Психофармакотерапия психических расстройств

Классификация психотропных препаратов

1. Нейролептики – большие транквилизаторы, антипсихотики. Устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), волевой и эмоциональной сферы (страх, возбуждение, агрессивность).

2. Транквилизаторы – анксиолитики, малые транквилизаторы, центральные релаксанты, психоседатики. Устраняют эмоциональную напряжённость и тревожность.

3. Тимостабилизаторы – нормотимики, психостабилизаторы. Устраняют болезненные фазовые колебания настроения.

4. Антидепрессанты – тимолептики, тимоаналептики. Устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности.

5. Психостимуляторы – психотоники, эйфоризаторы. Повышают активность мышления, моторики, устраняют чувство усталости.

6. Ноотропы – психоэнергизаторы. Повышают психический тонус, улучшают память и мышление.

7. Психодизлептики – галлюциногены, не используются в клинической практике.

Нейролептики

Нейролептик(название связано с развитием нейролепсии вследствие приема препаратов данной группы) В целом понятие «нейролептическое средство» относится к препаратам, которые имеют выраженную антипсихотическую активность и способны вызывать экстрапирамидные побочные эффекты.

Выделяют два вида антипсихотиков - типичные(вызывающие побочные эффекты) иатипичные(не обладающие нейролептическими побочными эффектами).

Побочные эффекты нейролептиков и их купирование.

1. Неспецифическое седативное действие – при применении оптимальных доз.

2. Антиадренергическое действие в виде ортостатической гипотонии, затруднение эякуляции, связанное с блокадой альфа-1 -адренорецепторов.

3. Экстрапирамидные расстройства возникают вследствие блокады дофаминовых рецепторов базальных ядер. Профилактика данного побочного эффекта заключается в назначении так называемых «корректоров» (циклодол, паркопан).

Проявляются экстрапирамидные расстройства следующим образом:

а) Острая дистония. В виде внезапного спазма затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища. Чаще наблюдается на 1-2 неделе лечения. Купируется в/в или в/м введением бензатропина (0,5-2мг) или дифенгидрамина (25 50мг).

б) Акатизия - двигательное беспокойство, патологическая неусидчивость.

в) Нейролептический паркинсонизм - проявляется классической триадой:

1) гипокинезия, 2) повышение мышечного тонуса,3) тремор покоя.

Облегчение при акатизии и паркинсонизме приносят бета-адреноблокаторы и антипаркинсонические средства с М-холиноблокирующим действием, бензодиазепины.

г) Поздняя (тардивная) дискинезия развивается при длительном приеме нейролептиков (в большей степени зависит не от дозы нейролептика, а от периода экспозиции). Её развитие связывают с постоянной блокадой дофаминовых рецепторов базальных ганглиев и нарушением баланса между дофаминергической и холинергической системами. При развитии поздней дискинезии следуетотменить нейролептик и перейти на терапию атипичными антипсихотиками.

4. Побочные эффекты со стороны внутренних органов:

а) Кардиотоксическое действие (удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковая аритмия);

б) М-холиноблокирующее действие: тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания, запоры и кишечная непроходимость;

в) Гепатотоксическое действие;

г) Лейкопения и агранулоцитоз;

д) Аллергические кожные реакции.

5. Злокачественный нейролептический синдром. Характеризуется мышечной ригидностью, дистонией, акинезией, мутизмом, оглушением, ажитацией. Вегетативные симптомы в виде повышения температуры до 41 градусов, потливости, тахикардии, повышения артериального давления. Наблюдается токсическая сыпь, повышение проницаемости сосудистых стенок, печеночная недостаточность. Высока вероятность детального исхода при развитии злокачественного нейролептического синдрома.

Транквилизаторы (анксиолитики)

Транквилизаторы - успокаивающие средства, не изменяющие сознание. Большинство транквилизаторов оказывает анксиолитичсское (устраняющее тревогу) действие, уменьшает нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга.

Проявляют снотворное действие (вызывают сон), седативное действие (успокоение или уменьшение эмоционального напряжении без снотворного эффекта).

Транквилизаторы представлены преимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием.

Антидепрессанты

Классификация антидепрессантов

1. Неселективные ингибиторы обратного захвага серотонина и норадреналина - трициклические антидепрессайты /ТЦА/ (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин и другие).

2. Гетероциклические антидепрессанты (мапротилин, тразадон, миансерин).

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина /СИОЗС/. (флуоксетин, серталин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам).

4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты (миртазапин).

5. Ингибиторы моноаминоксидазы /ИМАО/ (ниламид, траанилципромин, изокарбоксазид).

6. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы /ИМАО-А/ (пиразидол, маклобемид, фенелзин, тетриндол, инказан, бефол).

7. Антидепрессанты с другим механизмом действия (венлафаксин, тианептин, бупропион, адеметионин, нефазадон, буспирон, бромокриптин, гиперецин).

Нормотимики

К нормотимикам относятся соли лития, а также карбамазепин и соли вальпроевой кислоты.

Лития карбонат (контемнол, литосан).Препараты лития обладают способностью купировать острое маниакальное возбуждение и предупреждать аффективные приступы.

Основные показания: маниакальные и гипоманиакальные состояния различного гененеза, профилактика и лечение аффективных психозов, расстройств личности с аффективными колебаниями, аффективные нарушения у больных алкоголизмом.

