- •Часть II. Частная патология
- •Раздел 3. Патология исполнительных систем и органов
- •Глава 22. Общие сведения о патологии
- •22.1. Введение
- •22.2. Классификация нарушений системы крови
- •22.3. Основные типовые формы патологии системы крови
- •Белой крови; 4) системы тромбоцитов, 5) системы гемостаза (свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови). Эти расстройства могут быть как изолированными, так и сочетанными.
- •22.4. Особенности патологии системы крови
- •22.5. Нарушения объема крови и соотношения форменных элементов и плазмы крови
- •Глава 23. Патология системы красной крови
- •23.1. Качественные изменения эритроцитов крови
- •23.2. Количественные нарушения эритроцитов в крови
- •23.2.1. Эритроцитозы. Их виды и характеристика
- •Относительные эритроцитозы бывают гемоконцентрационными и перераспределительными.
- •23.2.2. Анемии. Классификация. Виды. Характеристика
- •Классификация анемий
- •Постгеморрагические анемии
- •Гемолитические анемии
- •Приобретенные га (экзоэритроцитарные)
- •Наследственные га (эндоэритроцитарные)
- •Анемии вследствие нарушения кровообразования ( дизэритропоэтические анемии)
- •Железодефицитные анемии
- •В12- и фолиеводефицитная анемия
- •Гипо - и апластические анемии
- •23.3. Основные принципы терапии анемий
- •Глава 24. Патология системы белой крови Введение
- •Классификация патологии системы белой крови
- •Этиология нарушений системы белой крови
- •24.1. Качественные нарушения лейкоцитов крови
- •24.2. Количественные нарушения лейкоцитов в крови
- •24.2.1. Лейкоцитозы и их характеристика
- •Классификация лейкоцитозов
- •24.3. Характеристика основных клинических форм патологии системы белой крови
- •Агранулоцитоз
- •Лейкемоидные реакции
- •24.4. Принципы терапии заболеваний и синдромов системы белой крови
- •Глава 25. Гемобластозы
- •Общие нарушения при гемобластозах
- •25.1. Гематосаркомы и их характеристика
- •Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкена)
- •Миеломная болезнь
- •25.2. Лейкозы и их характеристика
- •Патогенез лейкозов
- •25.2.1. Классификация лейкозов
- •Лейкемоидные реакции
- •25.2.2. Острые лейкозы. Характеристика. Принципы лечения
- •Отличие лейкемоидных реакций от лейкозов
- •Общая характеристика некоторых видов острых лейкозов
- •Клиническая картина разных видов острых лейкозов
- •Стадии развития острых лейкозов
- •Морфологическая анаплазия клеток крови при острых лейкозах
- •Принципы лечения острых лейкозов
- •25.2.3. Хронические лейкозы. Характеристика. Принципы лечения
- •Хронический миелолейкоз
- •Лечение хронического миелолейкоза
- •Хронический лимфолейкоз
- •Лечение хронического лимфолейкоза
- •Глава 26. Типовые формы и механизмы нарушений гемостаза
- •26.1. Гемостаза и основные его механизмы
- •26.1.1. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз
- •26.1.2. Коагуляционный гемостаз
- •Повреждение сосудистойстенки
- •26.1.3. Антикоагулянтная система крови
- •26.1.4. Фибринолитическая система крови
- •26.2. Тромбофилия и ее механизмы
- •26.2.1. Изменения тромбогенной и тромборезистентной активности сосудистой стенки
- •26.2.2. Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы
- •26.2.3. Гиперкоагуляция и ее механизмы
- •26.2.3.1. Увеличение содержания прокоагулянтов в крови
- •26.2.3.2. Снижение антикоагулянтной активности крови
- •26.2.3.3. Угнетение фибринолиза
- •26.2.4. Гипокоагуляция и ее механизмы
- •26.2.4.1. Тромбоцитопении
- •26.2.4.2. Тромбоцитопатии
- •26.2.4.3. Дефицит плазменных прокоагулянтов
- •26.2.4.4. Повышение антикоагулянтной активности крови
- •26.2.4.5. Гиперфибринолиз
- •26.2.4.6. Основные типы кровоточивости
- •26.3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
- •26.3.1. Механизмы развития двс-синдрома
- •26.3.2. Хронический двс-синдром
- •26.4. Обследование больных с изменениями в системе гемостаза
