26.1. Гемостаза и основные его механизмы

26.1.1. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз

Остановка кровотечения при повреждении сосудов микроциркуляторного русла, главным образом, происходит благодаря спазму сосудов и образованию тромбоцитарного тромба. Совокупность этих процессов и составляет сущность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Спазм кровеносных сосудов осуществляется с участием нервно-рефлекторного и гуморального механизмов. Сосуды одних органов и тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка, органы брюшной полости и др.) сужаются в результате активизации симпатической нервной системы, ответственной за продукцию медиатора норадреналина. Сосуды других органов (сердце, мозг, легкие) сужаются в результате активизации парасимпатической нервной системы, ответственной за продукцию медиатора ацетилхолина. Сосуды большинства органов спазмируются под влиянием усиленно продуцируемых как пресинаптическими адренергическими везикулами норадреналина, так и хромаффинной тканью надпочечникового и вненадпочечникого происхождения адреналина и норадреналина, а также повышенной продукции гипоталамо-нейрогипофизарными структурами вазопрессина, либо увеличенного образования в крови ангиотензина – II, ангиотензина – III, тромбоксана А₂, серотонина, либо избытка ионов внеклеточного натрия, кальция и недостатка простациклина (PgI₂) и других вазодилятаторов (гистамина, аденозина и др.).

Тромбоциты образуются путем их отшнуровки от цитоплазмы мегакариоцитов. Из одного мегакариоцита обычно образуется от 3000 до 4000 тромбоцитов (двояковыпуклых красных кровяных пластинок диаметром от 2 до 4 мкм).

В норме количество тромбоцитов колеблется от 150 до 40010 ⁹ /л, чаще - от 180 до 35010⁹/л. Нормальная продолжительность жизни тромбоцита составляет 6-10 и даже 8-12 суток. Кроме того, 15-25% тромбоцитов ежесуточно поглощаются эндотелием сосудов, что обеспечивает ангиотрофическую и эндотелиоподдерживающую функцию тромбоцитов. Тромбоциты способствуют реэндотелизации в месте повреждения с участием секреции факторов роста. Поэтому правомочно называть тромбоциты “физиологическими кормильцами эндотелия” (З.С. Баркаган, 1988) .

В образовании тромбоцитарного тромба выделяют следующие стадии (схема 1): - активация тромбоцитов и адгезия тромбоцитов к сосудистой стенке; - агрегация тромбоцитов; - реакция высвобождения ФАВ; - уплотнение тромбоцитарного тромба.

Схема 1. Стадии образования тромбоцитарного тромба

Активация и адгезия тромбоцитов. В месте повреждения стенки сосуда наблюдается быстро возникающее скопление тромбоцитов и взаимодействие их с элементами субэндотелия - коллагеном и микрофибриллами. Спустя 1-2 сек после повреждения, происходит адгезия тромбоцитов к эндотелию сосудистой стенки. Это представляет собой начальный период формирования тромбоцитарного тромба.

Наиболее выраженными адгезивными свойствами обладает коллаген I и III типов и фактор Виллебранда (ф.W) сосудистой стенки, к которым на поверхности еще не активированных тромбоцитов имеются соответствующие рецепторы. В процессе адгезии изменяется форма тромбоцитов, из дисковидных они сначала превращаются в сферические (чувствительные к адреналину), а затем с помощью цАМФ (образующейся в результате активизации адреналином аденилатциклазы) - в распластанные отростчатые клетки (активированные тромбоциты). Адгезии тромбоцитов к субэндотелию способствуют замедление тока крови, агрегация эритроцитов, увеличение вязкости крови, увеличение содержания в плазме крупнодисперсных белков и липидов.

Агрегация тромбоцитов и реакция высвобождения ФАВ. Наряду с адгезией происходит агрегация тромбоцитов, то есть соединение их друг с другом и образование конгломератов (агрегатов) разной величины и плотности. Индукторами агрегации являются Са²⁺, коллаген, арахидоновая кислота, тромбин, тромбоксан А₂, аденозиндифосфорная кислота (АДФ), серотонин, вазопрессин, адреналин, норадреналин и др. Тромбин, арахидоновая кислота, коллаген стимулируют секрецию содержимого гранул тромбоцитов – реакцию "высвобождения” и синтез циклических эндоперекисей в тромбоцитах, в том числе тромбоксана А₂ (ТхА₂).

