симптомы синдрома отмены в анамнезе

 Лихорадка> 38,5 ° С

 Энцефалопатия Вернике

 спутанность сознания и бред

 Травма головы с потерей сознания в анамнезе

 Социальная изоляция

 

В амбулаторных условиях предоставляется такой объем медицинской помощи:

• Психологическое консультирование как форма информирования о симптомах тревоги, соматических симптомах, о страхе потерять контроль над собой и ситуацией, о страхе бессонницы и медикаментозной коррекцией перечисленных симптомов.

• Антидепрессанты курсом до 3 мес. Анксиолитики индивидуально до 14 суток. Антипсихотические средства по показаниям, длительность лечения: индивидуально до 3 мес.

• Витамины (преимущественно используются витамины группы В, С).

• Специфические антагонисты морфина и других наркотических анальгетиков. Продолжительность лечения индивидуально от 14 до 30 суток

• Периферические вазодилятаторы. Продолжительность лечения индивидуально от 14 суток.

• Препараты калия и магния. Продолжительность лечения индивидуально до 14 суток

• Взаимно согласованная, комплексная индивидуализированная программа психологической и медико-биологической реабилитации с ведением необходимой документации.

В стационарных условиях в этот комплекс мероприятий добавляются еще:

• Сифонная клизма (не менее 1 раза при госпитализации).

• Производные g-аминомасляной кислоты: натрия оксибутират. Продолжительность лечения индивидуально до 7 суток

• Инфузионная терапия: объем инфузии рассчитывается индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей.

• Курс физиотерапии по инд. схеме (всего не менее 8 сеансов).

• Кинезиотерапия (не менее 6 занятий в неделю) по инд. схеме.

Следует отметить, что инфузионная дезинтоксикационная терапия проводится только в условиях стационара. Традиционно в нее входят растворы кристаллоидов: натрия хлорид, раствор Рингера, раствор Хартмана, реосорбилакт (до 400 мл / сут), сорбилакт (до 200 мл / сут) и другие. Общий суточный объем инфузии не должен превышать 1500-2000 мл при условии ненарушенного сознания больного. Следует напомнить, что дезинтоксикационная инфузионная терапия проводится под контролем диуреза и системной гемодинамики.

Алкогольный делирий

Среди всех метаалкогольных психозов чаще всего встречается алкогольный делирий, или белая горячка [F10.4]. Возникает он на фоне резкого прекращения приема спиртного после длительного периода запоя. Нередко появлению психоза способствуют инфекционные и соматические заболевания.

Делирий обычно начинается с продромальных проявлений: больные становятся встревоженными, беспокойными. Отмечается лабильность настроения: тревога и беспокойство могут изменяться увлеченностью и эйфорией. У больных появляются наплывы образных представлений. Возникают яркие зрительные иллюзии. Так, рисунок обоев превращается в фантастические картины, сцены (парейдолии). Сон становится поверхностным, с кошмарными сновидениями, при закрытых глазах появляются угрожающие галлюцинации (гипнагогические галлюцинации). Больные теряют чувство реальности, путают вымысел и действительность. Продолжительность продромального периода составляет от нескольких часов до двух суток. Все это время очень нарушен сон, обычные дозы снотворных средств не приносят облегчения.

Проявления развернутой стадии психоза характеризуются наплывом истинных сценоподобных галлюцинаций. Вначале нередко возникают видения в виде полос (лент, серпантина, стружки, паутина), позже - мелких животных, насекомых. Часто бывают угрожающие галлюцинации в виде фантастических животных, угрожающих жизни. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством. Чтобы избежать воображаемой опасности, принимают различные меры защиты, иногда очень опасные для окружающих. Алкогольный делирий сопровождается выраженными соматоневрологическими расстройствами - тахикардией, одышкой, повышением температуры тела, гипергидрозом или обезвоживанием, тремором и др. Признаками помрачения сознания является нарушение ориентации в месте и времени (аутопсихическая ориентация сохранена). Продолжительность алкогольного делирия обычно 3-5 дней. Типичными осложнениями бывают сердечнососудистая недостаточность, отек мозга, интеркуррентные заболевания (гипостатическая пневмония, невриты). В связи с этими осложнениями и при отсутствии необходимого терапевтического вмешательства возможен летальный исход. На высокую вероятность осложнений указывают более глубокие расстройства сознания - профессиональный и муситирующий делирий, переход в аментивное состояние, сопор и кома. Приступы алкогольного делирия, если больной не прекращает злоупотребления алкоголем, могут повторяться.