27. Хронічний гепатит

(5 годин)

Місце:

Навчальна кімната, відділення гастроентерології.

Мета

Знати:

• Класифікацію хронічних гепатитів (ХГ).

• Етіологію та патогенез ХГ. Значення вірусної інфекції, алкоголю, токсичних речовин і імунологічних порушень.

• Основні клінічні прояви хронічних гепатитів, ускладнення.

• Методи діагностики та проведення диференційної діагностики при захворюваннях печінки.

• Сучасні принципи лікування і профілактики, особливості лікування різних клінічних варіантів і ускладнень.

Вміти:

• Ґрунтуючись на даних обстеження хворого з ХГ сформулювати заключний діагноз і визначити тактику та принципи лікування.

Професійна орієнтація студентів

Актуальність проблеми хронічного гепатиту обумовлена поширеністю цього захворювання: на нього страждає 4-6% всього населення планети. За даними ВООЗ* у світі нараховано понад 2 млрд людей, які мають ознаки поточного або завершеного інфікування вірусом гепатиту В, в тому числі близько 400 млн хронічних носіїв вірусу. Та понад 170млн хворих на хронічний гепатит С. вірус гепатиту С становить до 90% усіх посттранфузійних гепатитів і найчастіше (у 50-70% випадків) переходить у хронічну форму. Суперінфекція дельта-вірусом зумовлює перехід в хронічну активну форму принаймі у 80% випадків.

* за джерелами інформації 2008р.

Базовий рівень знань та вмінь

№	Дисципліна	Знати	Уміти
1.	Анатомія	Анатомічна будова печінки
2.	Гістологія	Функціональна активність гепатоциту
3.	Біохімія	Основи обміну білків, ліпідів, жовчних кислот на рівні печінки
4.	Патофізіологія	Етіологія і патогенез порушень функцій печінки
5.	Пропедевтика внутрішніх хвороб	Семіотику порушень функцій печінки

Програма самопідготовки студентів до теми

Вивчити:

• Етіологію, патогенез,

• Класифікацію хронічних гепатитів,

• Клінічні прояви хронічних гепатитів,

• Основні клінічні та лабораторні синдроми при ХГ.

• Клінічні та лабораторно-інструментальні діагностичні критерії ХГ,

• Сучасні принципи лікування ХГ.

• Печінкові проби - тимолова, рівень загального, прямого і непрямого білірубіна, печінкові ферменти (АлТ, АсТ, ГДГ),

• Імунологічні показники при вірусних і аутоімунних процесах,

• Можливості і переваги інструментальних і нуклід них методів дослідження,

• Сучасні принципи терапії ХГ.

Намалювати:

• схему патогенезу.

Вміти:

• ґрунтуючись на даних обстеження хворого з ХГ сформулювати заключний діагноз і призначити лікування.

Звернути увагуна використання сучасних методів інструментального обстеження для визначення ознак портальної гіпертензії.

План проведення практичного заняття

№	Елементи практичних занять	Час (хвилин)
1	Перевірка присутніх
2	Вхідний контроль та його аналіз
3	Розподіл хворих для ку рації (або клінічних карт-задач)
4	Огляд хворих або вивчення учбової історії хвороби
5	Обговорення одержаних даних, формулювання попереднього діагнозу, вивчення методів додаткового обстеження хворого, трактування їх результатів, формулювання заключного діагнозу і плану лікування
6	Вправи з клінічної рецептури, розв’язування клінічних ситуаційних завдань
7	Вихідний контроль знань та його оцінка
8	Підсумки та підсумкова оцінка знань та умінь студентів та завдання до самостійної підготовки до наступного заняття

Перелік теоретичних питань, які розглядаються на занятті

1. Етіологія, патогенез, класифікація хронічних гепатитів (ХГ).

2. Клінічні прояви та додаткові методи обстеження при ХГ.

3. Класифікація хронічних гепатитів.

4. Сучасні принципи лікування .

Методика проведення практичного заняття

Після перевірки присутніх викладач проводить письмовий вхідний контроль базових знань (додається набір з 15 тестів згідно з кількістю студентів).

