2. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:

№	Дисциплина	Знать
1.	Анатомия	Анатомия головного мозга
2.	Физиология	Физиология головного мозга
3.	Основы общей психологии	Познавательные процессы. Эмоционально-волевая деятельность. Психология личности
4.	Патологическая анатомия	Экзогенные поражения головного мозга.
5.	Патологическая физиология	Нарушения при экзогенно-органической патологии головного мозга
6.	Неврология	Этиология, патогенез, клинические проявления органических поражений головного мозга

3. Организация содержания учебного материала.

1. Психические нарушения при инфекционных заболеваниях. Тактика врача-стоматолога с больными психическими расстройствами при хронических инфекциях и ВИЧ-инфицированными.

2. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах. Особенности психических нарушений в острый, острый и поздней стадии травматической болезни. Резидуально-органические последствия черепно-мозговых травм. Тактика врача-стоматолога с больными церебрастения, энцефалопатию, травматическое эпилепсией.

4. План и организационная структура учебного занятия

№	Вид работы	Время
1	Проверка присутствующих.	2 мин.
2	Выходной тестовый (компьютерный) контроль знаний. 10 тестов, оценка Критерии: 75% -79% - 3, 80% -89% - 4, 90% и> - 5.	10 мин.
3	Устный опрос и разбор темы	10 мин.
4.	Демонстрация методики обследования больных с соматическими, эндокринными и сосудистыми заболеваниями	10 мин.
5.	Усвоение студентами методик обследования больных с соматическими, эндокринными и сосудистыми заболеваниями.	15 мин.
6.	Обход и клинический разбор больного.	28 мин.
7.	Итог и конечная оценка знаний, задачи.	5 мин.
Итого		80 мин.

Инфекционным психозампредшествуют различные состояния: ослабление защитных сил организма, переутомление, негативные переживания, переохлаждение, интоксикации, соматические заболевания неинфекционной природы и т.д..

Для инфекционных психозов характерны общие особенности, не зависящие от этиологического фактора, а именно:

1) острое начало психоза;

2) проявления инфекционного заболевания, которое обусловило психопатологические расстройства;

3) соматические признаки инфекционной болезни;

4) наличие аментивности (недоосмысления) в клинике психопатологического синдрома;

5) проявления в клинической картине инфекционного психоза физической и психической астении (даже после устранения симптомов психоза).

Развитию инфекционного психоза предшествуют продромальные явления, а именно: повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, сензитивность, расстройства сна, состояние внутреннего беспокойства, головная боль, ожидание чего-то страшного и т.п.. Такое состояние длится несколько суток. На фоне дискомфорта развивается инфекционный психоз, который чаще всего проявляется делириозным, онейроидным, аментивные и хореатичним (тип "острого бред") синдромами.

У больных СПИДомза несколько месяцев, а иногда и лет, до манифестации болезни наблюдаются апатия, чувство одиночества, сонливость. С развитием болезни появляются лихорадка, ночное потение, диарея, лимфаденопатия, пневмония и др.. Важной причиной психических нарушений реакция личности на факт заболевания, проявляющееся аффективными расстройствами, психологической дезорганизацией личности.

В начале болезни наблюдаются функциональные психические нарушения - тревога, депрессия с суицидальными намерениями, сенестопатический-ипохондрические расстройства, потеря перспектив на будущее. Тревога сочетается с ажитацией, паникой, бессонницей, анорексией, чувством гнева.

Если заболевание манифестирует, появляется разнообразная психопатологическая симптоматика, как в случае эндогенного психоза: галлюцинации, подозрительность, болезненные идеи переоценки собственной личности, бредовые идеи, асоциальные поступки и т.д. Эта симптоматика предшествует органическом поражения головного мозга, деменции. Для СПИДа характерны также обсессивно-компульсивные расстройства: больные ищут в себя специфическую сыпь или пятна; появляются навязчивые мысли о смерти, упоминания о сексуальных партнерах, от которых могли заразиться, опасения, что может заразить родных бытовым путем.