- •26.5. Основные принципы терапии нарушений гемостаза
- •Лечение различных форм геморрагических синдромов
- •Глава 27. Патология сердечно-сосудистой системы. Недостаточность кровообращения. КОронарная недостаточность
- •27.2.Недостаточность кровообращения
- •3. По выраженности признаков недостаточности кровообращения:
- •27.3. Коронарная недостаточность
- •27.3.1. Виды КороНарной недостаточности
- •27.3.2. Причины Коронарной Недостаточности
- •27.3.3. Механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности
- •Расстройство процессов энергообеспечения кардиомиоцитов
- •Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов
- •Дисбаланс ионов и жидкости в кардиомиоцитах
- •Расстройство механизмов регуляции работы сердца
- •Динамика изменений активности механизмов регуляции сердца
- •Эффекты постокклюзионной реперфузии миокарда
- •27.3.4.ИзменениЯ основных показателей функции сердца
- •27.3.5.Принципы терапии коронарной недостаточности
- •Глава 28. Сердечная недостаточность
- •28.1. Этиология Сердечной недостаточности
- •Факторы, непосредственно повреждающие сердце бывают:
- •Факторы, обусловливающие функциональную перегрузку сердца
- •28.2. Виды сердечной недостаточности
- •28.3. Общий патогенез развития
- •Механизмы компенсации сниженной сократительной функции сердца
- •Механизмы декомпенсации гипертрофированного сердца
- •Повреждение мембранного аппарата ферментных систем кардиомиоцитов
- •Нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами внутри и вне клеток миокарда
- •Нарушения в генетической программе и/или механизмах её реализации
- •Расстройства нейрогуморальной регуляции сердца
- •28.4. Нарушения функций сердца и центральной гемодинамики при сердечной недостаточности
- •28.5. Принципы нормализации функциЙ сердца
- •Принципы, цели и группы фармакологических препаратов, применяемых для нормализации функции сердца при его недостаточности
- •Глава 29. Нарушения ритма сердца (аритмии) Введение
- •29.1. Виды аритмий. Их этиология и патогенез
- •29.1.1. Аритмии, возникающие в результате нарушений автоматизма
- •Виды аритмий, развивающихся в результате нарушений автоматизма
- •Изменения показателей гемодинамики при синусовых аритмиях
- •Изменения коронарного кровотока при синусовых аритмиях
- •Гетеротопные аритмии. Их характеристика
- •Нарушения системной гемодинамики при гетеротопных аритмиях
- •Нарушения коронарного кровотока при гетеротопных аритмиях
- •29.1.2. Аритмии, возникающие в результате нарушений проводимости
- •Характеристика основных расстройств проводимости
- •Расстройства гемодинамики при аритмиях в результате нарушения проведения электрического импульса
- •Расстройства коронарного кровотока при аритмиях в результате нарушения проведения возбуждения
- •29.1.3. Аритмии, возникающие в результате сочетанных нарушений возбудимости и проводимости
- •Повторная циркуляция возбуждения по замкнутому контуру
- •29.2. Принципы терапии нарушений ритма сердца
- •Глава 30. Нарушения системного уровня Артериального давления
- •Виды артериальных гипертензий (аг)
- •1) Нейрогенные:
- •5) Смешанные.
- •31.1.1. Характеристика основных видов артериальных гипертензий
- •Центрогенные аг
- •Причины центрогенных аг
- •Патогенез центрогенных аг
- •1) Аг, обусловленные нарушением высшей нервной деятельности (неврозом).
- •2) Аг, обусловленные органическими повреждениями структур мозга, участвующих в регуляции уровня ад.
- •Цереброишемическая гипертензия
- •Рефлекторные аг
- •«Условнорефлекторные» нейрогенные аг
- •Безусловнорефлекторные аг
- •1) Развивающиеся в результате хронического раздражения экстеро- и интерорецепторов, нервных стволов или центров.
- •2) Формирующиеся вследствие прекращения афферентной импульсации, оказывающей тормозящее («сдерживающее», «депрессорное») влияние на тоническую прессорную активность кардиовазомоторного центра.
