гощением у больных с травмами и заболеваниями нервно-мышечной системы, которым трудно заниматься обычными физическими упражнениями.

Список литературы

1.Мейгал А. Ю., Ивуков А. Ю., Герасимова Л. И. и др. Влияние общего охлаждения на электромиографические характеристики мышечного утомления, вызванного динамической нагрузкой // Физиология человека. 2000. Т. 26. № 2. С. 80–86.

2.Николаев А. А. Электростимуляция в спорте. Смоленск: СГИФК.

1999, 74 с.

3.Gondin J., Guette M., Ballay Y., et al. Electromyostimulation training effects on neural drive and muscle architecture // Med Sci Sports Exerc. 2005. № 37. P. 1291–1299.

4.Hainaut K., Duchateau J. Neuromuscular electrical stimulation and

voluntary exercise// Sports Med. 1992. № 14. Р. 100–103.

5.Hamada T., Kimura T., Moritani T. Selective fatigue of fast motor units after electrically elicited muscle contractions // J. Electromyogr Kinesiol. 2004. № 14. Р. 531–538.

6.Maffiuletti N. A., Dugnani S., Folz M., et al. Effect of combined

electrostimulation and plyometric training on vertical jump height // Med Sci Sports Exerc. 2002. № 34. Р. 1638–1644.

7. Marsden C. D., Meadows J. C., Merton P. A. Muscular wisdom’ that minimizes fatigue during prolonged effort in man: peak rates of motoneuron discharge and slowing of discharge during fatigue // Advances in Neurology.

1983. № 39. Р. 169–211.

СЕКЦИЯ «ХИРУРГИЯ» № 1

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПУЗЫРНОМОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

Н. Ларионова, студ. 5 курса

Научные руководители – к. м. н., доцент Э. П. Хусу, детский врач уролог-андролог ДРБ Н. А. Лисицина

Целью исследования явилось изучение результатов лечения пузыр- но-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей с применением имплантов коллагена и ДАМ+. Эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭКР) с использованием различных объемобразующих имплантов в настоящее время является широко используемым методом. В Детской республи-

210

канской больнице г. Петрозаводска метод ЭКР у детей начал применяться с 2009 г. В задачу исследования входила сравнительная оценка отдаленных результатов метода при применении данных препаратов.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это патологический обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и чашечнолоханочную систему. ПМР является одним из самых распространенных заболеваний МВС у детей раннего возраста. Опасность рефлюкса заключается, прежде всего, в постоянном инфицировании МВС вследствие заброса мочи. Практически у всех детей с ПМР возникают осложнения, самым частым из которых является вторичный хронический пиелонефрит [4]. Следует отметить, что ПМР при прогрессировании приводит к атрофии почечной паренхимы из-за стойкого расширения ЧЛС, к развитию ХПН, ренальной гипертензии. По данным Н. А. Лопаткина, ПМР выявляется у 1–2% всех детей раннего возраста и у 25–40% больных с пиелонефритом [5].

Изучению ПМР посвящено большое количество исследований. Так в 1883 г. Семблинон создал модель рефлюкса на кроликах, а в 1893 г. Поцци впервые выявил ПМР у человека. В начале XX века существовала точка зрения на ПМР как на нормальное физиологическое явление, так как рефлюкс выявлялся у здоровых людей. Более поздние исследования (Рэнсли и Рисдон, 1978 г.) обнаружили ПМР только у 1% новорожденных детей. В норме у человека существует антирефлюксный механизм, основная роль в котором отведена пузырно-мочеточниковому сегменту. Это не только участок стенки мочевого пузыря с проходящим в ней мочеточником (интравезикальная часть), но и юкставезикальная часть мочеточника (нижняя треть мочеточника с прилегающей к ней клетчаткой). В норме устье мочеточника работает как клапан. Его передняя стенка практически лишена мышечных волокон и при сокращении детрузора прижимается к задней мышечной стенке, тем самым препятствуя регургитации мочи. Интравезикальная часть мочеточника делится на интрамуральную и подслизистую. У новорожденных интравезикальная часть мочеточника составляет примерно 4–5 мм, а к 14 годам достигает 13 мм. В антирефлюксном механизме имеет значение угол соединений юкста- и интравезикальной частей. У детей младшего возраста угол близок к прямому, а к старшему возрасту он уже становится острым, что способствует лучшей защите от ПМР. Юкставезикальная и интравезикальная части мочеточника окружены влагалищем Вальдейера. Вверху оно сливается с мышечной оболочкой мочеточника, дистально переходит в мышечную оболочку пузыря, являясь фиксатором для мочеточника. Между ней и мочеточником, интрамуральным отде-

