2. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:

№	Дисциплина	Знать
1.	История медицины	Знать основные этапы развития наркологии, общественного отношения к проблеме употребления психоактивных веществ
2.	Анатомия	Анатомия головного мозга
3.	Физиология	Физиология головного мозга
4.	Биохимия	Знать участие психоактивных веществ в обмене веществ.
5.	Патологическая анатомия	Типы поражений центральной и периферической нервной системы в условиях острой и хронической интоксикации
6.	Патологическая физиология	Патологические синдромы нарушений центральной и периферической нервной системы в условиях острой и хронической интоксикации
7.	Фармакология	Принципы лечения заболеваний нервной системы вследствие острой и хронической интоксикации. Препараты из группы транквилизаторов, ноотропов, диуретиков, десенсибилизирующих, антихолинэстеразных, витамины

3. Организация содержания учебного материала.

1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления наркотических веществ и веществ, которые не внесены в государственный перечень наркотиков. Этиология, патогенез, эпидемиология. Патоморфология. Клиническая классификация.

2. Диагностика, дифференциальная диагностика психических и поведенческих расстройств употребления наркотических веществ и веществ, которые не внесены в государственный перечень наркотиков. Лечение. Последствия. Профилактика.

3. Наркотическое опьянение: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

4. Психозы вследствие употребления психоактивных веществ. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение.

4. План и организационная структура учебного занятия

№	Вид работы	Время
1	Проверка присутствующих.	2 мин.
2	Выходной тестовый (компьютерный) контроль знаний. 10 тестов, оценка Критерии: 75% -79% - 3, 80% -89% - 4, 90% и> - 5.	10 мин.
3	Устный опрос и разбор темы	30 мин.
4	Демонстрация методики обследования больных с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ	18 мин.
5	Усвоение студентами методик обследования больных с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ	15 мин.
6	Результат и конечная оценка знаний, задачи	5 мин.
ИТОГО		80 мин.

Токсикомании

К токсикомании относят ряд заболеваний, по своим механизмами очень сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. Однако в силу меньшей социальной значимости средства, вызывающие токсикоманию, не внесены в официальный список наркотических веществ. Их производство, продажу и распространение не регулируются государством специально. Это, однако, не означает, что последствия токсикомании для больного и его семьи существенно легче, чем при наркоманиях. Во многих случаях средства, используемые токсикоманами, очень токсичными для ЦНС, вызывают тяжелые поражения мозга (энцефалопатию) с развитием психоорганического синдрома, а малый допустимый диапазон доз нередко приводит к опасному для жизни отравления и преждевременной смерти.

При отсутствии признаков психической и физической зависимости стоит говорить о немедицинское, эпизодическое употребление психоактивных средств. Если у больного диагностируется токсикомания, он берется на диспансерный наркологический учет.

Зависимость от седативных и снотворных средств (F 13)

В данную группу включаются препараты различной химической структуры: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, диаземам, рогипнол, хлордиазепоксид и др.), барбитураты (фенобарбитал, циклобарбитал и др.), оксибутират натрия, мепробаматом, имован, димедрол и т.д. Хотя химическое строение данных средств различается, механизмы их действия во многом сходны и часто реализуются через ГАМК-эргические структуры. Поэтому отмечаются взаимное потенцирование и перекрестная толерантность между большинством перечисленных средств и алкоголем. Это определяет высокую частоту смешанных вариантов токсикомании, обусловленных седативными средствами, и частое сочетание их с алкоголем.

Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерные грубое нарушение координации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учета последствий своих действий. Походка становится неуверенной, с покачиванием. Движения порывистые, размашистые. Язык смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания больные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая интоксикация седативными препаратами сопровождается неврологическими нарушениями - атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, снижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2-3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он напоминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются расстройства сна, вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажения зрительного восприятия, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирует слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колебания артериального давления (от значительного повышения резким коллапсов при вставании). Нередко возникают развернутые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилептический статус. Возможны психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых психозов. Все это обусловливает особую осторожность при лечении данной зависимости. Седативные средства (особенно барбитураты), чтобы избежать опасных для жизни больного осложнений, отменяются постепенно (в отличие от абстиненции при морфинизме и гашишизма).

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности больных. Больные то эйфоричные, добросердечные, то напряженные, несдержанные, злобные. К своему состоянию относятся без критики. Становятся невнимательными, их внимание легко отворачивается, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Злоупотребление холинолитическими средствами

Последние десятилетия в наркологической практике стали встречаться лица, злоупотребляющие лекарственными препаратами с холинолитическим действием - циклодолом (паркопан), атропином, солутан, димедролом и др. В данной группе токсикоманов преобладают лица молодого возраста. Немедицинское потребление холинолитиков может иметь эпизодический характер, но это не исключает возможности формирования психической и физической зависимости.