- •Эндокринные аг
- •Аг при патологии надпочечников
- •Кортикостериоидные надпочечникоовые аг
- •Минералокортикоидные аг
- •Глюкокортикоидные аг
- •«Катехоламиновые» надпочечниковые аг
- •Аг при гипертиреоидных состояниях
- •Аг при расстройствах эндокринных функций гипоталамо-гипофизарной системы
- •Аг при гиперпродукция кортиколиберина (кл) и актг
- •Аг при других эндокринопатиях
- •Метаболические аг
- •Почечные аг
- •Вазоренальная аг
- •Ренопривная аг
- •Гипоксические аг
- •Гемические аг
- •Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
- •Общая этиология гб
- •Основные звенья патогенеза гб
- •Смешанные аг
- •Характеристика Местных аг
- •30.1.2. Принципы лечения артериальных гипертензий
- •2) При эндокринных аг необходимо:
- •3) При гипоксических (метаболических) аг целесообразно:
- •4) При гемических аг необходимо:
- •5) При местных аг целесообразно:
- •30.2. Артериальные гипотензии
- •30.2.1. Характеристика основных видов хронических артериальных гипотензий
- •Нейрогенные центрогенные артериальные гипотензии
- •Артериальные гипотензии, обусловленные нарушением высшей нервной деятельности
- •Артериальные гипотензии, обусловленные органическими изменениями в центральных (диэнцефально-гипоталамических) и периферических структурах, участвующих в регуляции ад
- •Рефлекторные артериальные гипотензии
- •Эндокринные артериальные гипотензии
- •Артериальные гипотензии надпочечникового происхождения
- •Артериальные гипотензии при поражении гипофиза
- •Артериальная гипотензия при гипотиреоидных состояниях
- •Артериальные гипотензии, вызванные нарушением метаболизма веществ с гипо- и гипертензивным действием
- •30.2.2. Принципы лечения артериальных гипотензий
- •Глава 31. Патология лимфатической системы
- •31.1. Введение
- •31.2. Транспорт гуморов в организме
- •31.3. Образование тканевой жидкости
- •31.4. Внесосудистое звено гуморального транспота
- •31.5. Таможенная функция интерстиция
- •31.6. Лимфообразование. Механизмы нарушений
- •31.7. Недостаточность транспорта лимфы
- •31.8. Нарушения свертывемости лимфы
- •31.9. Лимфатический отек
- •31.10. Нарушения функций лимфатических узлов
- •31.11. Лимфатическая система при различных видах патологии
- •31.11.1. Влияние перегревания организма
- •31.11.2. Влияние переохлаждения организма
- •31.11.3. Роль лимфатической системы в патогенезе воспаления
- •31.11.4. Роль лимфатической системы в патогенезе атеросклероза
- •31.11.5. Роль лимфатической системы в патогенезе опухолевого процесса
- •31.12. Возможности управления функциями лимфатической системы
- •31.12.1. Эндолимфатическая терапия
- •31.12.2. Лечебные воздействия на интерстициальный гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей
- •31.12.3. Воздействия на транспорт лимфы
- •31.12.9. Воздействия на функции лимфатических узлов
- •31.12.13. Экстракорпоральная обработка лимфы
- •31.12.14. Эксклюзивные методы лечения конкретных заболеваний
- •31.12.15. Эндоэкологическая реабилитация на клеточно-организменном уровне
- •31.13. Заключение
Наследственные га (эндоэритроцитарные)
Обусловлены генетическими нарушениями морфологии эритроцитов (мембранопатии), метаболизма этих клеток (энзимопатии) и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии).
Наследственные мембранопатии. Основным патогенетическим звеном ГА в результате мембранопатий являются наследственные изменения в первичной последовательности аминокислот одного из структурных мембранных белков эритроцитов (в частности, отсутствия белка спектрина) и дефекты липидных компонентов мембран этих клеток. Среди них наиболее часто встречается наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), который наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание чаще развивается в юношеском, молодом и зрелом возрасте, хотя может возникать и у детей. Патогенез данного вида анемии представлен на схеме 23-1.