211

лом, располагается клетчатка – вальдейеровское пространство, она помогает мочеточнику скользить в оболочке «как поршню в цилиндре».

Таким образом, в этиологии ПМР имеют значение: укорочение интрамуральной части мочеточника, (анатомическая особенность детей раннего возраста); латерализация устьев мочеточников (в норме располагаются по углам треугольника Льето); патологические формы устьев мочеточников (стадионообразное, звездчатое, овальное и др.), что способствует неполному смыканию стенок во время микции; хроническое воспаление мочевого пузыря, распространяющееся на вальдейеровское пространство (циститы).

Диагностика ПМР затруднена в связи с отсутствием специфических клинических признаков. Основным методом для распознавания ПМР служит микционная цистография, которая позволяет выявить рефлюкс и уточнить его степень. Цистография входит в обязательный протокол исследований при наличии маркеров урологической патологии, как прямых, так и косвенных. Современная классификация выделяет пять степеней ПМР (International Reflux Study Group, 1985г.). В зависимости от уровня заброса контрастного вещества, степени расширения мочеточника и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выделяют пять степеней: 1 степень – заброс контрастного вещества в дистальный отдел мочеточника; 2 степень – до чашечно-лоханочной системы без её деформации; 3 степень – с незначительным расширением ЧЛС; 4 степень – с дилатацией мочеточника и ЧЛС; 5 степень – выраженная деформация ЧЛС и стойкое нарушение функции почки.

До последнего времени у детей преобладало консервативное лечение ПМР, которое предполагало длительную антибактериальную терапию, или травматичное оперативное вмешательство (операция Коэна, Каликински). Эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭКР) впервые была предложена в 1981г. Е. Matouschek как альтернатива консервативной терапии и открытым операциям. В дальнейшем техника ЭКР была усовершенствована и популяризирована B. O’Donnell и P. Puri, которые в 1984г. опубликовали результаты лечения ПМР с применением пасты тефлона (subureteric Teflon injection STING). С тех пор ЭКР с использо-

ванием различных имплантантов широко используется у детей с ПМР. Суть эндоскопической коррекции рефлюкса заключается в восстанов-

лении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел жидкого инертного полимера. Полимер формирует бугорок, который после застывания служит жесткой опорой для мочеточника, верхняя стенка последнего, плотно прилегая к нижней, обеспечивает клапанную антирефлюксную функцию. В настоящее время

212

применяются методики STING, HIT-1 и HIT-2. Основное отличие между ними – место ввода иглы относительно устья мочеточника. Применяемые имплантанты должны отвечать следующим требованиям: высокая биосовместимость, длительный лечебный эффект, способность синтезировать собственный коллаген, не вызывать аллергической и воспалительной реакций, не быть канцерогенным, не давать фиброзирования, размеры не менее 80 мкм, эластичность. В различное время в качестве импланта применялись компоненты крови (плазма), тефлон, коллаген, ДАМ+, уродекс, вантрис [2]. В нашем наблюдении использовались только коллаген и ДАМ+. В то же время известно, что новые медицинские препараты для ЭКР обладают значительными преимуществами. Уродекс (Urodex) представляет собой суспензию микрочастиц декстраномера (DEAE Сефадекс) из поперечно сшитых молекул гиалуроновой кислоты неживотного происхождения. Именно поперечно сшитые молекулы гиалуроновой кислоты

иявляются транспортным средством для микрочастиц декстраномера. Проведенные исследования показали, что Уродекс оказывает стимулирующее действие на соединительную ткань в месте инъекции за счет возобновления синтеза волокон коллагена в ткани. Уродекс не токсичен, не мигрирует в ткани и органы. Через несколько лет он распадается на воду

