2. Помазкин В. И. Формирование двуствольной колостомы / В. И. Помазкин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2009. Т. 168,

№4. С.106-109.

3.Цильвик О. В. Болезнь поэта Н. А. Некрасова / О. В. Цильвик,

Ю. С. Небылицин // Новости хирургии. 2011. Т. 19, № 1. С. 3–7.

4.Colotomia (искусственный проход для кала) в левой поясничной области, произведенная венским процессом Бильротом у нашего поэта Н. А. Некрасова // Врачебные ведомости. 1877. № 33. С. 3.

5.История стомы: URL: http://stoma-orsp.ru/history_ostomy.htm, свободный. – Загл. с экрана. – Яз. рус. (дата обращения: 16.02.2014).

6.Основные виды кишечных стом: URL: http://www.mystoma.org/ publication/article/osnovnye-vidy-kishechnyh-stom--kolostoma, свободный. – Загл. с экрана. – Яз. рус. (дата обращения 16. 02. 2014).

7.Рассказы о шедеврах живописи: URL: http://www.nearyou.ru/ kramsk/t77nekrasov_%20shed.html, свободный. – Загл. с экрана. – Яз. рус. (дата обращения 5.03.2014).

СЕКЦИЯ «НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ»

АФФЕКТИВНЫЙ СТАТУС ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Н. В. Решетихина, интерн

Научный руководитель – д. м. н., профессор М. М. Буркин

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является рост числа сердечно-сосудистых заболеваний. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смерти и инвалидизации как в России, так и во всем мире. В то же время, по оценкам экспе р- тов Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. депрессия будет занимать второе место среди причин инвалидности населения в мире, после кардиоваскулярных заболеваний. В современных медицинских исследованиях большое внимание уделяется вопросам психосоматических взаимоотношений, в частности, изучению взаимосвязи сердечнососудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, и патологическими нарушениями настроения. По данным ряда исследований, депрессивные расстройства у пациентов с ИБС составляют 31% [6; 59], а у пациентов с инфарктом миокарда 13,6–45% [5; 212–219]. У пациентов с депрессией сердечно-сосудистые заболевания развиваются в 2–4 раза чаще [3; 285], а летальность после перенесенных коронарных событий в 2–4 раза выше [4; 999].

178

Депрессия и ИБС находятся в реципрокных отношениях: каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого. Пациенты с депрессивными нарушениями находятся в группе риска развития сердечнососудистых заболеваний, и наоборот, у больных с сердечно-сосудистой патологией более высок риск возникновения расстройств аффективного спектра. Наличие депрессии при кардиоваскулярных заболеваниях является неблагоприятным прогностическим фактором поражения орга- нов-мишеней. При остром инфаркте миокарда (ОИМ) депрессия имеет такое же прогностическое значение в отношении смертности, как и величина фракции выброса левого желудочка или наличие сахарного диабета – уровень смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих депрессией, в 3–6 раз выше, чем у больных, перенесших ОИМ и не имеющих признаков депрессии [5; 999–1001].

ИБС может явиться причиной развития и видоизменения течения депрессии. Инфаркт миокарда нередко становится психотравмирующим фактором, с воздействием которого связано возникновение нозогенной депрессии (психогенная реакция на коронарную катастрофу). При тяжелом поражении сердца наблюдаются соматогенные – сосудистые депрессии, обусловленные нарушением гемодинамики. В случае эндогенных депрессий обострение ИБС может провоцировать наступление очередной циклотимической фазы. Когда инфаркт миокарда совпадает с уже развернутой депрессией, последняя чаще всего приобретает затяжной характер, а иногда хроническое течение [3; 199].

Аффективные расстройства могут не только провоцировать ИБС, но и оказывать влияние на клинические проявления кардиологического заболевания. Причем такое неблагоприятное воздействие реализуется на патофизиологическом и поведенческом уровне. Говоря о патофизиологической основе воздействия депрессий на течение и прогноз ИБС, необходимо прежде всего упомянуть об ассоциирующейся с этим психическим расстройством активации симпатоадреналовой и гипоталамогипофизарной систем, за счет чего активируется атерогенез, тромбообразование, повышается артериальное давление, частота сердечных сокращений, увеличивается риск жизнеопасных аритмий и внезапной коронарной смерти. Также при депрессии развиваются схожие иммунологические процессы, как и при воспалении, что приводит к выбросу цитокинов, в ответ усиливается пролиферация гладкомышечных клеток интимы сосуда, прогрессирует атеросклеротический процесс, нарушается функция эндотелия и свертывающей системы крови.

Что касается поведенческого аспекта, то при наличии депрессии пациенты реже придерживаются здорового образа жизни, нарушается комп-

179

лайенс – хуже выполняют врачебные рекомендации по режиму приема препаратов, соблюдению диеты, отказу от курения, режиму физической активности, необходимости ограничения алкоголя [1; 195-198].

Несмотря на широкую распространенность, депрессия у кардиологических больных в значительном числе случаев не распознается и не лечится. Известно, что лишь 10% больных ИБС, страдающих депре ссивными расстройствами, получают адекватное лечение антидепрессантами [4; 1210]. Во многом ситуация связана с тем обстоятельством, что далеко не у всех врачей-интернистов есть достаточное количество времени и/или опыта работы с этой группой пациентов Деп рессия часто расценивается как нормальная, ожидаемая реакция на соматическую болезнь, которая не требует внимания и дальнейшего обследования. Кроме того, диагноз депрессии затруднен в связи со сложной клинической картиной заболевания

смножеством соматических жалоб [1; 45-47].

