Расстройство механизмов регуляции работы сердца

Изменение функций сердца в целом, а также характер и степень повреждения его клеток при КН является результатом не только прямой альтерации их патогенными факторами ишемии. В значительной мере это обусловлено и расстройством механизмов регуляции сердечной деятельности. Оно развивается преимущественно на одном (реже) или нескольких (чаще) уровнях, в частности:

1) на уровне взаимодействия ФАВ (гормонов, нейромедиаторов и др.) с рецепторами (причем изменение чувствительности числа и/или конформации молекул рецепторов, их липидного окружения в биомембранах может существенно модифицировать характер клеточного ответа на регулирующий стимул);

2. На уровне клеточных «посредников» (мессенджеров) регуляторных влияний, в частности – циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ), образующихся в ответ на действие «первых посредников» – нейромедиаторов и гормонов;

3. На уровне метаболических клеточных реакций, регулируемых циклическими нуклеотидами и другими внутриклеточными «медиаторами».

Динамика изменений активности механизмов регуляции сердца

На начальном этапе ишемии миокарда,как правило, наблюдается значительная активация симпато-адреналовой системы. Это сопровождается увеличением содержания в миокарде норадреналина и, особенно, адреналина. Вследствие этого развивается тахикардия, увеличивается величина сердечного выброса, как правило, снижающегося сразу после начала эпизода КН. Параллельно с этим могут усиливаться и парасимпатические влияния (о чем свидетельствует увеличение в миокарде содержания ацетилхолина), но степень их усиления меньшая, чем симпатических. Все это приводит к тому, что эффекты симпатических и симпато-адреналовых воздействий на сердце преобладают.

На более поздних сроках КН(через несколько десятков минут, иногдачасов) обычно регистрируется уменьшение содержания в миокарде норадреналина и сохранение повышенного уровня ацетилхолина (что приводит к доминированию парасимпатических регуляторных влияний на сердце). Одновременно отмечается развитие брадикардии, снижение величины сердечного выброса, скорости сокращения и расслабления миокарда.

При КН (особенно при длительной ишемии и на начальном этапереперфузии миокарда)развивается патологический феномен гормоно-нейромедиаторной диссоциации катехоламинов. Последний характеризуется: 1) значительным увеличением в ишемизированном миокарде концентрации адреналина и реализацией кардиотоксического действия его избытка (механизмы см. выше); 2) уменьшением в миокарде содержания нейромедиатора норадреналина.

Данный феномен сопровождается потенцированием ишемического и реперфузионного повреждения миокарда. Причинами этого являются:

• активация генерации активных форм кислорода;

• усиление свободнорадикального перекисного окисления липидов;

• активация гидролаз (особенно, фосфолипаз);

• увеличение транспорта Са²⁺ из интерстициальной жидкости в кардиомиоциты. Избыток ионов Са²+, в свою очередь, активирует Са²⁺зависимые ферменты (фосфолипазы, АТФазы, протеинкиназы, разрушающие структуры клеток миокарда) и взаимодействие актина и миозина, что приводит к контрактуре миофибрил кардиомиоцитов;

• снижение эффективности клеточного метаболизма, например, ресинтеза АТФ. Последнее объясняется смещением лимитирующего звена гликолиза с фосфофруктокиназной реакции на альдолазную и глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназную. Это приводит к подавлению сократительной функции миокарда и развитию аритмий.

КН сопровождается и другими изменениями нейрогуморальной регуляции функции сердца, но они весьма «индивидуализированы» (в зависимости от длительности эпизода КН, числа их в анамнезе, возраста пациента, выраженности миокардиальной недостаточности и т.д.) и подробно рассматриваются в клинических руководствах.