Почти в половине случаев СПИДа развиваются симптомы органического поражения головного мозга - диффузная энцефалопатия или подострый энцефалит. Со временем больные становятся не способными концентрировать внимание, теряют память на текущие и прошлые события, исчезает самокритика, формируются органический психосиндром, деменция. В течение нескольких месяцев симптоматика усиливается, нарушается сознание, возникают эпилептиформные судорожные припадки, недержание мочи и кала. Развивается кома, и больной умирает.

Большинство авторов считают, что при сифилисе мозгамогут развиваться такие формы сифилитических психозов:

• неврозоподобный (сифилитическая неврастения);

• делириозный психоз при сифилитическом менингите;

• психоз при гуммах головного мозга;

• галлюцинаторный (сифилитический галлюциноз)

• депрессивный;

• маниакальный;

• галлюцинаторно-параноидный;

• пароксизмальный (эпилептиформный)

• кататонический;

• Корсаковский;

• псевдопаралитический (сифилитический псевдопаралич)

• дементный.

Прогрессивный паралич

Начальная стадиядлится от 4-6 месяцев до года и характеризуется развитием неврозоподобной симптоматики. Больные жалуются на головную боль, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности. При этом проявляются не свойственные им характерологические черты. Теряют этические навыки, становятся грубыми, агрессивными, циничными, разговорчивыми и легкомысленными. Появляется склонность к алкогольным и сексуальным эксцессам.

Уже в начальной стадии обнаруживают типичные для прогрессивного паралича неврологические симптомы: неравномерность зрачков (анизокория), ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении ее при аккомодации и конвергенции (синдром Аргайла Робертсона), нарушения артикуляции (дизартрия).

Стадия четкого проявления болезниимеет три формы:

экспансивную (маниакальную);

депрессивную;

дементную.

Независимо от того, в какой форме протекает болезнь при ее прогрессирования, выступают на первый план симптомы нарастающего слабоумия. Больные не могут продуктивно мыслить. Теряется самокритика. Грубо нарушаются память (тотальная амнезия), активное внимание. При чтении и письму больные пропускают буквы, отдельные составами, дописывают слова, заменяют одни слова другими. Теряются предыдущие знания и навыки. Страдают высшие чувства (социально-этические, эстетические, интеллектуальные, религиозные), а обостряются ниже (гиперсексуальность, обжорство). В этой стадии болезни проявляются раздражительность, лабильность аффектов, возникающих по незначительному поводу и быстро меняются благодушием.

Стадия глубокого паралитического слабоумиядлится почти год и характеризуется потерей всех психических функций (тотальная деменция). Больной не способен оценить ситуацию. В эту стадию глубоко нарушается процесс мышления. Пациент не может даже понять вопрос. Язык становится непонятной и теряет функцию. Несчастный говорит только отдельные слова, слоги, звуки. Непомнящий сегодняшние и прошлые события, не узнает родных (тотальная амнезия). Чувственные реакции сохраняются на инстинкт удовлетворения или неудовлетворения влечения к пище. Больные едят жадно и много.

В стадию паралитического маразмабольные совсем не разговаривают или воспроизводят отдельные звуки. В них сохраняются только безусловные рефлексы. Например, если приблизить к губам больного какой-то предмет, то он начинает его сосать. Не могут себя обслужить.

Психические расстройства при экзогенных поражениях головного мозга.

I. По виду повреждения головного мозга различают:

- Сотрясение (Коммоция)

- Ушиб (контузию)

- Сдавливание (компрессию)

II. По тяжести черепно-мозговые травмы делят:

I легкая - с потерей сознания на несколько секунд или без;

II - на несколько минут, с кратковременной запятой и последующим состоянием оглушения, сохраняется до нескольких часов;

III - тяжелая, от нескольких часов до нескольких суток, запятой, которая затем переходит в сопор, а затем в оглушения.

