Метаболические аг

К метаболическим АГ (син.: «органно-ишемические», «гипоксические») относят те, в основе патогенеза которых лежат нарушения метаболизма, возникающие в результате расстройств кровообращения и гипоксии различных внутренних органов. Гипоксия органов обусловливает:

- гиперпродукцию и/или активацию метаболитов с гипертензивным (прессорным) действием. К числу наиболее действенных среди них относят: 1) ангиотензины (в наибольшей мере – ангиотензин II); 2) биогенные амины (серотонин, тирамин); 3) простагландины группы F_2; 4) тромбоксан А₂; 5) эндотелин; 6) циклические нуклеотиды (в основном цАМФ);

- торможение процессов образования и/или инактивацию метаболитов с гипотензивным (депрессорным) эффектом. К последним относят: 1) кинины (особенно, брадикинин и каллидин); 2) простагландины групп Е, I; 3) аденозин ; 4) ацетилхолин; 5) натрийуретические факторы (особенно предсердный); 6) гамма-аминомасляная кислота; 7) оксид азота (NО);

- повышение чувствительности рецепторов стенок сосудов и миокарда к прессорным агентам и снижение чуствительности к депрессорным факторам.

Наиболее частыми клиническими разновидностями АГ данной группы являются: почечные гипертензии и цереброишемическая гипертензия.

Почечные аг

Почкам принадлежит существенная роль в регуляции системного уровня АД. Они принимают участие в работе прессорно-гипертензивной и депрессорно-гипотензивной систем организма. Именно поэтому многие хронические почечные заболевания часто сопровождаются развитием АГ. Они составляют 3-5 % от всех разновидностей АГ. При почечной недостаточности АГ выявляется примерно у 85-90 % пациентов. Кроме того, при большинстве АГ другого происхождения (включая гипертоническую болезнь) почечные системы регуляции АД участвуют в качестве потенцирующих формирование гипертензии механизмов. Выделяют две разновидности почечных АГ: вазоренальную и ренопривную.

Вазоренальная аг

Вазоренальная (реноваскуарная, почечно-ишемическая) АГ диагностируется примерно у 1 % больных с АГ.

Причиной вазоренальной АГ являются: 1) сдавление магистральных почечных артерий извне (опухолью, рубцом); 2) сужение или полное закрытие их изнутри атеросклеротической бляшкой, тромбом, эмболом, опухолью (в 2/3 случаев вазоренальная гипертензия является результатом атеросклероза почечных артерий); 3) гиповолемия (постгеморрагическая, при ожоговой болезни); 4) компрессия ветвей почечной артерии в самой почке при воспалительных процессах в её паренхиме (например, при гломерулонефрите).

Механизм развития вазоренальной АГ представлен на схеме 2

Снижение давления и объёма притекающей крови воспринимается специализированными рецепторами – волюморецепторами (англ. volum – объём, величина) клеток юкстагломерулярного аппарата (ЮГА). Это стимулирует биосинтез ренина. В наибольшей мере наблюдается при сни- жении давления в приносящих артериолах клубочков почек менее 100 мм рт.ст. Этот же эффект обеспечивается и другими воздействиями: 1) уменьшением содержания ионов Na⁺ в крови; 2) увеличением уровня К⁺ в ней; 3) повышением концентрации вазопрессина; 4) гиперкатехоламинемией; 5) снижением уровней ангиотензина II и/или альдостерона. Ренин взаимодействует с ₂-глобулином плазмы крови – ангиотензиногеном (он синтезируется в печени). Протеолизис ангиотензиногена при участии ренина приводит к образованию декапептида ангиотензина-I (АТ-I), который не влияет на тонус сосудов. Однако, ангиотензин-I трансформируется под действием связанного с плазмолеммой клеток эндотелия кининазы II – ангиотензин – превращающего (син.: ангиотензин – конвертирующего) фактора в октапептид с гипертензивным действием - ангиотензин-II (АТ-II). Этот процесс осуществляется в основном в легких (примерно 50 % образующегося АТ- II), в плазме крови и интерстициальной ткани почек (около 10-20 % АГ II). АТ-II инактивируется под влиянием комплекса ферментов окислительного и протеолитического характера (ангиотензиназ). Ангиотензин-II реализует свой гипер- тензивный эффект. К числу наиболее значимых путей его гипертензивного действия относятся: а) прямое вазоконстрикторное действие (сокращение гладких мышц артериол); б) повышение сократительной функции сердца и, как следствие, – сердечного выброса (обусловлено повышением уровня Са²⁺ в кардиомиоцитах); в) активация высвобождения катехоламинов из везикул постганглионарных симпатических волокон и вазоконстрикторных пептидов – эндотелинов из клеток эндотелия; г) увеличение чувствительности стенок артериол к вазоконстрикторным агентам (катехоламинам, серотонину, тромбоксану А₂, простагландинам F_2 и др.); д) стимуляция выработки и выхода в кровь из клеток гломерулярной зоны коры надпочечников альдостерона.

Альдостерон реализует свои эффекты по двум путям: «почечному» и «внепочечному».

Почечный (ренальный) путь заключается в стимуляции реабсорбции в кровь из первичной мочи ионов натрия в дистальных отделах канальцев почек и экскреции в мочу ионов калия (этот процесс осуществляется благодаря активации фермента сукцинатдегидрогеназы). В результате существенно возрастает осмоляльность плазмы крови, что активирует осморецепторы сосудистого русла. Это потенцирует синтез и нейросекрецию АДГ. Под влиянием АДГ стимулируется транспорт жидкости в почках из первичной мочи в кровь. Считают, что этот эффект достигается за счет активации гиалуронидазы, которая участвует в гидролизе основного вещества базальной мембраны канальцев. АДГ активирует движение воды при его взаимодействии с аквопоринами – интегральными мембранными белками. Они образуют так называемые водные каналы в плазмолемме эпителия канальцев и собирательных трубочках нефрона. Кроме того, АДГ взаимодействует с V1 а - рецепторами гладких мышц артериол. Это вызывает сокращение их стенок и, в результате – повышение АД. Развивающаяся гиперволемия обусловливает увеличение диастолического АД и возрастание притока венозной крови к сердцу. В результате повышается минутный выброс крови и систолическое давление. Формируется стойкая АГ.

Внепочечный (экстраренальный) путь проявляется стимуляцией транспорта избытка ионов натрия в клетки тканей, в том числе – сосудов. Последнее обусловливает ряд эффектов: а) набухание стенок артериол; б) повышение тонуса их мышечного слоя; в) увеличение чувствительности стенок сосудов к вазоконстрикторным агентам (катехоламинам, АТ- II, вазопрессину, простагландину F и др.). Описанные выше эффекты обеспечивают: 1) сужение просвета сосудов, повышение общего периферического сосудистого сопротивления и, следовательно – диастолического АД; 2) повышение ОЦК; 3) увеличение ударного и сердечного выброса крови. Все это способствует нарастанию АД и развитию АГ.