26.2. Тромбофилия и ее механизмы
Тромбофилия - состояние, характеризующееся предрасположенностью к развитию тромбообразования (тромбозу). Для развития тромбофилии имеют значение повреждения сосудистых стенок, особенно их интимы (повышение тромбогенной активности и снижение тромборезистентности сосудов), тромбоцитарные (повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы) и плазменные механизмы (увеличение содержания активных коагулянтов в крови (приводящее к гиперкоагуляции); уменьшение антикоагулянтной активности крови и угнетение фибринолиза.
26.2.1. Изменения тромбогенной и тромборезистентной активности сосудистой стенки
В клеточных элементах сосудистой стенки образуются такие вещества, как тканевой тромбопластин (ф. III), фибронектин, фактор Виллебранда, тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и другие, которые формируют тромбогенный потенциал. Одни из них инициируют адгезию и агрегацию тромбоцитов, другие - тромбиногенез и образование фибрина. В физиологических условиях образование и выделение тромбогенных факторов в сосудистой стенке ограничено, а при ее повреждении или активации эндотелия биологически активными веществами (адреналин, гистамин, серотонин, брадикинин, ИЛ-1, тромбин и др.) значительно увеличивается.
В механизме повышения тромбогенности сосудов большое значение имеет интрамуральный тромбоз, развивающийся при микроповреждениях интимы. При этом из тромбоцитов высвобождаются различные факторы, в том числе и фактор роста (ф.4), который вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов, миграцию их в интиму, усиление секреции коллагена и других компонентов соединительной ткани, обладающих тромбогенными свойствами.
Этот механизм повреждения сосудистой стенки наиболее выражен при сахарном диабете и при атеросклерозе. Эндотелиальные клетки являются одновременно продуцентами и эффекторами ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα, рост их продукции отмечается при сепсиcе, опухолях, воспалении и служат неспецифическим ответом на повреждение эндотелия. Это приводит к росту адгезивных свойств эндотелиальных клеток, угнетению активности тромбомодулина на эндотелии, а также к повышению продукции ф. III, что приводит к формированию тромбозов.
В последние годы достаточно широко обсуждается значение синдрома антифосфолипидных антител в патогенезе тромбозов и гиперкоагуляции. Впервые они были обнаружены у больных системной красной волчанкой, у которых отмечались тромбозы не только вен, но и артерий. В настоящее время определенное значение имеют антифосфолипидные АТ в патогенезе ИБС.
Определенную роль в повреждении эндотелия может сыграть и табакокурение.
В сложном механизме повреждения эндотелия сосудов важное значение придают уменьшению продукции моноокиси азота, росту чувствительности и росту выделения эндотелиоцитами вазоконстрикторов, а также снижению ангиопротективной роли ЛПВП из-за уменьшения их синтеза в печени.
В последнее время в повреждении сосудистой стенки большое значение также уделяют нарушению обмена аминокислоты гомоцистеина (гипергомоцистеинемии), которое часто (в 10-15% случаев) наблюдается в европейской популяции. При этом инициируется оксидативный стресс и связанное с ним повреждение эндотелия, а также стимулируются процессы пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, что способствует развитию атеросклероза. Риск повреждения сосудистой стенки при гипергомоцистеинемии сопоставим с действием таких факторов как гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и табакокурение .
Наряду с тромбогенными свойствами сосуды обладают и антитромбогенными свойствами или тромборезистентностью (рис. 26-6).
Рис. 26-6. Эндотелиальные клетки и их атромбогенные и тромбогенные продукты.
В эндотелии и в меньшей степени в других клетках сосудистой стенки образуется ряд факторов, которые ингибируют свертывание крови, активируют фибринолиз, тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов. К факторам, обладающим антикоагулянтной активностью и образующимся в основном в эндотелии, относятся протеины С и S, тромбомодулин, гепаринсульфаты и другие. Именно гликозаминогликаны и составляют выраженный отрицательный заряд эндотелия сосудистой стенки, препятствующий адгезии форменных элементов крови на последней. Активация фибринолиза происходит при участии сосудистого активатора плазминогена и протеина С. Торможение адгезии и агрегации тромбоцитов происходит под влиянием простациклина, протеогликанов, фактора релаксации эндотелия, NО. Повышение тромбогенной активности сосудистой стенки и снижение тромборезистентности создают условия для тромбоза даже при незначительном повреждении сосуда.