5. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме с подъемом и без подъема сегмента st. Эталон ответов к билету № 40

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Алкогольный цирроз печени класса. В (или С – недостаточно данных) по Чайлд-Пью с минимальной степенью активности с явлениями печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

2. Портальная гипертензия, гипопротеинемия.

3. Синдромы: печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза (нерезко выраженный).

4. Пункция брюшной полости – только при отсутствии эффекта или плохой переносимости диуретиков. Заменители плазмы, нативная плазма – при рефрактерном асците (в течение 3-4 недель) и выраженной гипопротеинемии.

5. Диспансеризация. Запрет алкоголя. Диета. Резкое ограничение лекарственных препаратов, особенно гепатотоксичных. Постоянный прием калийсберегающих мочегонных препаратов: спиронолактон (верошпирон) 25 мг х 4 раза в сут.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Острый простатит.

2. Госпитализировать пациента в урологический или хирургический стационар.

3. Общий анализ крови, трехстаканная проба мочи, микроскопия и посев мочи, пальцевое исследование предстательной железы, УЗИ предстательной железы.

4. Антибиотикотерапия (пенициллины, аминогликозиды) в течение 7 дней, затем уроантисептики в течение 30 дней.

5. Соблюдать режим, тепло одеваться, не переохлаждаться и соблюдать гигиену половых отношений.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Второй период родов

2. Роды через естественные родовые пути невозможны по причине клинически узкого таза (III степень несоответствия размеров головки размерам таза).

3. Общеравномерносуженный таз II ст.

4. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение

5. Вторые роды велись неправильно. Не было учтено наличие сугубо отягощенного акушерского анамнеза у пациентки: гибель первого ребенка, на узком тазе при поперечном положении плода был произведен поворот плода на ножку и травматичная для плода операция – экстракция плода, что повлекло за собой гибель плода в родах. Необходимо было родоразрешить женщину путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

4. Эталон ответа по экг.

Желудочковавя тахикардия с ЧСЖ 150 в мин.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме с подъемом и без подъема сегмента ST.

Все больные подлежат госпитализации в специализированные кардиологические отделения, в палату или отделение интенсивной терапии и реанимации, где должен быть обеспечен строгий постельный режим.

На догоспитальном этапе:

1. Купировать боль:

• Быстродействующие нитраты – нитроминт-спрей, изокет – спрей 1-2 орошения полости рта или нитроглицерин 0,5 мг под язык 1-2 табл. При отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин. под контролем АД. При сохранении болей и отсутствии гипотонии (АД <100 ммHq) вводится изокет или нитроглицерин в/в капельно со скоростью 10 мкг/мин.

• Внутривенно вводятся наркотики: морфин 1% - 1 мл дробно. При угнетении дыхания вводится налоксан от 0,4 до 2 мг в/в, налорфин 0,5% - 2 мл или кордиамин 2-4 мл в/в, реже возникает необходимость в интубации и ИВЛ.

2. При отсутствии противопоказаний дается аспирин 0,5г (некишечнорастворимый), рекомендуется его разжевать, далее дается в дозе 75 – 100 мг ежедневно. Целесообразна комбинация его с клопидогрелем (плавиксом) – в первый день – 300 мг, далее – 75 мг в сутки.

3. При отсутствии противопоказаний вводятся бета-блокаторы: метопролол 5 мг за 1 мин. в/в, повторяя дозу через 5мин. до 15 мг, затем назначается peros от 25 до 200 мг/с с контролем АД и ЧСС. Вместо метопролола возможно в/в введение пропранолола (обзидана) 0,5-1,0 мг,

4. Внутривенно струйно вводится гепарин 5000 ЕД, далее в/в капельно 1000 ЕД в час) под контролем АЧТВ, увеличивая его в 1,5 - 2 раза выше контроля (50-70с). Возможно введение низкомолекулярнных форм гепарина (эноксапарин (клексан) и др. 1 мг/кг веса п/к живота 2 раза в день).

5. Проводится ингаляция кислорода.

В стационаре при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST давностью его менее 12 часов и отсутствии противопоказаний проводится также тромболитическая терапия – тканевой активатор плазминогена (актилизе) 100 мг в/в за 30-60 минут или стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в за 1,5 часа.

Альтернативой фибринолитикам или дополнением при их неэффективности может быть коронародилатация со стентированием или без него или АКШ.

В последующем назначаются ингибиторы АПФ для профилактики ремоделирования, лечения гипертонии и сердечной недостаточности.

Обязательным является назначение статинов (напр., симвастатин 20 мг/сут).