Принято соотносить имеющиеся психические расстройства со следующими этапами развития травматического заболевания:

1) психические расстройства начального периода. Проявляются преимущественно расстройствами сознания (кома, сопор, оглушение, сомноленция) и последующей астенией.

2) острые травматические психозы, возникающие непосредственно после травмы в начальном и остром периоде.

3) подострые или затяжные травматические психозы в позднем периоде, который длится от 1-2 месяцев до 1 года, или возникают как продолжение острых психозов.

4) психические расстройства отдаленного периода ЧМТ, которые проявляются через несколько лет.

Патогенез.

Механическое воздействие является наиболее частой причиной повреждения головного мозга. От механизма и силы этого влияния зависит степень повреждения нервной системы. Повреждение нервной ткани всегда вызывает нарушение функций головного мозга. Незначительное нарушение структуры нервной клетки может привести к ее гибели. Несмотря на это физиологическая функция головного мозга через некоторое время восстанавливается. Как правило, нарушается структура мозговых сосудов, от которых зависит питание нервных клеток. Просвет сосудов сужается или совсем закрывается, время сосудистая стенка разрывается. Нарушается гемодинамика и ликвородинамика, что приводит к формированию гидроцефалии.

Патологически выявляются нарушения:

1) мозгового вещества,

2) мозговых сосудов,

3) ликворного пространства.

Психические нарушения в отдаленном периоде ЧМТ.

Классификация.

1) травматическая церебрастения;

2) постравматическая психопатизация (психопатоподобный синдром);

3) травматическая энцефалопатия (психоорганический синдром);

4) посттравматическая эпилепсия (или травматическая энцефалопатия с эпилептиформным синдромом);

5) травматическая деменция (слабоумие);

6) травматические эндоформные психозы:

а) аффективные психозы

б) галлюцинаторно-параноидные психозы

в) паранойальний психоз.

Травматическая астения (церебрастения)- это глубокое истощение нервных процессов, плюс вазовегетативная лабильность.

- Раздражительность: несдержанность, нетерпеливость, неуступчивость, сварливость.

- Истощение: утомляемость, нерешительность, неверие в собственные силы, избегают стрессов и конфликтных ситуаций.

- Гиперестезия: повышенная чувствительность к внешним раздражителям (шум, яркий свет и т.д.).

- Колебания АД, ЧСС, вазомоторные реакции (то бледность, то покраснение) - повышенная лабильность вегетативной нервной системы, потливость.

- Малодушие

- Головная боль, тяжесть в голове, обмороки

- Нарушения сна

- Невнимательность, забывчивость, невозможность сосредоточения внимания.

- Вестибулярные расстройства - особенно при поездках в транспорте, во время киносеансов, тремор, шаткость в позе Ромберга, оживление рефлексов

- Метеозависимость, переутомление, жара ухудшает состояние

- Апатичный вариант: усталость, вялость, сужение круга интересов, отсутствие побуждений.

Посттравматическая психопатизация.

Коммоции дают патологические изменения характера: повышение возбудимости, раздражительность, склонность к вспышкам гнева, конфликтов, импульсивности, которая компенсируется большими приемами алкоголя, хулиганством.

После легких и средних травм могут формироваться истерические черты личности.

Чем больше выражена психопатизация, тем менее заметна астения.

Циклотимоподибные реакции.

Субдепрессии - с дисфорическим оттенком, слезливость, ранимость, тревожные опасения за свое здоровье (сверхценное отношение к своему состоянию здоровья, снижение самооценки).

Гипомании: растроганность, малодушие, переоценка своих возможностей.

Травматическое слабоумие.

После больших травм, тяжелых (особенно лобно-височные доли):

- Снижение интеллектуально-мнестических функций,

- Кортикальные очаговые симптомы,

- Нивелирование запасов знаний, профессионального опыта, фиксационная амнезия, затруднение воспроизведения.

