28.4. Нарушения функций сердца и центральной гемодинамики при сердечной недостаточности

Депрессия силы и скорости сокращения, а также расслабления миокарда при СН проявляется изменением следующих показателей функций сердца и центральной гемодинамики.

Уменьшение ударного и минутного выброса сердца. Развивается в результате депрессии сократительной функции миокарда.В подавляющем большинстве случаев сердечный выброс ниже средне-нормального (как правило, менее 3 л/мин). При некоторых состояниях сердечный выброс, предшествующий развитию СН, бывает выше нормального. Это наблюдается, например, у пациентов с тиреотоксикозом, хроническими анемиями, артерио-венозными шунтами, при вливании избытка жидкости в сосудистое русло. При развитии у этих пациентов СН величина сердечного выброса остаётся выше нормального диапазона (более 7-8 л/мин). Однако, и в этих условиях отмечается недостаточность кровоснабжения органов и тканей, поскольку сердечный выброс ниже потребной величины. Подобные состояния условно обозначают как «сердечная недостаточность с высоким выбросом крови».

Увеличение остаточного систолического объёма крови в полостях желудочков сердца. Является следствием так называемой неполной систолы, что может быть результатом: 1) избыточного притока крови к нему (например, при клапанной недостаточности), 2) чрезмерно повышенного сосудистого сопротивления (например, при артериальных гипертензиях, стенозе аорты), 3) прямого повреждения миокарда.

Повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца. Это обусловлено: - увеличением количества крови, скапливающейся в их полости, - нарушением расслабления миокарда, - дилатацией полости сердца (вследствие увеличения в них конечного диастолического объёма крови и растяжения миокарда).

Повышение давления крови в тех венозных сосудах и полостях сердца, откуда поступает кровь в преимущественно пораженные отделы сердца. Так, при «левожелудочковой» СН повышается давление в левом предсердии, малом круге кровообращения и правом желудочке. При “правожелудочковой” СН давление увеличивается в правом предсердии и в венах большого круга кровообращения.

Снижение скорости систолического сокращения и диастолического расслабления миокарда. Проявляется, главным образом, увеличением длительности периода изометрического напряжения и систолы сердца в целом.

28.5. Принципы нормализации функциЙ сердца

при его недостаточности

Лечебные мероприятия при СН проводятся комплексно. Они направлены на: а) прекращение (ослабление) патогенного действия причинного фактора (этиотропная терапия), б) разрыв основного, ведущих и второстепенных звеньев патогенезаее развития (патогенетическая терапия), в) потенцирование адаптивных процессов (саногенетическая терапия) При своевременном начале терапии и её рациональном проведении возможна

Таблица 28-1

Принципы, цели и группы фармакологических препаратов, применяемых для нормализации функции сердца при его недостаточности

Принципы	Цели	Примеры групп фармакологических препаратов
I. Снижение нагрузки на сердце	Уменьшить «постнагрузку» (снизить тонус резистивных сосудов). 2. Уменьшить «преднагрузку» (снизить возврат венозной крови к сердцу).	Вазодилататоры. Альфа – адреноблокаторы. Адренолитики. Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающий фактор). Венозные вазодилататоры. Диуретики.
II.Усиление сократительной функции миокарда	Повысить инотропизм сердца.	Адреномиметики. Сердечные гликозиды. Ингибиторы фосфодиэстеразы.
III. Блокада патогенетических звеньев СН	Уменьшить степень нарушений энергообеспечения кардиоцитов. Защитить мембраны и ферменты кардиомиоцитов от факторов повреждения. Уменьшить степень дисбаланса ионов и жидкости в миокарде. Скоректировать адрено- и холинергические влияния на сердце, его адрено- и холинореактивные свойства.	Антигипоксанты. Антиоксиданты. Коронародилататоры. Антиоксиданты. Препараты с мембранопротекторным эффектом См. III.1 и III.2 Регуляторы транспорта ионов через мембраны («калийсберегающие» вещества, блокаторы кальциевых каналов и др). Препараты магния Симпатолитики Препараты с положительным инотропным действием (при достаточном миокардиальным резерве) Холиномиметики.

нормализация сердечной деятельности и системной гемодинамики. В таблице 28-1 приведены основные принципы, цели и группы фармакологических препаратов, применяемых с целью патогенетической терапии СН.