Итак, мы видим, что платная медицина – это перспективное направление в медицине вообще. И х отя платная медицина и проникает в жизнь российского общества, пока это недорогие услуги, но даже их могут позволить себе далеко не все.

Список литературы

1. Мнение карельских врачей о платной медицине: URL: http://www. rep.ru/daily/2010/09/22/16556/

СЕКЦИЯ «ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА»

ОБЪЕКТИВИЗИРУЮЩАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЯ В ПРОЗЕКТОРСКОМ ДЕЛЕ

А. Н. Исаков, студ. 5 курса

Научный руководитель – к. м. н., доц. О. С. Лаврукова, начальник ГБУЗ РК «Бюро судебно-медицинской экспертизы» А. Н. Приходько

Актуальность темы. Из общего числа смертей от сердечно-сосу- дистых заболеваний около 30% приходится на внезапную сердечную смерть, под которой подразумевается ненасильственная смерть, развившаяся неожиданно у лиц, считавших себя здоровыми и находившихся в удовлетворительном состоянии, наступившая в течение 24 часов с момента появления угрожающих жизни симптомов заболевания. Несмотря на достаточно высокое качество оказания медицинской помощи в ургентных случаях в клинике и на догоспитальном этапе, высок уровень смертности до начала оказания реанимационных мероприятий скорой медицинской помощью. Вследствие этого в повседневной практике наблюдается достаточно высокое количество «немых» случаев внезапной сердечной смерти, когда морфолог к моменту исследования трупа не обладает информацией о клинической картине развития заболевания и наступления смерти. Всё это обуславливает высокую сложность при посмертной диагностике случаев внезапной сердечной смерти, в том числе объективизации и интерпретации морфологических находок.

Цель исследования – объективизация рутинных патоморфологических исследований (макро- и микроскопии) с помощью методики определения воды в тканях, предложенной сотрудниками РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (СПб).

Задачи исследования:

187

1.Определить посредством методики определения воды в тканях наличие или отсутствие отёка разных отделов правого и левого лёгких в случаях внезапной сердечной смерти при отсутствии оказания медицинской помощи.

2.Сравнить результаты, полученные в ходе исследования, с результатами макро- и микроскопического исследования того же материала.

3.Оценить возможности применения методики определения воды в тканях в повседневной практике патоморфолога.

Научная новизна исследования. Методика определения воды в тканях

была разработана и предложена морфологической лабораторией РНХИ им. Поленова (СПб.) и была модифицирована сотрудниками РЦСМЭ МЗиСР РФ. Разработчиками данная методика использовалась для оценки степени гидратации головного мозга, и у авторов имеется упоминания о возможности её использования для оценки степени гидратации иных органов, но в доступной нам литературе таких данных нам не встречалось. В медицинских учреждениях Северо-Западного Федерального округа данная методика в рутинной работе прозектур не использовалась.

Теоретическая и практическая значимость работы. Привлекатель-

ность применения методики определения воды в тканях заключается в том, что за такими формулировками как «отёк лёгких», «отёк мозга» стоят не субъективные визуальные оценки, а объективизированные показатели содержания воды в тканях, выраженные в конкретных единицах, которые могут сопоставляться с так называемой нормой [3]. Методика может использоваться как в повседневной судебно-медицинской, так и в патологоанатомической практике и вполне может встать в один ряд с традиционными для данных дисциплин диагностическими приёмами. Кроме того, эти данные были бы полезны реаниматологам, которым на практике приходится бороться с таким грозным осложнением различных заболеваний и повреждений, как отек легкого.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе кафедры анатомии, гистологии, патологической анатомии, судебной медицины ПетрГУ и ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РК.

Для исследования, в соответствии с рекомендациями по созданию выборки определённой точности [1], были отобраны трупы 25 лиц мужского и женского пола в возрастном диапазоне от 30 до 80 лет, подходящие под критерии внезапной сердечной смерти.

В основе определения наличия или отсутствия отека различных отделов левого и правого легких лежало определение степени гидратации путём вычисления разницы массы нативного препарата и его сухого

188

остатка с помощью математической формулы: % содержания воды = (абсолютное содержание воды/массу влажного вещества)*100%.