Страдает выше аналитическая деятельность (распад мнений, суждений, обобщений). Может преобладать слабость побуждений, вялость, спонтанность, астения, малодушие, сужение круга интересов, или наоборот, эйфория, переоценка своих способностей, настойчивость, расторможенность влечений.

Пароксизмальные расстройства и состояние измененного сознания (травматическая энцефалопатия с эпилептоформным синдромом) могут формироваться через 6 месяцев после травмы, когда еще идет рубцевание тканей мозга.

- При незначительных травмах могут формироваться бессудорожные компоненты или пароксизмы малыми судорожными компонентами: малые припадки, абсансы, каталепсии, ауры сознания, расстройства психосенсорные, вегето-сосудистые пароксизмы, диэнцефальные нападения.

- Судорожные и безсудорожние пароксизмы подвержены прогредиентности, а изменения личности - в рамках психопатоподобных расстройств.

- Судорожные приступы развиваются без предвестников (ауры).

- Омрачены состояние (сумерки) развиваются чаще после больших припадков, иногда после малых.

- Для такого помраченного состояния характерны внезапные начала, невозможность общения словом, кратковременность, полная амнезия.

- Сумерки могут возникать после алкогольных эксцессов.

Травматические эндоморфные психозы.

Аффективные психозыхарактеризуются периодическим течением в виде моно полярных депрессий или маний, реже встречается биполярный тип течения. Маниакальные состояния более частые, отличаются большей тяжестью и наблюдается преимущественно у женщин.

Депрессивные состояния начинаются с ощущения неустроенности, слезливости, что почти всегда бывает связано с ипохондрическими переживаниями. Депрессии с тревогой и страхом могут сопровождаться состояниями помраченного сознания (обнубиляция, делирием).

Галлюцинаторно-параноидный психоз, возникающий после тяжелых травм мозга, чаще встречается у мужчин. В острой стадии травмы ему предшествуют преходящие состояния астении со снижением уровня интересов, апатией, пониженной реагированием на внешние раздражители. На этой стадии преобладают субдепрессии, ощущение дискомфорта, дисфории. В дальнейшем появляется чувство неполноценности, иногда возникают судорожные эпилептиформные припадки. Психоз развивается остро, обычно на фоне какого-либо соматического отягощения (сопутствующие заболевания, хирургическая операция, алкогольный эксцесс.

Паранойяльные психозывозникают, как правило, после травмы головы у мужчин среднего и зрелого возраста. В острой стадии этим психозов предшествуют выраженные астенические расстройства, а в дальнейшем проявляются черты параноидного поведения, основанного главным образом на сверхценные отношении обстоятельств получения травмы и бредовых идеях отношения.

Травматическая деменцияразвивается примерно у 5% перенесших черепно-мозговую травму. Деменция характерна в основном для открытых травм мозга, повреждений лобной и височной долей, при этом наиболее типична для фронтально-базальных травм мозга. Кроме того, деменция может быть результатом многих травматических психозов, особенно если состояние больного осложняется расстройствами мозгового кровообращения или алкоголизмом. Основными признаками являются расстройства памяти, дисмнезия, до полной амнезии.

Психоорганический синдром- наиболее частое последствие черепно-мозговой травмы - проявляется в виде ослабления психических функций различной степени с нарушенными, однако, формами поведения, создает ложное впечатление сохранной личности.

Травматический невроз- психогенно обусловленное невротическое расстройство, причинным фактором которого является психическая травма, связанная с психогенным аспектом получения черепно-мозговой травмы.

Эмоционально-волевые психопатоподобные расстройствасопровождаются целым комплексом вегетативно-сосудистых нарушений, которые могут возникать даже после черепно-мозговой травмы без потери сознания.

Травматический дисфорический синдромпроявляется психопатоподобной симптоматикой: или патологией телесных ощущений (сенестопатии) со склонностью к бредовой интерпретации.