В тромбоцитах имеются гранулы четырех типов - плотные (1 тип),  - гранулы (2 тип), пероксисомы (3 тип), лизосомы (4 тип). В процессе реакции высвобождения из  - гранул секретируются - -тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4, фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор роста, антигепариновый фактор, из плотных гранул - адреналин, серотонин и АДФ, вызывающие вторичную агрегацию тромбоцитов, из пероксисом и лизосом - такие ферменты, как арабинозидазы, кислые гидролазы, протеазы. В процессе агрегации тромбоцитов выделяют две фазы - обратимую и необратимую.

Первая фаза - обратимая агрегация - образование рыхлых тромбоцитарных агрегатов из 10-15 тромбоцитов с псевдоподиями. Такие тромбоцитарные агрегаты легко разрушаются и уносятся током крови. На этом этапе возможна спонтанная дезагрегация под влиянием АТФ, АМФ, аденозина, продуктов деградации фибриногена и фибрина. Наиболее выраженным дезагрегирующим действием обладает простациклин (PgI₂), образующийся преимущественно в эндотелии сосудов из циклических эндоперекисей, в том числе и тромбоцитарных, под влиянием простациклин-синтетазы. Простациклин стимулирует аденилатциклазу тромбоцитов, что сопровождается накоплением цАМФ и ингибированием агрегации. Период полураспада простациклина составляет около 2 мин. В отличие от других простагландинов, простациклин не инактивируется в легких. Концентрация простациклина в крови мала, но этого вполне достаточно для предупреждения образования тромбоцитарных агрегатов в кровеносном русле и дезагрегации тромбоцитов в месте повреждения сосудов. Дисбаланс между образованием простациклина и тромбоксана А₂ сопровождается не только нарушением регуляции агрегации тромбоцитов, но и приводит к изменению тромборезистентных свойств сосудистой стенки.

Вторая фаза - необратимая агрегация - образование стойких тромбоцитарных агрегатов происходит при высокой концентрации (описанных выше) веществ, вызывающих агрегацию, а также при действии низких концентраций таких агрегантов, которые обладают выраженным стимулирующим эффектом и активируют реакцию высвобождения тромбоцитарных гранул (тромбин, арахидоновая кислота, тромбоксан А₂, коллаген и др.).

В механизме агрегации тромбоцитов исключительно важную роль играют циклические эндоперекиси и тромбоксаны. Под влиянием индукторов агрегации (коллагена и тромбина) активируется фосфолипаза А₂ мембраны тромбоцитов, что обеспечивает активацию процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ), приводя к расщеплению фосфолипидов мембраны. В результате активируется арахидоновый каскад и образуются циклические эндоперекиси - простагландины (PgG₂ и PgЕ₂) и тромбоксаны (ТхА₂ и ТхВ₂). PgG₂ и PgЕ₂ и, особенно, ТхА₂ являются мощными индукторами агрегации. Под влиянием ТхА₂ ингибируется аденилатциклаза тромбоцитов, уменьшается образование цАМФ, увеличивается внутриклеточная концентрация ионов Са²⁺, активируется фосфотидилинозитидный путь гидролиза фосфолипидов мембран и происходит агрегация тромбоцитов.

В нормальных условиях образование тромбоцитарных циклических эндоперекисей и тромбоксанов незначительно. В механизме ограничения биосинтеза этих тромбогенных веществ ведущая роль принадлежит цАМФ, которая через систему протеинкиназ регулирует концентрацию внутриклеточного Са²⁺ и ингибирует фосфолипазу А₂. При увеличении содержания цАМФ в тромбоцитах агрегация их угнетается, а при снижении - усиливается. Активное влияние на ПОЛ и обмен тромбоцитарного цАМФ является одним из путей фармакологической коррекции агрегации тромбоцитов.

В условиях агрегации определяющая роль принадлежит тромбину, который секретируется из тромбоцитов и образуется в процессе коагуляционного гемостаза. Тромбин быстро активирует необратимую агрегацию тромбоцитов, которая заканчивается вязким метаморфозом - комплексом морфологических и биохимических изменений тромбоцитов, включающих образование между ними прочных "мостиков", увеличение проницаемости мембран, дегрануляцию и разрушение клеток.

Уплотнение тромбоцитарного тромба. Во время агрегации активируется сократительный белок тромбоцитов - тромбостенин. С его участием происходит изменение формы тромбоцитов и их максимальное приближение друг к другу в агрегатах, которые становятся плотными и малопроницаемыми для крови.

Уплотнению (формированию стабильного) тромбоцитарного тромба способствуют также нити нерастворимого фибрина, образующиеся в зоне повреждения сосудистой стенки.

Таким образом, ведущую роль в механизмах гемостаза играют тромбоциты. Выделение ими тромбопластина способствует активации внешнего пути свертывания крови.