Викладач проводе розподіл студентів для ку рації хворих та визначає їх задачі.

№	Завдання	Вказівки студентам викладача	Примітка викладача для студентів
1.	Провести ку рацію хворого з діагнозом хронічний гепатит	У ході обстеження виявити: 1. Скарги хворого 2. Анамнез захворювання 3. Ознаки хронічного гепатиту 4. Діагностичні критерії ХГ 5. Збільшення розмірів печінки та селезінки 6. Написати план обстеження хворого 7. Написати план лікування хворого	Звернути особливу увагу на диференційну діагностику між різними клінічними варіантами хронічних гепатитів

Викладач працює згідно з планом організації заняття. Наприкінці заняття проводиться вихідний контроль засвоєння знань та практичних навичок кожним студентом. Набір матеріалів для вихідного контролю додається (ситуаційні та клінічні задачі, тести та ін.).

Вихідний рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1. Визначення. Етіологію і патогенез хронічних гепатитів.

2. Критерії діагностики хронічних гепатитів.

3. Класифікацію хронічних гепатитів.

4. Основні клінічні та лабораторно-інструментальні прояви хронічних гепатитів.

5. Диференційно-діагностичні критерії хронічних гепатитів.

6. Принципи лікування хронічних гепатитів.

Студент повинен вміти:

1. Сформулювати клінічний діагноз хронічного гепатиту.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Написати план обстеження.

4. Призначити адекватне лікування конкретному хворому.

Форми і методи самоконтролю

Тестові завдання:

1. Єдиним препаратом, що довів свою ефективність при лікуванні хронічних гепатитів «С» є:

1 Есенціалє-форте

2 Сандостатин

3 Преднізолон

4 α-інтерферон

5 Неогемодез

2. Що є вирішальним фактором у постановці діагнозу хронічного гепатиту:

1 Вірусний гепатит у анамнезі

2 Дані гістологічного дослідження печінки

3 Наявність у сироватці крові HBS-антигену

4 Жовтяниця, періодичні болі у правому підребер’ї, субфебрилітет

5 Виявлення у крові α-фетопротеїну

3. Яка з перерахованих ознак говорить о внутрішньо печінковому холестазі:

1 Підвищення рівню γ-глобулінів

2 Зниження рівню ліпротеїдів сироватки крові

3 Підвищення рівню лужної фосфатази у сироватці

4 Підвищення рівню у сироватці крові АсТ та АлТ

5 Зниження рівню кислотної фосфатази у сироватці крові.

4. Який комплекс біохімічних тестів свідчить про наявність цитологічного синдрому?

1 Диспротеіномія

2 Поява у крові СРБ, серомукоїду

3 Поява ревматоїдного фактору

4 Підвищення вмісту у плазмі трансаміназ, лактотдегідрогенез.

5 Підвищення лужної фосфатази

5. Лабораторний синдром недостатності гепатоцитів характеризується наступними показниками, крім одного:

1 Гіпоамбулінемія

2 Гіпокаліємія

3 Гіпопротромінемія

4 Гіпохолестерінемія

6. Хлопець 18-ти років, рік тому перехворів на гепатит В. останні два місяці скаржиться на підвищену втомлюваність, порушення сну, погіршення апетиту, нудоту. Особливо зранку. Шкірні покриви не жовтяничні, печінка та селезінка пальпуються на 1 см нижче реберних країв, безболісні. Активність АлАТ-2,2 мкмоль/л. як можна розцінити даний стан?

1. Дискінезія жовчних ходів

2. Залишкові явища перенесеного гепатиту В

3. Розвиток цирозу печінки

4. Рецидив вірусного гепатиту В

5. Розвиток хронічного гепатиту

7.Чоловік 40-ка років хворіє на аутоімунний гепатит. В крові: А/Г коефіцієнт – 0,8, білірубін – 42мкмоль/л, трансамінази – АЛТ-2,3ммольг/л, АСЬ-1,8 ммоль/л. Що із перерахованого є найбільш ефективним в лікуванні?