После приема этих препаратов развивается состояние острой интоксикации, напоминает алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменение восприятия внешнего мира. С углублением состояния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентировка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При циклодоловой токсикомании почти всегда встречается феномен «пропавшей сигареты», которую больной настойчиво ищет (иногда «появляются» и «исчезают» другие предметы). При первых приемах холинолитиков иллюзорно-галлюцинаторные расстройства обычно сопровождаются аффектом страха, удивления, растерянности.

Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксикации характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрачки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.

При систематическом приеме циклодола в токсичных дозах соматоневрологические расстройства могут стать устойчивыми. Наблюдаются нездоровый румянец на фоне бледности лица, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Походка становится неестественной, скованной (хождение на прямых ногах с выпрямленной спиной).

Абстинентный синдром, сформировавшийся в результате приема холинолитических препаратов, оказывается эмоциональной лабильностью, раздражительностью, тяжелым чувством неудовлетворенности, снижением работоспособности. Соматовегетативные нарушения представлены рудиментарно и оказываются гипергидрозом, зевотой, тахикардией, диспепсическими явлениями. Характерно изменение тонуса скелетной мускулатуры: повышение его с подергиванием отдельных мышечных групп в начале абстиненции меняется дальнейшем развитием мышечной слабости.

Злоупотребление летучими растворителями (F 18)

В последние годы у подростков получило распространение вдыхание паров летучих органических растворителей с целью ввести себя в особое состояние. К таким растворителям относятся толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и изготовленные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли).

Эйфория возникает через 5 минут после начала вдыхания и продолжается 15-30мин. На начальном этапе вдыхание паров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанным языке, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушение координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания , дезориентация, появляются зрительные галлюцинации и другие нарушения восприятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии больные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на воображаемых преследователей или выпрыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и тому подобное. В состоянии острой интоксикации у больных расширенные зрачки, лицо гиперемировано, склеры иньецировани, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи больных ощутимо резкий химический запах, сохраняется в течение нескольких часов. При более глубокой интоксикации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией.

При осмотре подростков обращают на себя внимание бледность лица с характерной «синевой» под глазами, некоторая «расстроенность» моторики. При неврологическом осмотре выявляются нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротационный), тремор рук, век. Нередко наблюдаются снижение памяти, интеллекта до деменции, низкие, примитивные интересы и эмоциональное огрубение. Также часто возникают нарушения функции печени, почек, патология кроветворения (анемия, резкое ускорение СОЭ). В отдельных случаях возможно развитие острого лейкоза, миокардиодистрофии.

Общая схема интенсивной детоксикации при отравлениях психоактивными веществами

Относительно некоторых веществ, отравления которыми встречаются у больных наркологического профиля, существуют специальные антидоты (например, бемегрид - при отравлении барбитуратами или налорфин - специфический антидот опиатов) Транквилизаторы и нейролептики можно считать функциональными антидотами стимуляторов. При отравлении препаратами конопли или кокаином специфических антидотов не найдено

Во всех случаях, независимо от того, применяются специальные антидоты или нет, необходимо в пределах неотложной помощи является комплекс мероприятий, обеспечивающий поддержание жизненно важных функций организма

Промывание желудка. Данная процедура является необходимой как в случаях, когда токсичное вещество употреблялось внутрь (алкоголь, каша из маковой соломки, таблетки циклодола и т.п.), так и тогда, когда она удаляется слизистой желудка (как, например, препараты опия при парентеральном введении).

Освобождение желудка достигается путем промыванием желудка осуществляемое 1-2 литрами воды в смесь с активированным углем, после чего пациенту дают перорально активированный уголь, а позже солевое слабительное. С целью снижения всасывания целесообразно использовать не теплую, а прохладную воду.

Купирование психомоторного возбуждениядостигается внутривенным вливанием диазепама - 2-4 мл 0,5% раствора. В дальнейшем, в условиях отделения интенсивной терапии, применяется капельное внутривенное вливание натрия оксибутирата в дозе 50-70 мг / кг массы тела (1-2 ампулы в сутки по 10 мл 20% раствора)

Применение барбитуратов и нейролептиков (аминазин, галоперидол) при алкогольной и опийной интоксикации не показано, но при отравлении галлюциногенами и стимуляторами допустимо и широко используется.

Борьба с нарушениями дыханиядолжна начинаться с выяснения их причин. Острая недостаточность дыхания может развиться при нарушении проходимости дыхательных путей (западании языка в коматозном состоянии, накоплении рвотных масс или вязкой слюны). Другой причиной нарушения дыхания может быть нарастающий отек головного мозга. И, наконец, угнетение дыхания может быть вызвано влиянием самых токсичных веществ на дыхательный центр (особенно при передозировке препаратами опия).