Схема 23-1. Патогенез наследственной микросфероцитарной анемии
(Окороков А.Н., 2001)
Эритроциты обычно становятся гиперхромными. Генетический дефект мембраны эритроцита (потеря мембранных липидов и др.) приводит к повышению ее проницаемости для ионов натрия и избыточному поступлению в клетку воды. Эритроциты набухают, изменяют свою форму, становятся сфероцитами с диаметром около 6 мкм и теряют эластичность. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в мелких кровеносных сосудах (то есть, уменьшается пластичность эритроцитов). При этом отмечается отрыв частей оболочек микросфероцитов с развитием клеточной фрагментации и последующей их деструкцией, особенно, при прохождении их через эти микрососуды. Резко выраженное укорочение продолжительности жизни микросфероцитов (до 12-14 дней) связано также со снижением энергозапасов в них, так как значительная часть энергии расходуется для удаления избытка воды и натрия из этих клеток. В развитии сфероцитоза важное значение придают селезенке, так как спленэктомия резко уменьшает сфероцитоз.
Наследственные мембранопатии могут также проявляться развитием овалоцитоза, стоматоцитоза, акантоцитоза и т.д.
Наследственные энзимопатии. Обусловлены наследственным дефицитом, главным образом, ферментов пентозофосфатного цикла, аэробного гликолиза и системы глутатиона.
Чаще выявляется энзимопатия, связанная с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), которая, как известно, катализирует начальный этап пентозофосфатного шунта. Заболевание развивается по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой, у каждого 10 мужчины, особенно в субтропиках и тропиках. При дефиците Г-6-ФДГ отмечается блокада окисления глюкозо-6-фосфата, главным образом, в пентозофосфатном цикле. Страдает также аэробный гликолиз. Это приводит к нарушению процессов восстановления НАДФ в НАДФН2 и снижению образования восстановленного глутатиона в эритроцитах. Последний защищает SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от оксидантного повреждения, в частности, от окислительного действия перекисей и свободных радикалов, образующихся при различной инфекционно-токсической патологии, в том числе при приеме лекарств-окислителей (противомалярийных средств: хинина, делагила; сульфаниламидов, нитрофуранов; производных салициловой кислоты: аспирина; анальгетиков: анальгина, амидопирина; противотуберкулезных средств: ПАСК, фтивазида; и др.). При употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений, а также при гриппе и вирусном гепатите может развиваться гемолитический криз. Активизация процессов перекисного окисления гемоглобина и липидов мембран эритроцитов повышает проницаемость последних. Это сопровождается нарушением содержания ионов в эритроцитах, снижением их осмотической резистентности, развитием разрушения гемоглобина и в конечном итоге - острого внутрисосудистого гемолиза. Характерным признаком данного вида анемии является образование в эритроцитах телец Гейнца (денатурированных фрагментов осевшего гемоглобина), которые закрепляясь на внутренней поверхности оболочки в еще большей степени снижают ее эластические свойства. Образование телец Гейнца сопровождается повышением концентрации метгемоглобина в неполноценных эритроцитах.
Выявляют также энзимопатии, связанные с наследственным дефицитом ферментов гликолиза (пируваткиназы, гексокиназы, фосфофруктокиназы и др.) и негликолитических энзимов (глутатион пероксидазы, глутатион синтетазы, глутатион редуктазы).Недостаток данных ферментов нарушает мобилизацию глюкозы и выработку энергии в эритроцитах, что приводит к нарушению ионного состава в этих клетках и снижению их осмотической резистентности и продолжительности жизни.
Наследственные гемоглобинопатии (гемоглобинозы). Это заболевания, в основе которых лежит нарушение синтеза гемоглобина, возникающее в результате наследственно обусловленной аномалии образования глобина, особенно в странах с жарким климатом.
Как известно, у здорового человека HbA1 (около 97 %) содержит две - и две -цепи, HbA2 (около 2 %) - две - и две - цепи, HbF (около 1 %) - две - и две -цепи.
Выделяют качественные и количественные Hb-патии.