1. Гемосорбція, вітамінотерапія

2. Гепатопротектори

3. Антибактеріальні засоби

4. Противірусні препарати

5. Глюкокортикоїди, цитостатики

8. Хворий 28-ми років, через 2 години після вживання невідомих грибів, відчув зниження рухливості та зосередженості, що пізніше змінилося на збудженість та агресію. Під час огляду: порушення орієнтації, незрозуміла мова. Через 4 години печінковий запах з рота, непритомність. Який синдром спостерігається в хворого?

1. Портальна гіпертензія

2. Гостра печінкова недостатність

3. Холестатичний синдром

4. Гепатолієнальний синдром

5. Істеричний синдром

Ситуаційні задачі

1. Хворий Ч. 48 років при госпіталізації у гастроентерологічне відділення скаржився на загальну слабкість, незначний ниючий біль у правому підребер’ї, здуття живота після їжі, поганий апетит. Три роки тому лікувався в інфекційному відділенні з приводу хвороби Боткіна. Після цього зрідка виникали вищенаведені скарги. Об’єктивно: загальний стан задовільний, шкіра звичайного кольору, склери дещо істеричні, печінка - +2см, чутлива при пальпації, селезінка не палькується, загальний білірубін крові – 27,4мкмоль/л. Сформулюйте попередній діагноз.

2. Хвору Л. 36 років госпіталізували зі скаргами на ниючий біль у правому підребер’ї, важкість в епігастрії, здуття живота, періодичну нудоту, субфебрильну температуру тіла, свербіння шкіри, носові кровотечі. Хворіє протягом останніх чотирьох місяців. рік тому лікувалась із приводу хвороби Боткіна. Об’єктивно: шкіра і склери істеричні, на передпліччі й ногах – петехії, живіт м’який, дещо здутий, печінка - +4-5см, край заокруглений, болюча при пальпації, селезінка не палькується. Сформулюйте попередній діагноз. Складіть план обстеження хворого.

3. Чоловік 37 років скаржиться на відчуття важкості у правому підребер’ї. В анамнезі хвороба Боткіна. Регулярно вживає 100 мл етанолу на добу. Об’єктивно: ріст 176, вага 98кг. Живіт збільшений за рахунок підшкірної клітковини. Печінка + 3см, трохи чутлива при пальпації. Які захворювання слід виключити в цього хворого? Призначте план обстеження. Поясніть, чому Ви пропонуєте ці методи дослідження.

Ілюстративний матеріал

1. Дані обстеження хворих на хронічний гепатит.

2. Таблиці і слайди с класифікацією хронічних гепатитів.

3. Відеокасета з еходослідженнями печінки.

4. Учбові історії хвороби.

5. Набори аналізів, результатів обов’язкових інструментальних досліджень.

6. Тести. Ситуаційні задачі.

Джерела інформації

Основні:

1. Наказ №127 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги хворим за спеціальністю гастроентерологія».

2. Н.М.Середюк, І.П.Вокалюк, О.С.Стасишин та ін. Внутрішня медицина: Терапія (Підручник) К.Медицина 2006-С.688

3. Маколкін В.Н., Овчаренко С.М. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям. 3-е издание М.Медицина. 1994-449с.

Додаткові:

1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: В 3т.-М.Мед.лит., 200-Т.1:Диагностика болезней органов пищеварения. – С.296-336.

2. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб: у 2-х т. – К., 1998.-Т.2: Гастроентерологія, гематологія, нефрологія.-С.157-181.

3. Подымова С.Д. Болезни печени.-М.:Медицина, 1993.-С.155-234.

4. Е.М.Нейко, В.И.Боцюрко Внутрішні хвороби. Київ.-«Здоров’я».-1998. С.381-393.

5. Госпітальна терапія / Середюк Н.М., Нейко Є.М., Ва калюк І.П. та ін.; за ред.. Є.М.Нейко. – К.: «Здоров’я». 2003.-С.739-774.

6. Внутрішня медицина / Амосова Е.М., Бабак О.Я., Зайцева В.М. та ін. Відповідальний ред.. Е.М.Амосова. том 1. Київ. Медицина. 2008.-розділ 2 – с.755-788.