Для проведения эксперимента производился забор кусочков ткани правого и левого лёгких из верхних и нижних долей, одинаковыми размерами – 2х2х2см, с отклонением нормы не более 0,3 см. Образцы помещались на подложки с известной массой и взвешивались. После взвешивания пробы вместе с подложками помещались в муфельную печь «Тулячка-10 уэ» и высушивались при температуре 200°С в течение 6 часов. По истечении времени высушивания пробы вынимались из муфельной печи и помещались в эксикатор для охлаждения. Через сутки кусочки вместе с подложками взвешивались ещё раз для получения значения сухой массы ткани.

Статистическая обработка полученных данных включала стандартный набор методов вариационной статистики, применяемый в медицине и биологии.

Результаты исследования и их обсуждение. Для анализа результатов исследования была составлена таблица (табл. 1), куда данные были занесены с учетом возраста умершего, указаны причины его смерти и наличия воды в разных отделах (верхняя и нижняя доли) правого и левого легких.

	Результаты проведенного исследования							Таблица 1
Параметры /	Макро-	Мик-	ЛВ, %	ЛН, %	ПВ, %		ПН, %		Причина
пол, возраст		ро-							смерти
М, 41–50	Отёк	–	83,60	82,60	82		81,40		КМП
М, 41–40	Отёк	Нет	85	88,80	86,80		87		ОКН
М, 41–50	Отёк	–	76,70	77,70	75,40		77,60		ОКН
Ж, 84	Отёк	Отёк	78,50	91	71,70		87,60		ОКН
Ж, 31–40	Отёк	Отёк	86	92	90,60		87,80		ОКН
М, 41–50	Отёк	–	79,50	79,50	83		84,10		ОКН
М, 51–60	Отёк	–	82	78	77,40		78,30		ОКН
М, 61–70	Отёк	–	76,30	78,10	83		86		ОИМ
М, 51–60	Отёк	Нет	79,30	83,30	81,50		80,10		ПИК
М, 51–60	Отёк	Отёк	85,50	79,10	85,10		77,40		ОКН
М, 41–50	Отёк	Нет	81,80	80,50	75,50		82,60		ОКН
М, 51–60	Отёк	Отёк	84,50	89	82,50		86,80		КМП
М, 61–70	Полнокр.	Нет	81,70	85,70	82		82,10		ОКН
Ж, 85	Отёк	–	86,10	81,50	76,10		84,60		ОКН
М, 51–60	Отёк	Нет	83,50	77,70	81,50		79,60		ОКН
Ж, 51–60	Отёк	Отёк	74,30	64	76,70		79,60		ОКН
М, 41–50	Отёк	–	82	86	87		89		ОКН
								189

Продолжение табл. 1

Ж, 87	Отёк	Отёк	83	85,70	86	88,45	ОИМ
Ж, 61–70	Отёк	–	87	90	88	91	ОИМ
Ж, 76	Отёк	Нет	88	87,40	84,60	92	ГБ
М, 87	Отёк	–	77	80	76	83	ОИМ
М, 61–70	Отёк	–	77	74	70	79,50	ОКН
М, 41–50	Отёк	–	77	76,00	77,90	78,40	ОКН
М, 21–30	Отёк	–	81	60	71,10	77,40	КМП
М, 51–60	Отёк	–	77	82	78	75	ОКН

Оценка результатов проведенного исследования проводилась путем сравнения полученных данных содержания воды в разных отделах правого и левого легких с так называемой «нормой» (табл. 2).

Таблица 2

Содержание воды в расчете на массу необезжиренного сухого вещества в различных отделах легких в норме (M±m)

	Участок	Правая	Правая	Левая	Левая
	лёгкого	верхняя	нижняя	верхняя	нижняя
		доля	доля	доля	доля
	Содержание воды	79,4±0,63	79,1±1,02	78,8±0,56	79,2±0,76
	в норме (%)

При «нормальном» содержании жидкости в ткани легких имеет место относительно равномерное ее распределение. Сравнивая содержание воды в ткани легких можно судить о степени отека, определяя при этом нормо-, гипоили гипергидратацию.

Гипергидратация только в одной из долей легкого была выявлена в 4 случаях (16%), в двух долях – в 6 случаях (24%), в трех долях – в 4 случаях (16%), в четырех долях – в 7 случаях (28%). О тсутствие отёка выявлено в 4 случаях (16%)

Практические судебно-медицинские эксперты считают, что, при наличии отека легких хотя бы в одной доле легкого, можно говорить наличии отека легких в целом. Таким образом, можно говорить о том, что отек легких в случаях внезапной сердечной смерти был выявлен в 84% случаев.