Качественные гемоглобинопатии. К ним относят заболевания, связанные с генетическим дефектом структуры (например, аминокислотной последовательности) той или иной цепи глобина (, , , ). Среди них наибольшее клиническое значение представляет гемоглобиноз S или серповидно-клеточная анемия. Данная анемия наследуется с неполным доминированием вследствие мутации структурного гена и синтеза в результате этого не HbA, а HbS, в -цепи которого у места связывания гена и глобина, гидрофильная глутаминовая кислота заменена гидрофобным валином. В процессе перехода от окисленной к восстановленной форме изменяется заряд патологического HbS, уменьшается его растворимость, происходит образование кристаллических агрегатов, что и лежит в основе серповидности эритроцитов. Серповидные эритроциты (или дрепаноциты) повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз, что в еще большей степени углубляет гипоксию. Эти клетки имеют короткий период жизни и быстро разрушаются. Изменение формы эритроцитов и снижение эластичности их мембран определяет повышенное разрушение этих клеток в организме (приемущественно в селезенке, печени)
У гетерозигот по HbS (встречается у 8-13% негров) развивается средней или легкой степени тяжести анемия. Это обусловлено тем, что у них эритроциты содержат 20-45% HbS и 55-80% HbА1. У гетерозигот серповидные эритроциты подвергаются гемолизу, как правило, в ответ на развитие различных видов гипоксии и действие на них различных повреждающих факторов. При гетерозиготной по HbS анемии больные живут относительно долго. В отличие от этого, у гомозигот по HbS (встречается у 0,3% людей) эритроциты имеют только HbS. У таких пациентов серповидные эритроциты в крови разрушаются даже при нормальном рО2 . У них развивается тяжелая гемолитическая анемия, вплоть до развития гемолитических кризов. Такие больные погибают быстрее, они редко доживают до 40 лет.
Количественные гемоглобинопатии. К ним относят наследственные заболевания, в основе которых лежит частичное или полное блокирование, или увеличение синтеза одной из полипептидных (чаще - или -) цепей глобина.
При блокадах этих цепей наиболее часто развивается талассемия (средиземноморская анемия).
Блокада синтеза -цепей глобина проявляется в виде развития -талассемии. При данной анемии снижается синтез в костном мозге и содержание в крови основного физиологического HbA1, в то время как уровень HbF и HbA2 напротив возрастает. Отмечается уменьшение срока жизни эритроцитов, развиваются хроническая гипохромная анемия и спленомегалия, появляются мишеневидные эритроциты, количество железа в организме обычно в норме или больше нормы. Данная анемия воникает в результате одинаковой или разной степени выраженности мутации одного или двух генов, находящихся в соотвествующих локусах β-глобина на хромосоме 11. В зависимости от степени дефицита β-цепей глобина клинически различают большую β-талассемию (болезнь Кули), промежуточную и малую. Развернутая картина -талассемии (большая талассемия) возникает при гомозиготной мутации двух генов, что приводит к наибольшему дефициту синтеза β-цепей. При промежуточной β-талассемии выявляется одна слабая, а другая – тяжелая мутация двух генов в соответствующих локусах на 11 хромосоме. При слабой β-талассемии отмечается мутация только одного гена в этой же хромосоме.
Снижение синтезa -цепей глобина в эритроцитах, возникающее при наследственной патологии соответствующих регуляторных генов обуславливает развитие -талассемии. Последняя чаще (в 80-85% случаев) возникает в результате мутации одного или нескольких из четырех генов, находящихся в соотвествующих локусах α-глобина на хромосоме 16. клинические проявления коррелируют со степенью нарушения синтеза α-глобиновых цепей. При наибольшей тяжести заболевании угнетается синтез всех нормальных видов гемоглобина, имеющих -цепь (то есть и HbA1, и HbA2, и HbF).
Избыточное образование -цепей глобина вызывает у людей образование патологического HbH, который обладает высокой неустойчивостью, легко оседает в клетках, образуя “тельца включения”, и почти полностью не выполняет кислородтранспортной функции. При этом развивается активный гемолиз эритроцитов в макрофагах печени и селезенки. Наследуется данный вид гемоглобинопатии по аутосомно-доминантному типу.
Избыточное образование -цепей глобина способствует появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в центре эритроцита в виде “телец включения”, придавая им форму мишеней. Кроме того, образующиеся в избытке -цепи глобина вступают в соединение с SH-груп- пами мембраны эритроцитов и повышают их проницаемость. В результате усиливается гемолиз и развивается неэффективный эритропоэз (значительная часть образовавшихся эритроцитов разрушается уже в костном мозге, в результате чего уменьшается их выход из него.