Ноотропы

Ноотропы - широкий круг лекарственных средств, ведущими свойствами которых являются улучшение когнитивных (познавательных) функций и снижение чувствительности мозга к повреждающим факторам. Основными препаратами этой группы является пирацетам (Pyracetam) и ряд его аналогов (ноотропил, луцетам, тиоцетам, пирамем, пирабене, Pyramem, анирацетам, этирацетам, оксирацетам и др.). К этой же группе относят пиридитол (энцефабол, Cerebol, Cogitan, Encephabol Pyritinol), ацефен (Acephenum, Claretil), а также некоторые препараты, структурно связанные с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) - аминалон (гаммалон, САВА, Gammalon), пикамилон, натрия оксибутират, пантогам (Nopate), фенибут.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Показаниями для ЭСТ считаются: кататонии и кататоно-параноидные состояния, депрессии и депрессивно-параноидные синдромы, стойкие галлюцинаторно-бредовые и обсессивно-компульсивные расстройства, чаше в рамках шизофрении и аффективных расстройств. Противопоказаниями считаются: тяжелые соматические заболевания, нарушения сердечного ритма, переломы с недостаточной консолидацией отломков, тяжелые черепно-мозговые травмы, верифицированные неврологически и на ЭЭГ, детский и подростковый возраст. Однако существуют данные о позитивном эффекте при терапии злокачественного нейролептического синдрома, паркинсонизме и снижении резистентности к нейролептикам.

Инсулино-коматозная терапия

Показания к терапии включают: манифестации продуктивной и негативной симптоматики при параноидной шизофрении, простую форму шизофрении, опийные наркомании. Противопоказаниями являются: эндокринные и соматические расстройства, высокий уровень судорожной готовности, который может быть связан с черепно-мозговыми травмами в анамнезе.

Курс лечения включает до 10-20 инсулиновых ком или соответствующее число сопоров, если достижение ком невозможно по соматическим причинам. Терапия применяется в нескольких модификациях.

Психотерапия

Психотерапия - комплексное лечебное воздействие на психику больного с помощью психических средств, а через нее и на весь его организм, с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Применяется психотерапия для воздействия на личностные, семейные и общественные установки больного, оказание педагогического влияния.

Выделяют общую и частную психотерапию.

Общая психотерапия, выступает как вспомогательное средство в медицинском учреждении любого профиля, в виде общей атмосферы, на фоне которой проводятся и другие виды лечения: медикаментозное, физиотерапевтическое и др.).

Частная(специальная) психотерапия - это применение определенных психотерапевтических методов лечения при различных заболеваниях. Теория психотерапии, строящаяся на понимании единства психического и соматического, рассматривает все виды психического лечения как комплексные.

Наиболее часто применяемые виды психотерапии

1. Гипнотерапия

Метод психотерапии, основанный на применении внушения в гипнозе.

2. Психоанализ

Метод лечения невротических расстройств, основанный на выявлении и интерпретации бессознательного значения слов, поступков и продуктов воображения (снов, фантазий), а также симптомов психических и соматических расстройств.

3. Поведенческая психотерапия

В основе поведенческой (бихевиоральной) терапии лежат идеи физиологии рефлексов. Согласно им, правильное или неправильное поведение обусловлено обучением, то есть направленным воздействием среды. Формирование правильного поведения означает выработку новых рефлекторных связей.

Рациональная психотерапия.

Её правильнее называть рассудочной, так как метод построен исключительно на логике. В основе рациональной психотерапии лежит представление о психическом расстройстве, как следствии неверного понимания пациентом причин и клинических проявлений болезненных состояний, вызванного недостатком информации или неверной ее оценкой. Основа терапевтического воздействия - разъяснение и логическая аргументация.

Рациональная психотерапия может проводиться самостоятельно или быть включенной в комплекс терапевтических мероприятий. Нередко, рациональная терапия применяется уже при первой встрече врача и пациента при обсуждении жалоб и внутренней картины болезни.

Гештльт-терапия

(название взято от немецкого слова gestalt - образ, форма, стремящаяся к завершенности). Метод создан F.Perls (1917). Основными тезисами гештальт-терапии является то, что психической деятельности свойственно стремление к целостности, завершенности. Это свойство психики наглядно иллюстрируется особенностями восприятия. Когда мы, например, смотрим на квадрат и треугольник - мы видим именно их, а не просто несколько уголков, то есть благодаря психической активности изображение достраивается воображением до целостного образа. По этой причине мы видим не сумму качеств, а именно целостные предметы. Отсутствие целостности, завершенности порождает напряжение, внутренний конфликт, невроз.

Психотерапия в работе врача стоматолога

Зона рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредственно связана с чувствами и загружена положительным и отрицательным аффектом. Вмешательство здесь воспринимается весьма личностно близким и находится под решающим влиянием личности стоматолога. Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы свой анатомической структуры и организации. Их символическая ценность, сравнимая с таковой по поводу волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совершенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важную роль в этом плане играют передние зубы, при этом не менее важная жевательная функция, локализующаяся в менее видных зонах, получает меньшее внимание, чем передние зубы.

Психологической проблемой является и то, что, несмотря на относительно высокую ценность зубов и широкую санитарно-просветительную работу, проводимую средствами массовой информации в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к самодисциплине и простым мерам профилактики для сохранения здоровья полости рта у большинства больных.

Приход к зубному врачу часто является стрессом для больного, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией, а стоматологическая терапия, несмотря на столь широкие сегодняшние возможности аналгезии, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненная и даже агрессивная.

Следует учесть также, что больные часто собираются к стоматологу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины является, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у врача.

Инструментально обусловленные трудности вербальной коммуникации и физическая близость к врачу также вызывают чувство беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в разных реакциях, например, бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании.

Первый контакт и первый разговор между стоматологом и больным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. При этом врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной психологии уже не воспринимается больше как патологическое отклонение функции, а как нормальная, здоровая реакция предупредительной системы. Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент сегодня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не является медицински или стоматологически безграмотным. Пациент невольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача, который предложит ему помощь и поддержку. Поэтому знание и понимание вопросов психотерапии ,необходимо в практической деятельности врача-стоматолога.