Тот факт, что отек легких не был выявлен во всех случаях внезапной сердечной смерти, можно объяснить зависимостью этого процесса (развития отека легкого) от темпа наступления смерти. Несмотря на то, что мы говорим о внезапной сердечной смерти, темп ее наступления может быть разным (вплоть до 24 часов с момента появления угрожающих

190

жизни симптомов). И, по всей вероятности, чем быстрее наступает смерть, тем в меньшей степени выражен отек легких, а в некоторых случаях наблюдалась даже гипогидратация ткани разных отделов правого и левого легких. Д. В. Богомолов с соавт. [2] на основе исследования ткани головного мозга по подобной методике приводят данные о том, что прослеживается зависимость степени гидратации головного мозга от темпа наступления смерти: при очень коротком агональном периоде преобладала гипогидратация головного мозга. Таким образом, гипогидратацию, видимо, следует считать «предвестником» или «предшественником» развития отека ткани какого-либо органа.

Сравнение полученных нами результатов с результатами макро- и микроскопического исследований ткани легкого показало, что количество случаев совпадения данных эксперимента только с данными макроскопического описания легких составляет 15, т. е. 60%. В некоторых случаях, когда макроскопически описывалось наличие отека легкого, объективно выявлялась нормо- и даже гипогидратация ткани легких, что говорит об определенной степени субъективности такого описания.

Сравнение полученных нами результатов с результатами только микроскопического исследования не проводилось в связи с тем, что не представляется возможным достоверно оценить результаты гистологического исследования ткани легких всех изученных нами случаев. Для такой оценки было бы необходимо брать для гистологического исследования кусочки ткани легких из тех же областей, из которых забирался материал для определения степени гидратации легочной ткани. Но обычно в случаях скоропостижной смерти судебно-медицинские эксперты берут несколько кусочков из макроскопически наиболее измененных областей (не указывая конкретно, откуда был взят кусочек). Полученные же нами в ходе эксперимента данные говорят о неравномерном распределении жидкости в ткани легких, в том числе и в зависимости от скорости наступления смерти. В связи с тем, что в обычных случаях не всегда известно, насколько быстро умирал человек, можно было бы рекомендовать морфологам брать для гистологического исследования (как и для нашего эксперимента) ткань из верхних и нижних отделов обоих легких, для суждения о степени распространенности отека легкого и, в спорных случаях, о темпе наступления смерти.

В общем, можно говорить о том, что результаты проведенного нами эксперимента совпали с результатами и макро- и микроскопического исследований в 5 случаях (20%). Это можно объяснить тем, что макроскопически морфолог обычно описывает отек легких в целом, не акцен-

191

тируя большую или меньшую его выраженность в разных отделах, а об особенностях микроскопического исследований указывалось выше.

Выводы:

1.Наличие отека легкого выявлено в 84% случаев внезапной сердечной смерти.

2.Сравнение результатов, полученных в ходе эксперимента, с результатами макро- и микроскопического исследования того же материала показало, что выявление отека легкого с помощью методики определения воды в тканях является методом исследования, дающим объективные (количественные) результаты относительно субъективных визуальных оценок (макро- и микроскопии).

3.Методика оценки степени гидратации ткани легких может иметь важное значение в судебно-медицинской и патологоанатомической практике, так как в совокупности с комплексом клинических (если они есть), секционных и гистологических признаков помогает определить вариант танатогенеза и темп наступления смерти. Возможность посмертного установления темпа наступления смерти на основе морфологических данных может иметь большое теоретическое и практическое значение. Она может быть использована для танатологического анализа самых различных повреждений и заболеваний, как в процессе научных исследований, так и в единичных случаях, составляющих основу экспертной и патологоанатомической практики.

4.Работоспособность методики определения была подтверждена в ходе эксперимента. Применение ее можно рекомендовать к повседневному использованию судебно-медицинскими экспертами и врачамипатологоанатомами.

Список литературы

1.Автандилов Г. Г. Морфометрия в патологии. М.: Медицина, 1973.

248 с.

2.Богомолов Д. В., Должанский О. В., Калашников Д. П., Лузин А. В.

Возможности количественной оценки гидратации головного мозга при определении темпа смерти и типа танатогенеза в судебно-медицинской практике // Судебно-медицинская экспертиза. 2006. № 1. С. 14–16.

3. Богомолов Д. В., Богомолова И. Н. , Должанский О. В. Установление механизма наступления смерти при судебно-медицинском исследовании трупа // Судебно-медицинская экспертиза. 2005. № 6. С. 9–12.

192