При нарушении проходимости дыхательных путей необходимо осуществить Тройной прием Сафара. Рекомендуется ввести воздухоносную трубку (носовую или ротовую) и аспирировать электроотсосом мокроту из глотки. В тяжелых случаях проводится санация трахеи с использованием назотрахеального катетера или интубация. Показана также длительная ингаляция увлажненным кислородом через носовой катетер, а при необходимости - использование аппарата для искусственной вентиляции легких.

Борьба с нарушениями кровообращенияпроводится в зависимости от того, какие именно расстройства доминируют в клинической картине. Мероприятия могут быть направлены на регидратацию, коррекцию гипертонического синдрома при резком повышении артериального давления, борьбу с сосудистой недостаточностью, сопровождающейся снижением AД или на поддержание сердечной деятельности.

Регидратация обеспечивается в случаях, когда больной не может пить самостоятельно, путем введения жидкости через назогастральный зонд или внутривенным капельным вливанием 1,5 - 2 л в сутки коллоидов, к которым рекомендуется добавлять реополиглюкин (400 - 800 мл в сутки).

Коррекция гипертонического синдромадостигается путем инъекций 5 - 10 мл 25% магния сульфата внутримышечно. В тяжелых случаях и в условиях отделения ИТ можно применить введение 0,5 - 1 мл 5% пентамина внутримышечно или внутривенно струйно медленно или капельно до 0,5 мл 5% раствора в 20 мл 5% глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида

Поддержание сердечной деятельностиявляется необходимым в случае тахикардии (более 120 ударов в 1 мин), а особенно при ее сочетании с аритмией. При этом, как правило, наблюдается падение артериального давления со значительным уменьшением пульсового давления (разности между систолическим и диастолическим давлением).

В легких случаях возможно пероральное применение бета-блокаторов в средне терапевтических дозах. В случаях средней тяжести достаточно эффективно введение капельным путем следующей смеси: глюкоза - 15% - 400 мл, корглюкин - 0,06% - 1 мл, эуфиллин - 2,4% - 10 мл В тяжелых случаях данную смесь можно вводить 2 - 3 раза в сутки, добавляя к ней панангин (5-10 мл) кокарбоксилазу (50-100 мг).

Борьба с сосудистой недостаточностьюпроводится при резком падении артериального давления (до 80/40 мм рт. ст.), которое сопровождается акроцианозом, похолодание конечностей Применяют внутривенное вливание капельным путем большого количества коллоидов и кристаллоидов. К ним можно добавлять дексаметазон (4-8 мг) преднизолон (25-50 мг, в тяжелых случаях - до 100 мг в сутки) или гидрокортизон (25-100 мг). Введение сосудосуживающих препаратов (норадреналин, мезатон) не показано без предварительного восстановления дефицита ОЦК.

Борьба с гипертермиейстановится необходимым при повышении температуры тела до 39-40 °, что является признаком тяжелой интоксикации. Для утоления гипертермии необходимо уменьшить теплопродукции и увеличить теплоотдачу перорально дают 0,5-1 г ацетилсалициловой кислоты (аспирин), внутримышечно можно ввести 1 мл 50% анальгина с 1,0 мл димедрола. В тяжелых случаях капельно внутривенно вливают "литическую смесь" (под контролем АД), которая включает аминазин (1-2 мл 2,5% раствора), пипольфен (2 лм 2,5% раствора) или супрастин (1 мл 2% раствора ). Гипотермическое действие также имеют натрия оксибутират (50 мг / кг) и диазепам (2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно).

С целью увеличения теплоотдачи применяют обтирания обнаженного тела водой, обдув с помощью вентилятора тела, завернутого во влажные простыни. Известным средством также является прикладывание холодной грелки к магистральных сосудов.

Борьба с отеком головного мозгаявляется одной из центральных задач невидкладнои терапии, ведь это одна из самых частых причин летальных исходов при тяжелом отравлении психоактивными веществами.

Лечение отека мозга должно быть комплексным. 3 этой целью проводится борьба с острой дыхательной недостаточностью и используются меры, направленные на улучшение кровообращения (см. выше). Ведущее место при этом занимает дегидратационная терапия. Вводят 2-4 мл 1% фуросемида. Капельным методом, внутривенно вливают раствор маннитола (200-500 мл 15% раствора в сутки). Рекомендуется также внутримышечно вводить парентральные формы блокаторов рецепторов (супрастин 1 мл 2% раствора), которые обладают противоотечным действием.