Втерапии депрессивных расстройств в постинфарктном периоде предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые в исследованиях (SADHART, CREATE) доказали свою эффективность, безопасность, в том числе и у пожилых людей, минимальный риск взаимодействия с кардиологическими препаратами. Они обнаруживают минимальные побочные эффекты, отсутствие кардиотоксического действия (в отличие от трициклических антидепрессантов) и обладают дополнительным анксиолитическим и антиагрегантным эффектами.

Таким образом, эпидемиологические данные, свидетельствующие о значительной распространенности тревожных и депрессивных расстройств в популяции, сложность диагностики и, как следствие, отсутствие адекватной терапии приводят к усугублению соматического заболевания и хронификации депрессии. Указанные факторы ухудшают качество жизни пациентов, снижают трудоспособность, увеличивают число госпитализаций и, в конечном итоге, ухудшают прогноз заболевания.

Целью настоящего исследования являлась оценка аффективного статуса пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и находящихся на стационарном лечении.

Мы ставили своей задачей выявление больных с депрессивными расстройствами среди пациентов кардиологического отделения, перенесших острый инфаркт миокарда, анализ структуры депрессий и их динамики в период нахождения в стационаре, оценку эффективности лечения депрессии.

Материалы и методы: работа выполнена на базе кардиологического отделения Республиканской больницы им. В. А. Баранова. В исследова-

180

ние были включены 50 пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и находившихся на стационарном лечении. Мужчины составили 80% (40 человек), женщины 20% (10 человек), в основном неработающие. 90% всех пациентов проведено оперативное лечение – выполнена коронароангиография со стентированием. Средний возраст составил 60,7±9,4 года. Все пациенты перенесли неосложненный инфаркт миокарда, у большинства – трансмуральное поражение, т. е. Q-инфаркт (58%). Особенности клинической картины и динамики состояния больных оценивались с помощью клинико-психопатологического (клиническое интервью, позволяющее диагностировать аффективные расстройства в соответствии с критериями МКБ-10) и психометрических методов с помощью оценочных шкал тревоги и депрессии Hamilton-17, а также госпитальной шкалы самооценки тревоги и депрессии (HADS). Информация была обработана путем составления базы данных, средствами применения функций и построения гистограмм, методами статистического анализа – корреляционный анализ. Все пациенты обследовались дважды – на первой и второй неделе лечения.

Результаты: депрессивные расстройства наблюдались у 26% больных ИМ (13 человек). Клиника определялась признаками витальной депрессии со сниженным, подавленным настроением, идеаторным и моторным торможением. Из них у 54% (7 человек) депрессия носила более сложный характер – присутствовал выраженный тревожный компонент. В трех случаях симптомы депрессии обнаруживались и до п о- ступления в стационар.

Согласно шкале Гамильтона (HDRS-17), наблюдалось следующее распределение больных по тяжести депрессии: легкая (8–13 баллов) – 10 (76%); умеренная (14–18 баллов) –3 (23%). Средний балл по шкале де-

прессии HDRS-17– 11,2±2,9.

Аффективные расстройства представлены преимущественно нозогенными депрессиями (психогенная реакция на коронарную катастрофу) – 85% пациентов, для которых была характерна манифестация аффективных нарушений вслед за развитием инфаркта миокарда и корреляция клинической картины с тяжестью соматического состояния. Обратное развитие депрессии совпадало с периодом реконвалесценции, когда минимизируется опасность летального исхода, начинает восстанавливаться двигательная активность, снижается уровень тревоги. Также обнаруживалась тесная связь содержательного комплекса депрессии с актуальным соматическим состоянием. В остальных 15% случаев в основе развития депрессии лежали эндогенные механизмы, которые обуславливают подчиненность явлений гипотимии суточному ритму

181

(пик плохого самочувствия приходится чаще на утренние часы). В анамнезе у данных пациентов имелись сведения о перенесенных в прошлом аффективных фазах. Такие депрессии в значительно меньшей степени были связаны с течением ИБС и обнаруживали быстрое видоизменение содержательного депрессивного симптомокомплекса с течением заболевания.

При оценке динамики психопатологических проявлений у пациентов с нозогенной депрессией было отмечено улучшение состояния (снижение количества баллов на 2-й неделе с 12–14 до 9–10). У пациентов с эндогенными аффективными расстройствами оценка по шкале оставалась неизменной или незначительно увеличивалась по сравнению с 1-й неделей.

Терапия антидепрессантами пациентам не назначалась. Корреляционный анализ шкал HADS и HDRS-17 показал высокую

степень корреляции (0,78 – сильная положительная корреляция), что указывает на их перекрестную валидность и позволяет предположить, что они обе могут быть использованы в диагностике депрессивных расстройств.

Выводы:

1.С учетом широкой распространенности расстройств аффективного спектра у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, представляется целесообразным участие психиатров или психотерапевтов в курации пациентов с указанной патологией.

2.В течение всего периода наблюдения и лечения необходимо регулярно (не реже одного раза в неделю) оценивать состояние аффективной сферы пациентов, перенесших инфаркт миокарда. В качестве инструментов диагностики могут быть использованы шкалы HADS и HDRS-17.

3.В случае выявления аффективных нарушений представляется целесообразным использование психотерапевтических и фармакотерапевтических методов терапии.

4.При лечении депрессий в постинфарктном периоде предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Применение трициклических антидепрессантов нежелательно ввиду возможных осложнений. Наличие доказательной базы и достаточный опыт применения СИОЗС в мировой практике позволяют обосновать их безопасность и эффективность для терапии депрессии в постинфарктном периоде.

182