иуглекислоту. Вантрис (Vantris) – это гидрогель синтетического происхождения, не абсорбируемое биологически совместимое объемообразующее вещество, разработанное компанией Promedon (Аргентина). Вантрис представляет собой макрочастицы сополимера полиакрилового и поливинилового спирта, диспергированного в 40%-м растворе глицерина. После имплантации вантриса глицерин полностью элиминируется ретикулоэндотелиальной системой и экскретируется почками в неизмененном виде, в то время как частицы сополимера осуществляют увеличение объема ткани. Размеры частиц вантриса (90–1000 мкм, большинство из которых > 300 мкм) обуславливают отсутствие миграции. Частицы вантриса имеют неправильную форму, эластичны и легко принимают необходимый вид, что позволяет свободно вводить гель через иглу 23-го калибра. Частицы выдерживают тканевые изменения температуры и кислотности

[1].

За 5 лет в отделении плановой хирургии и урологии ДРБ пролечены 34 ребёнка с ПМР, в том числе 28 девочек (82,4%) и 6 мальчиков (17,6%).Возраст детей колебался от 5 месяцев до 11 лет. В качестве импланта использовались коллаген и ДАМ+ (полиакриламидный гель, водосодержащий, биостабильный, без антигенной структуры, с постоянным антибактериальным действием). Детям проводилось полное урологическое обследование. Односторонний ПМР выявлен у 19 детей, дв у-

213

сторонний – у 15, количество рефлюксирующих мочеточников 49. ПМР 2–3 степени наблюдался в 42 мочеточниках, 3–4 степени в 7 мочеточниках. Эндоскопическая коррекция рефлюкса выполнялась под наркозом с видеоассистенцией. Для ЭКР использовался детский цистоуретроскоп фирмы Storz (Германия). В рабочий канал вводилась игла Puri, пунктировался подслизистый слой по задней стенке мочеточника и вводился препарат по методике STING. После образования болюса игла и цистоскоп извлекались. Количество введенного препарата варьировало от 0,5 до 2,0 мл. Использованные препараты ДАМ+ 37 мочеточников (66%) и коллаген 12 мочеточников (34%). Для контрольного исследования больные поступали в отделение через 3–6 месяцев и 12 месяцев. Результат лечения ПМР контролировался клиническими, лабораторными данными, микционной цистографией. Ранних послеоперационных осложнений ЭКР у детей не отмечено. Среди поздних осложнений отмечены миграция болюса (3 наблюдения), рассасывание болюса (6 наблюдений). Все наблюдения миграции препарата возникли при использовании у детей коллагена. После первой ЭКР рефлюкс был купирован у 11 детей (13 мочеточников), у 15 детей наблюдалось уменьшение степени, у 2 детей зафиксирован ПМР прежней степени. Повторное введение препарата произведено 13 больным (15 мочеточников). При контрольном обследовании ПМР купирован у 5 детей (5 мочеточников), степень уменьшилась у 1 ребенка, рефлюкс сохранился или рецидивировал у 3 детей у них же отмечено обострение хронического пиелонефрита. Всего ЭКР позволила добиться стойкого купирования ПМР у 16 (57%) из 28 обследованных в отдаленные сроки детей. Четверым больным с рецидивом ПМР 3-4 степени произведено плановое оперативное вмешательство.

На основании полученных данных можно сделать следующие выводы: ЭКР при 1 –2–3 степени ПМР позволила добиться полного купирования рефлюкса у 16 детей (57%). При ПМР 3–4 степени у 14 детей произошло уменьшение степени рефлюкса, кроме того, за период наблюдения не отмечено обострения пиелонефрита, что позволило провести повторную ЭКР и отложить оперативное вмешательство до оптимального возраста. Имплант коллаген не отвечает современным требованиям для ЭКР и в настоящее время применяется для лечения только ПМР 1–2 степени [5]. Следует отметить, что применение новых синтетических медицинских изделий уродекс и vantris для эндоскопической коррекции ПМР позволяет добиться положительных результатов у 90% пациентов [6].

214